主动脉夹层症护理查房课件

主动脉夹层病情简介5床胡自然男64岁，于11月7日15:40分入院。约2小时前无明显诱因下出现胸痛、出汗、无恶心、呕吐，休息后可缓解。后来又出现剧烈胸痛，有左肩痛、大汗、全身湿冷，休息不能缓解，直接入ICU科，神清、精神萎、急性痛苦病容、自主体位，双瞳孔等大等圆直径约2mm大小，光反射迟钝，心率：98次/分，Bp：100/80mmHg，R：27次/分，T：36.7。心电图：窦性心律，部分导联ST-T改变。动脉结构大动脉又称弹性动脉，如主动脉等。由内膜、中膜、外膜组成。内膜由内皮、内皮下层、内弹性膜组成，内弹性膜与中膜的弹性膜相连续；中膜：最厚，主要由40～70层有孔的弹性膜构成，故又称弹性动脉。在弹性膜之间还有平滑肌及少量胶原纤维和弹性纤维；外膜较薄，由结缔组织构成，其中有营养血管、淋巴管、神经等。外弹性膜与中弹性膜相连，故分界不清。急性主动脉夹层为突发事件，血流通过内膜撕裂处进入主动脉壁，与中膜的夹层形成一个假性通道。概述：发病率：●约3/4以上的病人年龄大于40岁。

●50-70岁的夹层，男性发病率为同龄女性的2-3倍，有家族倾向者（马凡综合征、其他结缔组织病或先天性疾病如二叶主动脉瓣或主动脉缩窄）；

●40岁以下者，男女发病率相等；1/2女性的夹层发生在妊辰期。分型：最常用的分型为DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：

Ⅰ型：占70%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉；

Ⅱ型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉的近端；

Ⅲ型：占25%，累及胸部降主动脉（Ⅲa），通常延伸至腹主动脉（Ⅲb）。Stanford分型：

A型：所有累及升主动脉的夹层；

B型：所有其他夹层、不累及升主动脉的称为B型。病因：累及弹力纤维和胶原的疾病主要发生在40岁以下及马凡综合征、其他结缔组织病的患者；先天性疾病如二叶主动脉瓣、主动脉缩窄；妊辰及其他：创伤、心导管检查、主动脉内气囊反搏、体外循环的通道和其他升主动脉的外科手术。

80%以上的患者有高血压病史。病程：初期—内膜撕裂期第二期—夹层延伸期夹层最初含有薄的中膜的外层和外膜，

通常破入心包和左侧胸膜腔假腔

假腔扩大，达到动脉瘤标准，最终可破裂临床表现急性夹层：发生在2周以内；慢性夹层：超过2周以上为慢性夹层。

A型：较年轻，平均年龄49岁，很少有高血压病史（约30有），并发先天性心脏病较多；

B型：平均年龄60岁，约71%有高血压病史。大多数患者在夹层发作前没有特殊的运动；但举重运动员急性高血压时可伴急性夹层。急性主动脉夹层的临床特征男女比例为3：1突发的、剧烈的、游走性胸痛高血压：B型70%，A型30%11-35%的病人入院后因未做出诊断或误诊而死亡无脉、血管杂音，休克神经系统症状局限性功能障碍（20%）晕厥、截瘫、卒中声音嘶哑、Horner综合征心肌缺血或梗死（10%）主动脉关闭不全（总发生率25%，60%发生于A型）夹层时休克原因：

★一种为低血容量性休克，血液因进入假腔或者心包组织而使循环血容量减少；另一种为心源性休克，为急性主动脉瓣返流、心肌梗死或心包填塞所致。

★半数以上的患者到达医院前有出汗或四肢湿冷，表现为休克，当仍呈高血压状态。体征：

◆上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累；

◆一个以上的肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下肢；

◆主动脉瓣返流的舒张期杂音提示升主动脉受累；

◆动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音；

◆心包摩擦音表明血液进入心包腔；

◆脉搏重新出现和麻痹部位的改变提示假腔的折返或者血管间歇性地被粘膜撕裂片阻塞；

◆神经系统体征。诊断检查

1.心电图：当累及冠状动脉时可发生急性缺血改变，因为夹层通常累及右冠，下壁缺血更常见；

2.X片：如上纵隔增宽、主动脉壁双影、升主动脉和降主动脉宽度不一；心包积液或胸腔积液征象，特别是左胸；

3.螺旋CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉。

4.核磁共振：诊断夹层的敏感性和特异性接近100%，缺点是检查需要时间。诊断检查5.超声心动图：优点是床边可操作，无创。

a.经胸超声（TTE）：升主动脉夹层时敏感性最高；

b.经食道超声心动图（TEE）：敏感性和特异性优于TTE。鉴别诊断：

※急性主动脉夹层几乎可以误诊为所有的内外科疾病，包括心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞和急腹症。

※最重要的是，主动脉夹层应该和急性心肌梗死鉴别，因为对夹层的病人溶栓治疗可能导致严重后果。治疗：大多数A型夹层的病人需要急诊外科修补，而没有并发症的B型夹层单用内科治疗往往有效，对有并发症的B型夹层的最佳治疗尚有争议。1.急性处理：应该及时到ICU进行动静脉压、尿量、心电图监测；无论夹层部位，尽快开始药物治疗；降压使血压调整到能满足心、脑、肾功能的最低需要的水平，首选硝普钠，同时常规使用β阻滞剂以维持心率在65-70bpm。病情稳定后做好主动脉检查的准备，同时请心外科会诊。2.药物治疗病情稳定，3天后可转为口服降压药物。B型夹层经内科治疗无并发症，通常在7-10天出院。3.外科治疗外科治疗的目的是防止患者因主动脉破裂而死亡，重建因夹层而闭塞的动脉血流。在升主动脉夹层病例，第二个目标是纠正主动脉瓣返流。

适应症：⑴急性A型夹层：几乎所有的病人，急诊外科手术为首选的治疗。下列情况除外：年龄大于85岁以及患有其他严重的慢性的危及生命的疾病。⑵急性B型夹层：对有并发症如主动脉扩张或破裂、远端器官缺血、持续性的复发的顽固性疼痛、不能控制的高血压或在药物治疗时病情仍在进展的患者应考虑手术治疗。

4.介入治疗：目前，降主动脉夹层破口处的支架植入术已用于有外科适应症且解剖上适合放支架的患者，部分学者认为，对一些B型夹层的病人，血管内支架大多能成功；而对A型夹层病人的治疗作用十分有限。5.长期治疗许多术后病人和几乎所有内科治疗的患者假腔始终存在，通常导致并发症和死亡。所有急性夹层存活病人终身服药，控制血压，理想的药物应该有负性肌力作用及降压作用（β阻滞剂、可乐定、利血平、甲基多巴），纯粹血管扩张剂应和β阻滞剂合用。6.随访：

X片：第一年，每3个月1次，后6个月1次，1年后每年1次。主动脉影像亦如此。护理问题P1疼痛

与血液进入主动脉中层，形成主动脉夹层有关；P2便秘

与患者不习惯卧床排便及长期卧床休息影响肠蠕动，饮食中的纤维含量过少，饮食减少，喝水少等因素有关；P3恐惧、焦虑

与担心疾病是否能痊愈及愈后是否能从事病前的工作，住院费用高有关；P4有组织灌注不良的危险与夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支有关；护理措施P1疼痛

与血液进入主动脉中层，形成主动脉夹层有关；I：1）嘱患者绝对卧床休息，所有的生活护理均由护理人员承担；

2）饮食宜清淡、易消化的食物，少食多餐，避免暴饮暴食；

3）予以硝普钠静脉点滴，将血压精确控制在130/80mmHg以下，在输注硝普钠途中使用输液泵严格控制滴速，而且一定避光；

4）必要时使用吗啡、杜冷丁等止痛；护理目标：3天后疼痛完全缓解，夹层未扩大。

评价P2便秘

与患者不习惯卧床排便及长期卧床休息影响肠蠕动，饮食中的纤维含量过少，饮食减少，喝水少等因素有关；I：1）向患者解释说明床上解便的重要性，并解除患者弄脏床单的顾虑；

2）屏风遮挡，提供良好的排便环境；

3）嘱患者每日吃根香蕉，多吃一些麻油，必要时开塞露1支纳肛，向患者说明解大便时不可用力；

4）培养患者每日解大便的良好习惯；评价P3恐惧、焦虑

与担心疾病是否能痊愈及愈后是否能从事病前的工作，住院费用高有关；I：1）给患者讲解疾病的有关知识；

2）待病情平稳以后，可以进行一些活动但避免重体力劳动；

3）同时耐心倾听患者的倾诉，表示理解和同情；

4）与医生共同探讨尽量减少患者的住院费用；

5）每日多给患者一些信息刺激，减少患者的焦虑，与家属联系，叫家属多陪伴患者，与之交谈；

6）护士在进行每项操作时均为患者说明其目的及注意事项，以免引起患者的恐惧心理；评价P4有组织灌注不良的危险与夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支有关；I：1）每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良；2）怀疑有组织灌注不良时应做MRI检查或主动脉造影；3）通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤；4）肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每1～2d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。5）迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率（dp/dt），以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施；出院指导

（1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；（2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；（3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；（4）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；（5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；（6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；（7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。

谢谢！欢迎指导！

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。42HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡43如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通47做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、