妊娠滋养细胞肿瘤课件

妊娠滋养细胞肿瘤聪明出于勤奋，天才在于积累妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤聪明出于勤奋，天才在于积累妊娠滋养细胞肿瘤2013年4月18日2妊娠滋养细胞疾病定义和分类Definitionandclassification诊断diagnosisEnter….3说题教学是指让学生在课堂上说出自己对题目的认识，教师根据学生交流情况进行点拨引导，一般说题目的条件、结论，说题目涉及的知识点（包括概念、公式、定理、原理等），说对条件的转化，说可能用到哪些数学思想和方法，等等.说题教学使学生在相互交流中，各抒己见，在磨难中探索、尝试、验证，进行思想方法沟通乃至碰撞，以达到集思广益和突破创新的目的，培养学生思维的深刻性、广阔性、创造性和批判性，挖掘学生的潜力，提高学生的思维能力，同时充分体现了“教为主导，学为主体”的教学精神，使学生在良好的环境中，提高学习数学的积极性和兴趣.一、说题教学对数学学习的意义和价值纽约圣约翰大学的肯•邓恩和丽塔•邓恩教授曾做过调查：仅有30％的学生记得其在课堂时间所听到的东西的75％；有40％的学生记得75％他们所读到或看到的东西；还有30％的学生通过写、画、做等触觉方式学习得最好.但是，在一节课堂中很难全面地照顾不同学习类型的学生，如果每一节课都是教师满堂讲，学生被动地听，将会有更多的学生被忽视.反之，如果在课堂教学中，学生能有听、说、读、写、做的机会，尽可能开动更多的感官来投入学习，将会更有效地收集到信息，从而更有效地学习.1．说题教学有助于摆脱“题海战术”，提高课堂教学的有效性在几何教学中，教师与学生往往都存在疑惑，教师疑惑的是：在课堂上讲习题时，有时同一道题讲了多次，为什么到学生自己做习题时却不会做了.学生疑惑的是：上课时已听得明白，但是到自己独立做题时，往往只会套公式计算，遇到较复杂的题目，思维就陷入了困境.为解决这个问题，长期以来，教师给学生布置大量的题目，加强训练，以达到熟能生巧的目的，而这与素质教育所提倡的减负提质是相违背的.通过说题教学的训练，对问题条件的分析思考，能更好地抓住问题的本质，触类旁通，从而减少大量的机械训练，提高课堂教学的有效性.2．说题教学有助于学生思维能力的发展，提高几何学习的有效性思维能力的欠缺是学生学习初中几何的困难根源，尤其是几何识图和几何的推理论证让许多初中学生感到非常头痛，大部分学生对基本图形的位置特征，性质特征和关系特征不能识辨，当图形经过翻折、旋转、平移后更感到无从下手.说题教学能充分体现出变式教学的优点，通过说图形的变化及涉及的知识点能很好地锻炼学生的思维能力.很多学生对推理论证感到无从下手，不知先写什么，后写什么，说题教学能使学生在这种思维操作训练中，组建推理论证的逻辑思维框架，长期坚持这种训练，能促使基础知识排列成便于检索的系统，而已知条件对选择方向的制约和思维的简约化，也在这种思维程序训练中得到了实现.二、初中几何说题教学的实施1．说题教学过程中教师作用的定位在说题教学过程中，教师是说题教学之魂，学生是说题教学之体；魂附其体，体载其能，是学生在说题教学中的发展之路，是教师在教学关系中的定位之道.第一，创设态度民主型、思维开放型、讨论自由型的心理平台.在说题教学的过程中，教师需要尊重学生的思维方式和想法，善于倾听学生对某个知识点的不同意见，发现闪光点，鼓励学生对新知识的探索.课堂上允许学生七嘴八舌，甚至争论不休，充分调动学生的非智力因素.第二，提供适合说题教学的内容平台.教师需要激起学生的说题欲望，尽最大努力解决好学生你问我答的被迫和学生怕说的尴尬和畏惧，教师要在选题方面给学生创造一个有利的学习环境.第三，改变传统讲课师的形象而进入到说题灵魂师的境界.说题教学要求把课堂还给学生，在教学过程中，教师应该做的只是启发、指点、诱导.在学生困惑时，指点迷津；在学生意欲放弃时给予启迪；在学生“山重水复疑无路”时，凝聚学生的想法，“铺路搭桥”，激发学生“柳暗花明”的灵感.2．初中几何说题教学的思考程序根据解题的一般思维过程，经反复模拟并在教学积累的基础上先提出一个解题的一般思考程序，结合说题特点和学生能力发展要求对其延拓、加工.以下六点内容作为说题教学的思考程序：一是解决问题的突破口是什么？首选切入点是什么？三是解决问题还缺什么？如何利用条件构建？四是解题过程中运用的总体思路和方法有哪些？五是本题所需主要知识点有哪些？六是本题难点和易错点如何分析？这六点思考程序把一般解题思维作了较为系统的解析，突出了解决问题的要素，使学生在思考中便于把握，易于上手，利于反省，通过坚持练习改善薄弱环节，从而在整体上提高解决问题的能力.3．初中几何说题教学的操作程序第一，动员和示范.首先设计一些说题的样卷，把被说的题分成A、B、C三级，A级题是便于初说者上手的类型，它们主要是一些新授课中的例题，一般难度不大；B级题是一般程度学生能够较快适应的一类题，它们主要是一些章节的综合题；C级题是一般程度经过系统训练后能够完成的题类，它们的定位是一般条件下的系统综合题.然后示范，集中在B、C两级样题，经过精心“示说”，树立学生说题的信心，使学生产生一种角色责任感.第二，试说.先以表格形式在试说卷中选取一些A、B级的“说题”，将六个思考程序依次列入表格内，让学生按学习后自我体会进行“笔说”.批改后给出对照样说进行评点与解说，学生订正互查，再让同桌“对说”，后上讲台“演说”.这个过程是为了让学生进一步掌握说题的基本形式，建立说题的正确概念并随着试说的深入逐步建立起一种正确的评判标准.第三，自练与合练.自练与合练是一种互动互进的关系.课后自练――每次作业选择一题要求学生准备“精说”，其他题则在遇到困难时按六点思考程序步步为营，探求破题方法.对精说题，课上要求演说，当说不完整时，有人补说，当说不下去时，有人接说，在特别困难时，则有教师引说.在个人自练的基础上穿插课内的两人或四人合练，合练中有个说、领说、接龙说、代表说等“说法”，在众“说”纷纭中交流、辩证、共识；在自“说”自话中体验、反省、顿悟.同时，小组合练又与班级合练组合进行，鼓励百花齐放，宽待“异端邪说”.第四，选题.说题忌一刀切，对条件隐蔽复杂，思辨要求较高、一时无法下手的问题是值得一说的.对偏怪题，有特殊方法要求的题则不要选入.教师备课要选题，要备“说”，剔掉不利题，避免误导.说题要不过量，重在体会.对思考程序及操作程序有感受和理解就好.第五，反馈与调整.平时反馈与阶段检验、调整结合.当学生“说题”不够好时，调低难度，反之可提升要求.要设计专用检测卷，即六点思考程序的表格卷，对于连A级表述也有困难的学生要采取个别辅导，使其尽快适应新教学.随着说题的逐步熟练，选题中再逐步渗入C级题并扩大其比重.三、关于说题教学的一些思考一是教师要会“说题”，并且是在教高层次上的“说题”，要能组织起学生说题，在备课中备好说题.二是要通过说题引发争论，激发学生的积极性.由于学生思维、知识水平的差异，在说题的过程中会出现不同的情况，表现出不同的思维方式，尤其在“验证修改，补充完善”这一环节上，学生会各抒己见，一种或多种解题方法可能得到认可.在这点上一题多解更甚.三是要训练学生思维的多样性，提高学生的表述能力.说题教学重视以学生为主体，教学内容的完成主要是靠学生去思考，去解答，要求学生用正确、精炼、逻辑性比较强的语言来分析、表述.因此学生数学阅读能力的培养不容忽视.说题教学是一种新型双边教学模式，它是学生摆脱题海战术、减负提质的有效手段，对学生综合素质培养、思维品质锻炼也不无益处.对于学生兴趣的激发、学习能力的发展，以及创新精神的培养都是大有裨益的.1可持续发展教育的理论目前针对可持续发展教育，各个专家和学者都提出了自己的意见和看法，有的学者从教育作用，教育目的或教育功能上定义，但尚未达成共识；正如田道勇和赵承福教授所述：提到可持续发展教育概念时，认为有必要区分“为了可持续发展的教育”“关于可持续发展的教育”和“可持续发展教育”三者之间的区别。“为了可持续发展的教育”是指为实现可持续发展目标而进行的教育；“关于可持续发展的教育”是指针对可持续发展相关理论的教育；“可持续发展教育”涵盖意义更广，可包括前两者以及宏观教育发展模式。鉴于以上两位教授的解析，笔者确实认同他们的看法。可持续发展教育具有复杂性，多变性和多层次性的特点。2农村义务教育可持续发展的内涵探析正如前面开篇所述，可持续发展概念的复杂性和多层次性，笔者认为由于农村义务教育所特有的个性和特点，其可持续发展也具有复杂性和多层次性，具有其独特的内涵。农村义务教育可持续发展的复杂性在于：从教育目的上看，基础教育就是为了实现学生的终身发展打下基础的，所以基础教育对人的发展的重要性决定了基础教育应该是适应每一个适龄儿童，青少年的发展需求的高质量教育；而农村就是基础教育的重点和关键，其成效如何关系到高等教育或其他形式的教育，目前农村的义务教育即所谓的基础教育，正如前面所述，处于最薄弱的环节。农村的义务教育确实承担着重大的责任。从教育的功能上看，农村的义务教育不仅要教学生一些基础的文化知识还要对学生进行一些必要的基础德育教育。从教育性质上看，它不仅要适应当地特点，比如当地的语言思维形式，当地的风俗习惯，当地的经济社会发展等进行教育教学；它还有适应当地学生的原有的知识和文化水平。从教育对象上来看，呈现多样话和多元话的现象，这不仅需要老师具有很好的课堂驾御能力和协调沟通能力它还需要老师具有较高的灵活性和适应性。农村义务教育可持续发展的内涵应包括以下几点：一，关注农村义务教育与城市义务教育间的均衡发展问题。我国是一个农业大国，农村人口占全国人口的绝大多数，如果没有农村义务教育的良性发展，我国的教育事业想取得巨大成就是很难想象的，同时，如果没有农村义务教育的良性发展，中等职业技术教育和高等教育也将受到极大的影响，因为义务教育是基础教育，为中等职业技术教育和高等教育输送人才，所以基础教育是关键，而农村落后地区的基础教育是关键中的关键一环。农村义务教育可持续发展就要国家政府在体制机制和政策上给予更多的支持和帮助，包括在教育的设施设备，教育经费，学校的师资队伍建设，教育的各种资源，教育条件，教育起点，教育过程，教育结果等方面，为城乡教育一体化即城乡教育双向沟通，资源共享，优势互补，互帮互助，实现教育的均等和公平。二，农村义务教育的发展离不开教师队伍的可持续发展。农村中小学教师是我国教师队伍的重要力量，在农村普及九年义务教育，扫除青壮年文盲，提高全民科学文化素质的工作中，发挥着基础性与关键性的作用。加强和改进农村教师队伍建设对于事项农村教育的可持续发展，加快农村全面建设小康社会的步伐具有深远的意义。农村义务教育的发展水平很大程度上取决于农村教师的专业化水平。教师在整个农村教育的发展中起着重要的作用，特别是农村义务教育的教师，起着一个启蒙者和开拓者的关键作用。三，在农村教育自身发展上，可持续发展意味着农村教育的各种办学条件和设施设备，各种资金要充裕，规模要合理，教学质量，社会声誉良好，与其他单位和上级领导单位之间关系的融洽，取得满意的社会效应和积极影响，能应对未来发展变化并使自身进入一种良性发展的循环状态。学校自身要摆脱“等，靠，要”的思想观念，多方位，多角度为学校的发展和建设出谋策划，办特色学校，办品牌学校，办优势学校，办学生满意的学校，多方面筹集资金，多方位取得社会和各种团体的支持。总而言之，农村义务教育可持续发展的内涵应是整个义务教育系统中多层面的有效性，协调性与可持续性的实现。其特点决定了必须要有社会国家各方面共同参与，促进其的良性和可持续发展。3实现农村义务教育可持续发展的途径一.是打破城乡教育二元结构的制度制约。目前我国教育的最大特点是教育不公平，这个在城乡之间表现得更为突出。城市人口占全国总人口的少数，但却占有了全国教育优势资源的大多数。所以教育一体化势在必性，所谓一体化就是城乡教育双向沟通，资源共享，优势互补，互动互助，实现教育公平。而要实现教育的一体化，实现教育的公平就要有以下四个公平：一，教育条件的公平，这要促进城乡教育投入实现公平，甚至还要必须对农村落后地区的义务教育进行补偿性投入；办学物质条件的公平。二，教育起点的公平，城乡之间要实现受教育者的机会公平，农村落后地区要实现决不能让一个适龄前儿童失学或有学生因贫困而辍学的现象。三，教育过程的公平，城乡学校在教学过程中课程的设置，先进教学方法使用等要公平。四，教育结果的公平，注重对教育质量的评估，教育质量是学校教育的生命线，关注质量就是关注学校的生存和发展。二是促进义务教育内涵性均衡发展，特别是农村义务教育内部及城乡间的均衡发展。我国是个农业大国，农村人口众多，农村人口的科学文化水平较低，这是基本的状态。目前我国义务教育的薄弱环节在农村，农村是重中之中，农村义务教育的发展，关系到我国的人口大国能否转化为人力资源优势强国之所在，农村义务教育的发展，关系到我国农村富余劳动力能否顺利转型的问题，关系到我国的安定大局。为此，针对农村义务教育的特点和作用，我们有必要创建研发区域，首先要形成一种机制或体制，即一所学校带动多所学校（城市有能力的学校牵头带动农村的多所学校，在资源或设施设备上给予必要的帮助），这种形式可以拿几所学校来作为试点，然后多个学校跟进，最后实现完全覆盖。其次是在此基础上，实施师资队伍建设的战略。提高师资水平是促进义务教育内涵性均衡发展的关键。三是建立农村义务教育可持续发展指标体系。这个可以参照经济和环境领域的做法，研究并确定影响我国农村义务教育可持续发展的具体方面和因素，建立统一的农村义务教育可持续发展的指标体系。笔者认为，当前，我国农村义务教育阶段的参照指标，基本上可以根据，城市义务教育的标准来衡量，这些包括在资金渠道，教学场所，管理人才，师资力量，教学质量，教学特色，图书资源，教学和科研，实验室，学校的升学率以及学校的社会声誉等十一个核心因素。这些因素是相互影响和制约的，任何一个方面的缺失都将影响农村义务教育的良性发展。四是依据所建立起来的可持续发展指标体系，进行农村义务教育可持续发展的具体行为调节。首先是资金渠道指标，这个城乡差距是巨大的，这就需要不仅城市学校的对口支援，还要有政府的政策倾斜，毕竟义务教育是政府部门的责任。其次，依据教学场所，管理人才，师资力量，教学质量，教学特色，图书资源，教学和科研，实验室等，义务教育阶段的学校应该在上级领导部门的帮助下，努力作好改善工作，同时要发挥本校的各种优势发展各项外联工作，争取得到社会各界的拥护和支持。

葡萄胎

hydatidiformmole：（一）.定义：由于胎盘绒毛水肿，形成大小不等的水泡，相互间有细蒂相连成串，如葡萄状故称为葡萄胎或水泡状胎块。是良性疾病，有恶性倾向，是滋养细胞肿瘤的前驱。Continue…6分为：完全性葡萄胎——葡萄状组织充满子宫腔，胎儿死亡自溶。

部分性葡萄胎——仅部分胎盘绒毛水肿变性，胎儿死亡或存活。以完全性葡萄胎多见，部分性者少见。为早期妊娠出血的疾病之一。7

（二）.发病率incidence

欧美国家：1500-2000次妊娠中有一次葡萄胎。我国：1238:1（87年26个省统计）发病率为0.8‰。在我国为常见病，发病都在生育年龄，故多为中青年妇女。（三）.病理pathology：

正常绒毛结构。8

1.滋养细胞增生

nestsof

proliferatingsyncytiotrophoblasticorcytotrophoblasticelementssurroundingvilli2.绒毛间质水肿

edemaofthevillousstroma3.绒毛内血管消失

avascularvilli

见图9

（四）ClinicalFindingsUterinebleedinginfirsttrimesterAbsenceoffetalhearttonesandfetalstructureRapidenlargementoftheuterus;uterinesizegreaterthananticipatedbydates

β-HCGtitersgreaterthanexpectedforgestationalageExpulsionofvesiclesHyperemesis

ThecaluteincystsOnsetofpreeclampsiainthefirsttrimester

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（五）诊断Diagnosis：1.history2.symptomsandsigns3.辅助检查：（1）.HCG的测定：正常妊娠6天开始形成滋养细胞产生HCG，60-70天达高峰，12周后达最低水平至产后12天恢复正常水平。经连续测定才有助于诊断。β-HCG有更高的特异性。方法：放射免疫法：HCG<5-25mIU/mlβ-HCG<5-25mIU/ml11

（2）.超声检查：

B超：正常孕4-5周可显示孕囊，孕6-7周可见心管搏动，葡萄胎时则见宫腔内为落雪样图象，无上述正常图象。

(六)鉴别诊断

1.流产：有停经，阴道流血相似。

2.双胎妊娠：子宫>妊月。

3.羊水过多：子宫>妊月。

B超检查均可以鉴别。12（七）治疗Treatment1.清宫术：清除宫腔内容物，注意防止穿孔大出血。

2.子宫切除：无生育要求，年龄>40岁。因恶变率较年轻妇女高4-6倍。

3.黄素囊肿的处理：一般不须处理，囊肿可自行消退。并发扭转时才须急诊处理。

4.预防性化疗：葡萄胎恶变率为10-25%，持续性葡萄胎（persistentmole)3月后HCG

持续阳性有选择的对高危患者进行预防性化疗。13

（1）年龄>40岁（2）HCG在葡萄胎排出前异常高（3）葡萄胎清除术后HCG下降不明显（八）随访follow-up：定期随访极重要。

1.HCG定量测定：每周一次至3月以后每半月一次，以后每月一次持续半年，第二年每半年一次，共随访2年，坚持避孕。

2.自觉症状：有无阴道流血，咳痰血。

3.pelvicexaminationB-ultrasonic。14

4.chestX-rayexamination。二.滋养细胞肿瘤---侵蚀葡萄胎invasivemole绒毛膜癌choriocarcinoma（一）葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌三者之间的关系：良性葡萄胎有10-25%可恶变为侵蚀性葡萄胎或绒癌，但亦有葡萄胎尚未排出就已恶变。

侵蚀性葡萄胎

50%葡萄胎

<半年

25%足月产或早产

葡萄胎

绒癌

>1年

25%流产宫外孕15

（二）侵蚀性葡萄胎与绒癌的异同点：

相同点：1.同来源于滋养细胞的增生恶变。

2.临床表现相同。

3.原发病灶在子宫，转移病灶依次为肺阴道和脑，也可无原发病灶只表现为转移病灶。

4.转移途径都是通过子宫旁静脉血窦，随血行转移至全身。

鉴别点：invasivemolechoriocarcinoma

pathologyavascularvillinovilli

（＋）（－）

timeofonset

<sixmonths>oneyears

16鉴别点

invasivemolechoriocarcinoma

originsecondaryhyda-50%followinghmtidiformmole50%otherpregnancy

degreeofhighveryhigh

malignant

prognosisgoodpoor

17(

(三）临床表现ClinicalManifestation1.Vaginalbleeding：流产，早产，足月产，特别是葡萄胎后阴道有持续性或间断性出血，量可多可少。如病灶侵入子宫肌层而子宫内膜无破坏者，可无阴道流血。

2.Pelvicmass：因子宫肌壁内或阔韧带内病灶或卵巢黄素囊肿，可诉下腹部肿块，妇查可触及肿块。有时原发灶消失。18

3.腹痛及内出血：癌组织侵及子宫壁，也可因病灶穿破子宫浆膜层或脏器转移破裂而致腹痛内出血急腹症。

4.转移灶症状：

肺转移：咳嗽，痰中带血，X光胸片可见结节状阴影，病灶累及胸膜可出现胸痛，破裂时可出现急性胸痛，呼吸困难，血气胸。

阴道转移：发生率仅次于肺。呈紫兰色结节，易破裂致大出血休克。处理---纱布压迫填塞止血，加止血药及化疗。

脑转移：继发于肺转移，成为死亡的主要原因。分为瘤栓期，脑瘤期及脑疝期，预后极差。19

（四）诊断diagnosis1.病史：流产，早产，足月产特别是葡萄胎后不规则阴道流血或出现转移病灶的症状。

2.体查及妇查：可发现子宫增大或转移部位或盆腔肿块。

3.HCG测定：诊断最灵敏最可靠的诊断手段。葡萄胎清除后80-100天HCG降至正常；流产后2-4周；足月产后12天降至正常。如超过上述时间HCG值仍持续在高值，可以确定。20

4.X光胸片或肺部CT：可助排除肺转移。

5.盆腔彩超：可助诊断子宫及宫旁转移。

6.CT或MIR：可疑脑转移时做此检查。可发现脑内0.5cm直径以上的病灶。并可作为疗效观察的手段。（五）临床分期clinicalstageI期病灶局限于子宫

II期有阴道及宫旁转移

III期肺转移

IV期