2022中国脑卒中康复治疗指南

2022中国脑卒中康复治疗指南（试行草案）一、中国脑卒中康复现状与未来概述脑卒中的特点是率，高致残率。中国每年新发卒中病人百五十万，其中70～80%的卒中病人因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学对降低致残率最有效的方法脑卒中组织理中不可或缺的关。现代康复理论和实践证明中后进行有康复能够加速康复，减轻功能上的残疾。患者的改善又可患者的满意度，降的长期护理所需的高额费用约社会资源国脑卒中康复的现状中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，我国经济和社会等原因，跟国家相比，较大差距，集中体复治疗体系不健全和康复治法的不规范及程度差等方面，响脑卒中病人的康复效果。研究证明，规范的康复治疗指南进，能明显提高脑卒中的康复水平和康复。近十年来，国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、于脑卒中康复的研究课题的，为脑卒中的普及和推广奠定，大大推进了我国脑卒中康学的发展。中康复的特殊性脑卒中的康复涉科、多部门的合作，是一个集体协同的模式，既包括康教育、脑卒中的三级预防包括急慢性康复治疗。脑卒中的根本目的是预防并发症，限度的减轻和改善功能。脑卒与其他临床医学相比有其特，表现在脑康复发展历史较短复理论、康复学说众多，各说都有其理础，既相互包容，特点，另外脑卒中康复评价疗方法多样总体来说，脑卒中具有很大的经验性和直觉性疗效果很大上依赖于医师和治经验和治疗技术的熟练程度与循证医学学思想有些相矛盾。循强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据病的诊断和治疗过程中，临床医生要根人的具体情况己的临床治疗经验、专业知当前最佳的证据结合起来，将安全和经济的治疗措施用于的病人。制卒中的康复指南，复治疗，是提高脑卒中康复的重要手段是对传统康复医学挑战。国际脑卒中康复指南订情况和局限性近二十年来，随科学技术和神经科学的发展，脑卒中康得到了快速发际脑卒中康复领域专家对脑的康复机制学管理和康复理念、康复治疗等方面进行了深入研得了不少新的成果。同时，卒中的康复，国内外学者愈多地从循证度来选择评价方法手段。苏格兰、美国、英国本、澳大利国家相继出版了脑卒中康复治疗指南，用于指导本地区的脑卒中康复治疗。但是，由于脑卒中特殊性，有关脑卒中康复有的研究证据太多，这些指南多面窄，原则性的指导意见较对脑卒中康具体方面指导意义较少,可执行性较差，相应地临床指导意义就存在一定局限性。另外由于研质性导致康复干预的强度同预后之间存量反应关系的证据不足都是目前脑卒中康复指南所面临的问题进一步康复实践修订和完善，同时也为将来卒中康复研供有价值的线索和目标。制订中国脑卒中康复治疗指南义我国近些年经济续增长，人民生活水平大幅度增高，卒人对卒中后生和康复需求也相应提高。但卒中康复不意的，只有通过规脑卒中康复方案才可使患者中后最佳恢间内得到充分的持，将患者的功能障碍降至最平，最大限获得生活自理能力符合我国自己的脑卒中康复指南，才能目前我国脑卒中康复的无序状态，规疗方案，真正提高我国的脑卒康复治疗水平。制订康复指南最目的是为康复治疗的实施和评价提供一学的证据基础规范脑卒中的康复治疗，更的发挥康复，可以使更多患者作岗位，为社会继续做贡献家庭承担应义务；可以帮助医按照循证的设计好的治疗方行操作，以患者得到最大限度改善，最大限度的提高自理，并且改善患者/家庭的生活质量；它还为缺乏康复病2房的医疗机构提中治疗的建设性方法，并保证卒中患者得到类似的治疗，便于临床医生用来为他们的病人确定最好的治疗时机，更好的划分卒的层次，减少再入院，优化资源的利用来新的技术和更多将会改善患者的治疗，临床指南能够协定研究效果和资源。作为循证实践的结果，随据的收集和，新的实践基础上的证据将会出现。我国的脑卒中康复治疗指南草案已由中国康复研究中心牵头制订完成，正进行临床试用阶段,这将对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高治疗水平提供科学依据，对发展我国脑卒复事业，尽国际接轨，起到重要的促进作用。（张通）二、脑卒中康复治疗的循证医学无论在我国还是西方发达国家，脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率，类健康的三大杀手之一。由口老龄化以血压、糖尿病、高心血管疾病患病人数的增加血管病发病趋于上升的趋势。行更有效的一级、二级预防卒中治疗，使卫生资源得到更合理的分配，这就涉及到“循证在脑卒中的临床研究与实践循证医学的思想。近十年来卒中研究方值得关注的领域就是对大脑的可塑性platicityofbrain）的深入了解和康复治疗对神经功的重要作用。大量基础研究近年兴起的技术如数字减管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET）、经颅磁刺激等临床应用，证实了许多急性脑卒中发生后的神经功能恢复的理论和假说Meta—分析目前所有急性缺血性脑血管病治疗方法中，最为有效的疗法是卒中单元（StrokUnit,OR值达到0.71，其它依次为溶栓治疗、抗血聚集治疗和抗凝治，OR值依次为0.830.95、0.99。国际上也成立了卒中单元试验协作组，专门从事卒中单元的循证医学研究。由于康复治疗的特殊性，一般医生认为难以贯彻治疗实验的设计原则，难以进行盲法对照研究康复治疗效果评价在长时间多停留在经验总结、积报导上。但是近十几年来内外对于康科研越来越重视，美国康复医学会（AmericanCongreofRehabilitationMedicine，ACRM）提出学会的宗3旨首先就是加强究，而且在美国有专业的康复科研机构国国立康复研究院（NCMRR）、国立残疾与康复研究所（NIDRR）TeaellR等统计了从1997至2000年仅有近100个特别涉及脑卒中康复治疗的RCT研究，但是仅2001年就有270个RCT研究报导。我国的“九五”、“十五”计划都中康复的课题。由此可见，卒中康复学在蓬勃发展。截止2007年底，涉及卒中康复治疗的系统分析有：a)全部的服务措施院病人的护理（卒中单元）助急性卒中患者避免住院的措施；减少急性卒中住院患者的住院时间；在家患者的康复治疗。b)服务措施的组成内容：卒护理方法；卒中患者陪护者的信息提供。c)语言治疗中后的失语非进性脑损害所致音障碍；卒中后的失语症患者的药物治疗。d)运动疗法：姿势和下肢功能恢复的运动疗法质训练；活动平板上减重步行训练。e)作业疗法：日常活动能力有问题患者的作业；认知康复；卒中后注意障碍；卒中后记忆障碍f)卒中郁的干预措。尽管如此，仍有许多重要的问题需要有大规模的RCT研究来进一步解决，对众多结论不一的小规模RCT研究也需要进行Meta—分析。另外研究的方法学质量上也有待提高，EtherMJ等统计了1966－2002年共18个关于作业疗法的RCT研究，仅约三分之一有较高的方法学质量。目前国内康复医多数存在未作随机取样、未设立对照组有使用盲法、统计方法不恰当等等问题，急需上得到改进；同时应加强科室、医院、地区之间的合作研究，使研究规模上也有大的提高。本指南旨脑卒中康复评定与治疗的最新循证医展,推荐临床诊断、监测以及治疗的共识见,以利低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法(见表1)表1推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A至少有2项Ⅰ级研究结果支持4B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究、结论确,假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定,假阳性()假阴性错误的风险较低Ⅲ非随机,同期对照研究Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见脑卒中康复的网上资源：康复医学及相关治疗协作组：（张小年）三、脑卒中康复治疗规范指南1.脑卒中康复体系1.1医院和康复中心康复1.1.1元元(trokeunit)是加强住院脑卒中病人医理的模式、是提高疗效的系卒中病人提供药物治疗、肢能训练、语练、生活活动训练训练、心理康复和健康教育献中所描述中康复模式包括：5图1脑卒中一级康复流程图患者需要康复介入吗脑卒中急性期患者经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时初期康复评定启动脑卒中2级预防，并预防并发症根据卒中的严重程度、功能状态和社会支持度决定康复的性质和程度是否患者ADL、IADL能自理吗是严重卒中/或全部依赖和功能恢复预后差的患者对患者/家属进行关于将来治疗计划的教育患者出院回到以前的家中/社区（N）患者出院回归家庭/疗养院在基层医疗机构安排医疗随诊11转至专门康复机构图2脑卒中二级康复流程图住院康复的卒中病人康复医师对患者进行一般情况、运动、感觉、交流、认知和ADL的筛查根据患者的障碍决定康复小组组成康复评定、制定康复计划和开始治疗重新评价进步情况，未来的需求和危险因素参考/咨询康复小组患者是向康复目患者准备好社标进步吗？区生活了吗坚持治疗和阻碍改善的原因：-如果病情不稳定，建议急性期治疗-如果有精神卫生方面的原因，建12是否否是是否2.1.3卒中患者的社区康复患者可以进行社后，康复医生可以准备一份患者病情的经过，进行社需要做的康复治疗，以及在观察时应特意的事项。社区康在患者二级康复的基础上，康复计划并。如果患者功能达功能或者达到了平台期，可患者及其家照顾者进行教育，使患者可以在家13中进行常规的锻持功能。如果患者功能仍有持续的改善议重新评价患能，根据患者的功能情况制的康复计划续康复治疗。（见图3）图3脑卒中三级康复流程卒中病人进行社区生活是否患者出院回到以前中/社区环境安排基本护理随访患者是否功能或者到达了平台期教育患者/家人对康复治疗计划达到共识继续二级患者是否需区康复服务继续康复治评价，继续康复治疗患者出院回到以前中/社区环境安排随访是否2.2评定和检查卒中患者的综合于适当的临床治疗和对治疗和研究质量果的评14建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应(NIHSS)评价卒中的恢复情况。（Ⅰ级证据，A级推荐）ii.建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛（C级推荐，III级证据）iii.建议如果发现患抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞缺陷，应当由调康复小组的适当临床人员正式的评价。（C推，III级证据）i.建议临床人员应有效的量表来评价患者卒中相关的障碍能情况，并鼓励患者参加社区和。（C级推荐，II级证据）v.建议用标准评价来评价可能的疗效，决定适宜的护理水并制订治疗方案。（C级推荐，III级）vi.建议评价结果和果都与患者及其家庭成员/照顾者分享。（C级推荐，III级）NIHSS分NIHSS评分明显预示着卒中后恢复的性。16分以上的评分，预后极是死亡或严重功全，而6分以下则预示恢复良好。卒中过NIHSS评分，伴有严重神经系统缺陷的患者预后不佳。在缺血性卒中发作内，可以区分出那些极可能后果严重的。2.3治疗方法神经易化技术与康复方法（以肌力增强、关节活动度训动作训练为主）用ADL及步行能力作为比较的基准，验证它们之间差别的随机对照文献有3。Bobath和PNF法与传统的康复方法之间比较没有差别（ⅠB）。神经易化技术（Bobat、Rood）训练组和传统康复训练组之间比较没有差别（ⅠB）。在传统的康复方法中再增加PNF和Brunntrom法并没有差别（ⅠB）。以15i.建议对卒中患者进行危险性的评估，至天检测一次。（C级推荐,III级证据）ii.建议使用合适的姿势、定时翻身，使用和海绵垫，酌情使用预防压疮，避免使用圆形气圈，及时大小便，改身营养状况。（B级推荐，II级证据）3.19卒中后情绪障碍卒中后抑郁(pot—trokedepreion,PSD)是卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(mooddiorder)，总体发率高达40～50％，其中约15％为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为”PSD可发生于卒时期，显著增加卒中患者的率、致残率知功能障碍”，降的生存质量，给患者及其家至社会带来分沉重的负担。在临床工作中容易被忽视，近年来越来越多的学者认为对PSD进行早期积极治疗是非常必要的3.19.1卒中后情绪障碍的筛查和诊断推荐：i.ii.所有患者均应注意后情绪障碍。（B级推荐，II级证据）应用ZUNG抑郁和焦虑自评量表进筛查，抑郁患者可达42分以上。（C级推荐,III级证据）iii.贝克抑郁问卷BDI）：一种筛查工定式的精神科医生来识别抑郁症患者。C级推荐,III级证据iv.老年卒中患者更适合应用老年抑（GDS）进行筛选。（B推，II级证据v.vi.以CCMD2R发作的诊断标准为基础。（B级推荐，II级证据）汉密尔顿抑虑量表是最常用的一种评定，可以较好严重程度进行评定，分为自评和他评量表（B级推荐，II级证据）。vii.卒中后抑郁的多模式诊断方法（MMADD）:此量表更为客观（C级推荐,III级证据）。3.19.2卒中后情绪障碍的治疗临床治疗目的主少症状和早期摆脱痛苦。治疗和干预应可能地首先使把握最大、副作用最小地方治疗地首要，按优选次序依次进41行：1）减少并最终消除心碍地所有症状征；（2）恢复心理、社会和职业功能、保持良好心理状态；（3）尽量减少复发和再发地可能性。治疗主要采用行为、心理治疗、社会支持和应用精神药物。推荐：i.ii.目前不推荐常规使用药物防止中风后抑郁。（B级推荐，II级证据）心理治疗可改善非抑郁患者的情绪，但不清楚是否止抑郁发生。（C级推荐,III级证据iii.对抑郁或情绪不稳的患者可应用抗抑郁药物和/或进行心理治疗。（B级推荐，II级证据）3.21日常生活活动日常生活活动ActivieofDailyLiving，ADL）是指人们在日常生活中进行的各项活为基本日常生活活动与工具性或扩展性活活动。常用的ADL量表评价方法有Barthel指数Katz指数、修订的Kenny自理评价、PULSES及功能独立性测量(functionalindependencemeaurement,IM)等。工具性日常生活活动评定量表有Frenchay活动指数、活动性问卷等。推荐：i.Barthel指数评价及改良指数评定均经过信度效度检验，简可信度高，灵敏。可以用来评价治疗前后的状况，可以治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用（据，A级推荐）。ii.功能独立性测量信度效度检验，应用广泛，分级合理，更全面（Ⅰ级证据，A级推荐）。iii.Frenchay活动指数专用于脑卒中患者，简便宜掌握，推荐使用（Ⅰ级证据，A级推荐）。iv.功能活动性问卷家庭和社区的生活独立状况，信度效度证（Ⅰ级证据，A级推荐）v.三级康复中，日常生活活动能力可明显推荐加强治疗（Ⅰ级证据，A级推荐）。vi.vii.强制运动治疗有助于改善日常生活活动能力（Ⅰ级证据，A级推荐）。ADL能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者科参与的针对ADL能42力的干预方法。（I级证据，文献26180，181）3.22生活质量多数研究认为脑病人的生存质量均有不同程度下降，而脑卒中病人生的因素有性别、发病年龄、部位、脑卒型（出血或缺血）功能缺损、社会心理障碍、状态、经济、各种治疗干预措复、护理应用等。经相关分现：偏瘫、对病人的关心程度变化状况对生活质量的影响著意义。加卒中及其有关疾病偏瘫的治疗和康复护理，改人的躯体功鼓励家属给予更多的关心和支持，是促进脑卒中病人早日康复的重要保证（B级推荐，II级证据）。4.23康复工程的康复措施矫形器（orthoi）是以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置。其基本作用概括为：稳定与支持、固定护、预防与畸形、减轻轴向承重、能。矫形器治疗主要适用于以下情况：1.各种原因引起的肢体无力；2.抑制站立、行走中的肌肉痉挛；3.预防和矫正由于肌无力、关节运不平衡而引起的关节畸形；4.代偿失去的肢体功能。推荐：i.患病初期，由于肉弛缓性瘫痪，可使用肩吊带保护，预关节脱位或半脱位（Ⅱ级证据，B级推荐）。ii.使用各种固定性器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形（Ⅱ级据B级推荐）。iii.iv.手指屈肌痉挛重时可使用分指板（Ⅰ级证据A级推荐）。为配合功能康复训练可通用型AFO矫形器。小腿三头肌痉挛者可应的软性塑料踝足矫形器，维于功能位；重度小腿三头肌痉挛用踝铰链双向可调式AFO。也可使用长下肢矫形器。或仅使用膝矫形器（Ⅱ级证据，B级推荐）。4.24外科手术在康复治疗中的应用脑卒中经过正规治疗后仍然会遗留有不同程度的四肢畸功能障碍。病以上的关节畸形与功能障碍重影响患者常生活活动与生活，应该考虑外科手术介入。脑卒中功能（尤其是偏瘫肢体功能障43碍）的外这一领域的基础与临床研究尚欠缺。：i.上肢以屈曲畸形可以考虑功能重建手术治疗的主要有手部的屈曲畸形屈指肌轻度痉挛或挛缩致手直受限，可过屈肌腱延长来改善（Ⅳ级证据C级推。ii.iii.指间关节挛缩时在肌腱延长的同时应行松解手术（Ⅳ级证据，C级推荐）。屈拇或拇内收肌痉挛影响拇指与的夹捏能力尺神经阻滞后伸拇能力得到改善，则收肌松解手术是有效的（Ⅳ级证据C级推荐）。iv.屈拇长肌腱痉挛指伸直时，也可以进行肌腱延长，而指节融合术可以保证拇指关节的稳定（Ⅳ级据C级推荐）。v.偏瘫患者因肌肉挛缩常出现屈腕畸形，可考虑行屈腕肌长术（Ⅳ级证据C级推荐）。vi.当腕和手有严重畸形时，利用屈指浅肌带屈指深肌行延术是理想的矫正屈曲畸形的方法（Ⅳ级证据，C级推荐）。vii.非固定性马蹄内形时，如果是单纯内翻而无马蹄畸形，行胫后肌前移术，如果合并小腿三头肌痉挛，可以行胫神经肌枝切断术（Ⅳ级证据，C级推荐）。viii.假如单纯腓缩引起马蹄畸形，可以行腓腱腹交界切断术（Ⅳ级证据，C级推荐）。i某.当比目鱼肌也挛则需要行跟腱延长术。跖腱膜挛缩致高畸形，则需要膜切断。固定性马蹄内翻足可行跟腱延胫后肌前移术，及三关节融合固定术（Ⅳ级证据，C级推荐）。某.某i.某i.Ilizarov技术矫治膝、踝关节重度畸形（Ⅳ级证据，C级推荐）。功能重建手术应慎重，以功能为出发点。选择性脊神经后根切断术electivepoteiorrhizotomy，SPR）治疗偏瘫患者的缺乏循证证据。周围神经肌断术可被动因肢体某部位肌肉痉挛引起的关节畸形。异位骨化heterotopicoification，HO）是指在通常无骨的部位形成骨组织。中枢神经损伤的患者较容