医院优质护理常用临床护理技术服务规范评价标准

市人民医院护理部第三版2020月6月第8页共41页市人民医院优质护理常用临床护理技术服务规范操作规程及标准一、入院/转入护理二、出院/转出护理三、生命体征测量四、无菌技术操作五、六部洗手法六、协助病人翻身拍背法七、更换引流袋八、口服给药九、口腔护理十、鼻饲十一、清洁灌肠十二、女病人导尿十三、膀胱冲洗十四、氧气吸入十五、喷射雾化吸入十六、吸痰十七、密闭式静脉输血十八、密闭式静脉输液十九、浅静脉导管留置二十、静脉注射二十一、PICC导管二十二、皮内、皮下、肌内注射法二十三、静脉血标本的采集二十四、更换液体二十五、物理降温二十六、微量注射泵二十七、便携式血糖检测仪监测血糖二十八、肢体保护性约束二十九、心电监测三十、心肺复苏（使用简易呼吸器）三十一、简易呼吸囊检测三十二、简易呼吸器操作三十三、肠内营养泵操作评价表三十四、葡萄糖耐量（OGTT）试验三十五、胰岛素泵使用（2019年9月新增）三十六、低分子肝素钠皮下注射法三十八、血培养标本采集

一入院/转入护理督查内容及标准一、接待患者（24）1.办公护士站立热情接待患者，收下我院门诊病历（相关检查单）、住院通知单。（2）2.办公班护士主动介绍自己，协助患者测量身高、体重。（2）3.办公班护士准备好床单位。（4）4.办公护士通知管床护士接待患者。（2）5.办公班护士通知管床医生或值班医生。（2）6.转科患者做好交接班。（1）患者病情：一般情况、专科情况、管道、皮肤等。（6）*（2）所带药品（4）。*（3）病历完整，转科交接单填写完整。（2）二、患者处置（50）1.管床护士做好自我介绍。（4）2.管床护士护送患者到床边，安置好患者，协助摆放好物品。（7）*3.新入院患者在床边测量体温、脉搏、血压，询问病史，评估病人到位。（7）*4.向患者做好入院介绍。（1）介绍病区环境。（4）（2）介绍主管医生，病房护士长。（3）依据书面材料介绍病区规章制度（探视陪护、作息、饮食等）。（4）5.患者“三短六洁”符合要求。（6）6.协助或指导患者更换病员服。（4）7.根据医嘱及时打印、摆放床头牌。（4）8.根据医嘱及时插好等级护理和饮食标识并为患者安排当天饮食。（6）9、根据医嘱及时、准确做好各种治疗。（4）三、健康教育（16）1.患者了解入院或转入后有关注意事项。（6）2.患者了解疾病相关知识及注意事项。（6）3.评价与患者实际情况相符。（4）四、鼓励患者表达自己的心理需求，做好心理护理（2）五、完成护理记录（4）1.结合评估情况填写患者入院的相关资料。（2）2.入院或转入后24小时内完成护理记录。（2）六、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意（4）二出院/转出护理督查内容及标准一、患者结账（20）1.向患者介绍出院或转出的程序。（10）2.告知患者结账的有关事项。（5）3.必要时协助患者办理出院手续。（5）二、健康教育（26）1.患者基本了解所患疾病（特殊情况例外）及注意事项。（8）2.患者了解出院或转出后有关注意事项及康复知识。（8）*3.评价与患者实际情况相符。（10）三、转出患者（30）1.转出患者确保转移途中安全。（10）*2.管床护士应与接受病区的护士做好交接班。（20）（1）危重患者由医务人员护送至转入病区。（4）（2）一般患者转科时由转出病区与接受病区电话沟通交接。①患者病情：一般情况、专科情况、管道、皮肤等。（8）*②所带药品、摄片、CT、核磁共振单等。（6）*③病历完整，转科交接单记录完整。（2）四、处理床单元（16）1.患者出院或转出后1小时内床单位进行终末消毒，传染病患者按相关规定处理。（8）*2.铺好备用床，准备迎接新患者。（4）五、必要时协助安排出院或转出的交通用具。（4）六、病人或家属能够知晓护士告知的事项。（4）七、诚恳听取患者的意见或建议，对服务满意。（4）三生命体征测量项目评分标准评估（15分）1、评估病情、意识状态及病人合作程度。（5分）2、选择合适的测温方法，评估肢体活动度、功能障碍等。（5分）3、与病人解释测量的具体方法、流程。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：排尿，取舒适体位，休息１５分钟以上。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：治疗盘、盛放已消毒体温计的清洁容器，弯盘、纱布、表（有秒针）、记录本、笔、听诊器、血压计。（４分，缺一样扣1分）流程（７０分）1、核对床号、姓名，向患者解释。（3分）2、确认患者已休息15分钟。（２分）3、测量体温（1）检查体温计是否完好，刻度在35℃以下。（２分）（2）根据病情及患者情况选择测量方法。（2分）（3）测量腋温时，解开衣服用纱布擦干腋窝。（3分）（4）体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤。（２分）（5）嘱患者屈臂过胸，夹紧。（3分）（6）根据所选测温方法确定测量时间。（３分）（7）取出体温计，用消毒纱布擦拭。（2分）（8）读数，甩至35℃以下，记录。（３分）4、测量脉搏、呼吸（1）患者体位舒适，手腕伸展，手臂放舒适位置。（2分）（2）食指、中指、无名指的指端按压桡动脉处。（２分）（3）计数：正常脉搏测30秒,乘以2；短绌脉两人合作，侧满１分钟。（３分）（4）手放在患者诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏。（3分）（5）计数：正常呼吸测30秒，乘以2；异常呼吸测１分钟。（３分）（6）记录。（2分）5、测量血压（1）检查血压计（水银柱有无裂痕，玻璃管有无破损，袖带有无漏气）。（２分）（2）助患者取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。（3分）（3）卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。（2分）（4）缠袖带：下缘距肘窝2~3cm，松紧以插入一指为宜。（3分）（5）听诊器置于肱动脉搏动处。（２分）（6）打气至肱动脉搏动音消失，再升高20～30mmHg。（3分）（7）缓慢放气，判断收缩压及舒张压。（３分）（8）排尽袖带内余气，血压计盒盖右倾45°，关闭水银槽开关。（2分）（9）记录。（2分）6、安置患者至舒适体位。（2分）７、整理用物，终末处理。（３分）８、洗手、记录。（３分）评价（5分）1、操作熟练、稳重，节力。（3分）2、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（2）四无菌技术操作项目评分标准评估（10分）1、评估环境是否整洁、宽敞，检查操作台面是否清洁、干燥。（5分）2、检查操作需要的物品是否齐全、适用，治疗盘是否清洁、干燥。（5分）准备（15分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲、洗手，戴口罩。（5分）2、环境：环境清洁，有宽阔的操作台。（5分）3、用物：备齐用物并在有效期内，并按节力及无菌操作要求放置用物。（5分）流程601、拿持物钳（镊）方法正确，用物符合无菌标准。（5分）（5分）使用无菌包1、包布、无菌物品消毒时间符合要求。（2分）（2分）（2分）（2分）5、注明开包时间、有效时间。（2分）使用无菌容器1、容器开盖方法正确、无污染。（2分）2、取、放物品时方法正确，不跨越无菌区。（2分）3、取、放物品不触及无菌容器边缘。（2分）4、物品取出后未使用，不可再放回。（2分）5、容器盖子用毕即盖严，方法正确，无污染。（2分）使用无菌容液1、核对瓶签，检查药液质量（讲明内容）。（4分）2、开瓶盖方法正确，不污染。（2分）3、倒液方法正确，不污染。（2分）4、盖瓶口方法正确，不污染（标注开瓶时间）。（2分）铺无菌盘1、治疗盘清洁、干燥。（2分）2、取、用、铺治疗巾方法正确，不污染。（2分）3、扇形折叠无菌面向上，不污染。（2分）4、无菌物品放置合理、不跨越无菌区。（2分）5、边缘折叠整齐，不污染。（2分）戴脱无菌手套1、摘手表，洗手，查手套号码及灭菌日期。（3分）2、取、戴手套方法正确、不污染。（4分）3、脱手套方法正确，用后处理正确。（3分）评价（15分）1、动作准确、熟练、节力。（5分）2、遵守无菌操作原则，操作过程无污染。（10分）五六部洗手法项目评分标准评估（15分）1、评估手污染的程度。（5分）2、评估洗手池的设备及周围环境。（5分）3、评估洗手液及干手设备。（5分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（4分）2、环境：清洁，温度适宜。（2分）3、用物：肥皂或含杀菌成分的洗手液、擦手纸或毛巾。（４分，缺一样扣1分）流程（55分）1．洗手前取下手表，卷袖过肘。（3分）2．打开水龙头，湿润双手。（2分）3．采用六步洗手法：（1）取适量皂液或肥皂于手掌表面，以环形动作双手相互揉搓，产生泡沫。（5分）（2）双手手指交叉磨擦，右手手掌覆盖于左手手背揉搓，然后交换。（5分）（3）手指掌面与手掌揉搓。（5分）（4）左手手指屈于右手手掌中进行揉搓，然后交换。（5分）（5）右手拇指置于握拳状的左手手掌中揉搓，然后交换。（5分）（6）右手指尖置于左手掌中磨擦，然后交换采用七步洗手法。（5分）（7）六步清洗后增加清洗手腕。（5分）4、流动水下彻底冲洗干净。（5分）5、用一次性纸巾或毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥双手。（5分）6、关闭水龙头，如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。（5分）注意事项（5分）非紧急状态下，医务人员在下列情况下应认真洗手或进行手消毒：1、直接接触病人前后。2、无菌操作前后。3、处理清洁或者无菌物品之前。4、接触不同病人之间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时。5、处理污染物品后。6、接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜皮肤或伤口敷料后。7、进行侵入性操作前。8、穿脱隔离衣前后，摘手套后。评价（15分）1、操作规范，手的各个部位清洗到位。（５分）2、遵循无菌原则。（５分）3、工作服不潮湿，周围环境未污染。（3分）4、正确使用和处理洗手毛巾。（2分）六协助病人翻身拍背法项目评分标准评估（15分）1、评估病情（病情，体重，听诊肺部呼吸音，肢体活动能力）及病人合作程度。（5分）2、了解有无胸部叩击禁忌症（如肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血等）。（5分）3、与病人解释方法，告知翻身拍背过程中可能发生的问题。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：排尿，取舒适体位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：听诊器、软枕、体位垫、翻身卡。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1．核对床号、姓名，向患者解释取得合作。（2分）2．固定床脚刹车，妥善处置各种管路。有敷料者应先检查，有治疗性牵引者变换卧位时不能放松牵引。颅脑手术后头部只能卧于健侧或平卧。（2分）3．松开被尾，拉起对侧护栏。（3分）4．协助患者平卧，双手置于腹部，双脚屈曲。（2分）5．护士将患者近侧肩部稍托起，用合力抬起患者上身移向近侧。（4分）6．再将患者臀部、下肢抬起移近并屈膝，使患者尽量靠近护士。（3分）7．护士一手托肩，一手托膝，轻轻将患者转向对侧，背向护士。翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤。（4分）8．五指并拢，手心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律的叩击胸部，从下至上，从外至内。背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击肩部，注意避开乳房及胸前区，力度适宜。（5分）9．从肺底到肺尖、从肺外侧到内侧，每一肺叶扣1-3分钟。（5分）10．叩击同时鼓励病人做深呼吸和咳嗽、排痰，询问病人的感受。（5分）11．观察呼吸、咳嗽、排痰情况，听诊肺部呼吸音，如有异常，立即停止叩击。（3分）12．叩击时间：15-30分钟为宜，每日2-3次，餐前或晚间睡眠前进行。（3分）13．在患者腰背部、两膝间、胸前各垫上软枕或体位垫，将患者摆好舒适的体位，肢体各关节处于功能位。（5分）14．检查患者背部皮肤、敷料、导管等情况，妥善固定导管。（5分）15．对于颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术等患者按轴线翻身法翻身。翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。（3分）16分评价（15分）1、操作熟练、稳重，节力。（5分）2、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（5分）3、无并发症发生，病人安全、舒适。（5分）4、操作时间<１５min，每超３０秒扣1分。七更换引流袋项目评分标准评估（15分）1、评估病情、治疗情况、局部皮肤粘膜情况及病人合作程度。（5分）2、评估患者意识状态、心理状况、理解程度、解释操作的目的。（5分）3、引流装置的部位、作用及引流袋的类型。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：取安全舒适体位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：治疗车、治疗盘、血管钳、挂钩、一次性引流袋、污物桶、消毒弯盘、碘伏、棉签。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、核对床号、姓名，向患者解释。（5分）2、将用物带至治疗车上，推至病人床边，冬天关闭门窗，安置病人体位（低半卧位或平卧）。（5分）3、检查伤口、引流管的位置，观察引流液的量、性质及色泽，暴露引流管，注意保暖。（10分）4、检查无菌引流袋是否密封，是否在有效期内。打开外包装，检查引流袋有无破损或管子扭曲。（5分）5、挤压引流管，用血管钳夹住引流管尾端上3厘米处，松开挂钩。（5分）6、用碘伏棉签消毒引流管的连接处，先以接口为中心，环形消毒，然后再向接口以上和以下各纵向消毒2.5厘米。（5分）7、用左手取消毒纱布捏住连接处的部分引流管，脱开连接处，将污染的引流袋置于治疗车下层的污物桶内。（5分）8、再用碘伏棉签消毒引流管的管口。（5分）9、连接无菌引流袋，松开血管钳，挤压引流管，观察是否通畅，将引流袋固定适当位置。（5分）10、整理用物，妥善安置病人。（5分）11、洗手，记录引流液的量。性质及病人的反应。（5分）评价（15分）１、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）２、严格执行无菌操作原则，操作轻柔，病人安全舒适。（５分）３、引流管通畅，妥善固定，引流液记录准确（５分）八口服给药项目评分标准评估（15分）1、评估病情、年龄、意识状态及病人合作程度。（5分）2、评估过敏史、用药史、不良反应史。（5分）3、与病人或家属解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：取合适卧位，注意保暖。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：服药车、服药杯、服药本、各种药物、药匙、量杯、滴管、小毛巾。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、摆药：（1）严格执行查对制度，认真检查药品质量。（5分）（2）根据服药袋上床号、姓名、住院号，按顺序摆放在发药盘里。（10分）（3）采用正确的方法摆药，先摆固体药，再摆液体药。（5分）（4）由另一名护士将全部药物再核对一遍。（5分）2、发药：（1）在规定的时间内携带用物至病人床边，核对床号、姓名，向患者解释。（5分）（2）给药到口，协助患者服药，看患者服下。（5分）（3）如病人暂时不在或因故未服药者取回药并交接。（5分）（4）交待患者药物的注意事项。（5分）3、服药后收回药杯，再次查对床号、姓名。（5分）4、清洁服药盘，按常规消毒药杯，妥善清理用物，查对记录符合要求。（5分）5、洗手记录。（5分）评价（15分）１、严格遵循查对制度，病人及用药准确。（５分）２、３、操作过程体现出对病人的健康指导。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）九口腔护理的评分标准项目评分标准评估（15分）1、评估病情意识状态及病人合作程度。（5分）2、评估患者口唇、口腔及粘膜情况，口腔酸碱度，有无假牙。（5分）3、与病人解释方法，告知操作过程中可能发生的问题。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：排尿，取舒适体位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：根据病情选择口腔护理液。治疗车、治疗盘、治疗碗（内备有若干个含漱口液的棉球）、弯盘、弯血管钳、压舌板、棉签、石蜡油、手电筒、口杯、吸水管、消毒洗手液，根据患者情况准备开口器、舌钳、治疗巾、PH试纸。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、核对床号、姓名，向患者解释。（３分）2、协助患者侧卧或平卧，头偏向一侧，面向护士。（2分）3、颌下铺治疗巾（或毛巾）、弯盘置患者口角旁。（2分）4、协助患者漱口（昏迷患者禁忌漱口）。（2分）5、口唇干裂者湿润口唇。（２分）6、清点棉球数。（4分）7、擦洗口腔正确。(2)血管钳夹紧棉球，每次一个。（３分）(3)昏迷患者使用开口器方法正确。（2分）(4)分别擦洗牙齿内外侧面。（5分）(5)分别擦洗咬合面、牙龈、上腭、颊部。（5分）(6)分别擦洗舌面、舌底。（２分）(7)擦洗过程观察患者情况。（5分）8、擦洗完毕清点棉球数。（4分）9、帮助患者漱口，擦干口唇。（2分）10、再次观察患者口腔情况，根据口唇情况，涂石蜡油或遵医嘱使用外用药。（２分）11、撤去治疗巾（毛巾）及弯盘，协助患者取安全舒适卧位。（2分）12、核对并询问患者感受。（２分）13、整理用物，终末处理。（３分）14、洗手、记录。（３分）评价（15分）１、未损伤牙龈、粘膜，未引起恶心，棉球湿度适宜。２、病人口腔清洁、湿润、无异味，感觉舒适。３、掌握病人目前口腔病情。４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）十鼻饲的评分标准项目评分标准评估（15分）1、评估病情意识状态及病人合作程度。（5分）2、3、与病人解释方法，告知操作过程中可能发生的问题。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：取坐位或半坐位，无法坐起的取右侧卧位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：根据病情选择鼻饲液（温度38-40℃）。治疗车、治疗盘、治疗巾、胃管、治疗碗、弯盘、镊子、50ML注射器、纱布数块、石蜡油、夹子、胶布、棉签、温开水、别针、压舌板、听诊器、消毒洗手液。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、核对床号、姓名，向患者解释。（３分）2、协助患者半卧位或右侧卧位，头偏向一侧，面向护士。（2分）3、颌下铺治疗巾（或毛巾）、弯盘置患者口角旁。（2分）4、检查清洁鼻腔，测量胃管插入长度。（2分）5、润滑胃管并检查是否通畅。（２分）6、持管、插管方法正确，深度适宜。(2)检查口腔内有无胃管盘曲。7、判断胃管位置方法正确。抽吸胃液法(2)从胃管注入空气，用听诊器听气过水声法。(3)把胃管末端放入水中无气泡冒出表示在胃内。8、固定方法符合要求，牢固、美观。（4分）9、灌食。抽试、冲水、注食、冲水步骤正确，速度适宜（5分）(2)食物温度及量适宜。（5分）(3)操作中观察患者的反应。（5分）（4）正确处理管端，纱布包好胃管末端，反折、夹紧、固定。（3分）10、再次观察患者情况。（２分）11、撤去治疗巾（毛巾）及弯盘，协助患者取安全舒适卧位。（2分）12、核对并询问患者感受，交代注意事项。（２分）13、整理用物，终末处理。（2分）14、洗手并记录。（2分）评价（15分）１、未损伤鼻黏膜，鼻饲液温度、量适宜。（５分）２、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）３、操作达到预期的治疗目的，病人安全。（５分）十一清洁灌肠项目评分标准评估（15分）1、评估病情、年龄、意识状态及病人合作程度。（5分）2、评估有无灌肠禁忌症，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度合适（一般39-41℃，降温时28-32℃，中暑者4℃）。（5分）3、与病人或家属解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：排尿，取仰卧位或左侧卧位，注意保暖。（2分）3、环境：清洁，温度适宜，屏风遮挡。（2分）4、用物：一次性灌肠袋、量杯、灌肠液、弯盘、液状石蜡、止血钳、手纸、水温计、一次性垫单、便盆、便盆巾、手套。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、核对床号、姓名，向患者解释。（5分）2、携带用物至病人床边，解释，协助取左侧卧位。（5分）3、脱裤暴露臀部，臀下垫一次性垫单。（5分）4、戴手套，调节输液架的高度（高于40-60cm，伤寒患者不得高于肛门30cm），将灌肠袋挂于输液架上，弯盘置于臀边。（5分）5、润滑肛管前端，排尽空气，夹管。（5分）6、一手分开肛门，嘱患者深呼吸，另一手将肛管轻轻插入直肠7-10cm（儿童4-7CM）固定肛管，开放夹管，调节滴速。（5分）7、观察患者面色及呼吸情况，询问患者反应，速度不宜过快。（5分）8、灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包住肛管拔出，擦净肛门，将一次性灌肠袋置于医疗垃圾袋内，脱手套。（5分）9、协助患者平卧，嘱其保留灌肠液5-10min后再排便。（5分）10、撤用物于治疗车下，取出一次性垫单，整理床单位。（5分）11、观察询问排便情况，交代注意事项，去屏风，开窗通风。（5分）12、（5分）评价（15分）１、达到各种灌肠治疗的效果，无并发症发生。（５分）２、３、操作过程体现出对病人的人文关怀。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）十二女病人导尿项目评分标准评估（15分）1、评估病情、治疗情况、膀胱充盈度、会阴部情况及病人合作程度。（5分）2、根据评估结果选择合适的导尿管。（5分）3、与病人解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：取屈膝仰卧位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜，屏风遮挡。（2分）4、用物：治疗盘内备一次性无菌导尿包、导尿管、尿袋、一次性垫单、大毛巾、便盆、便盆布。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、核对床号、姓名，向患者解释。（３分）2、消毒外阴。，垫一次性单，双腿略外展(2)打开导尿包，取出清洗包。（2分）(3)撕开消毒棉球袋，倒入弯盘内，弯盘置于两腿之间。（2分）(4)（5）用后物品放置在弯盘内，并将弯盘移至床尾，脱手套。（3分）3、再次消毒。(2)检查尿管气囊是否漏气，撕开液体石蜡油棉球袋，用无菌镊夹液体石蜡纱布润滑导尿管。（5分）(3)铺洞巾，洞巾与导尿包内面重叠。（5分）(4)左手分开固定小阴唇，暴露尿道口，右手持镊，用消毒棉球由内向外消毒尿道口。（5分）4、插管固定。(2)将尿袋与导尿管连接，妥善固定。（2分）5、撤用物于治疗车下层，取出垫单，脱去手套。（2分）6、协助患者穿裤子，整理床单位。（2分）7、观察尿色、尿量，膀胱高度膨胀者第一次放尿不应超过1000ml。（3分）8、向患者交代注意事项。（3分）（5分）评价（15分）１、严格执行无菌操作原则，达到预期的诊疗目的。（５分）２、保护病人隐私，操作过程中注意保暖、遮挡，病人安全、舒适。（2分）３、尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）十三膀胱冲洗项目评分标准评估（15分）1、评估病情、治疗情况、膀胱充盈度及病人合作程度。（5分）2、根据评估结果选择合适的冲洗液。（5分）3、与病人解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：排尽尿液，取合适卧位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜，屏风遮挡。（2分）4、用物：治疗车、护理盘、根据医嘱准备膀胱冲洗液、输液管、无菌治疗碗（内置消毒棉球）、弯盘、止血钳。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、核对床号、姓名，向患者解释。（３分）2、携带用物至病人床边，协助取舒适体位。（2分）3、消毒连接(2)消毒各个连接部，连接冲洗管与冲洗液。（5分）(3)Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。（2分）4、膀胱冲洗(2)夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。（5分）(3)如此反复冲洗3-4次。（5分）5、观察评估(2)评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。（5分）6、冲洗完毕，接袋固定(2)消毒导尿管接口，接尿袋。（5分）(3)低于膀胱妥善固定尿管。（3分）7、整理床单位，协助患者取舒适卧位。（5分）8、（5分）评价（15分）１、严格执行无菌操作原则，掌握冲洗原则，达到预期的诊疗目的。（５分）２、保护病人隐私，操作过程中注意保暖、遮挡，病人安全、舒适。（2分）３、尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）十四氧气吸入项目评分标准评估（15分）1、评估病情、治疗情况、缺氧程度、鼻腔情况及病人合作程度。（5分）2、评估周围环境是否安全。（5分）3、与病人或家属解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：取合适卧位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜，周围无烟火及易燃品。（2分）4、用物：治疗车、氧气表、吸氧管、湿化瓶、蒸馏水或冷开水、棉签、胶布、吸氧记录单。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、核对床号、姓名，向患者解释。（３分）2、携带用物至病人床边，协助取舒适体位。（2分）3、解释，协助患者取安全、舒适卧位。（5分）4、湿化瓶内倒蒸馏水或冷开水至1/3～1/2（3分）5、安装好湿化瓶，注明日期。（2分）6、检查是否漏气。（4分）7、清洁患者鼻腔。（3分）8、连接一次性吸氧管，打开流量表开关，检查是否通畅。（3分）9、遵医嘱调节氧流量，将吸氧管放置患者鼻前庭。（5分）10、妥善固定。（3分）11、向患者告知注意事项，将呼叫器置患者身手可及处。（3分）12、再次核对。（4分）13、记录给氧时间、氧流量。（4分）14、观察患者缺氧改善情况。（5分）15、停止吸氧：先取下吸氧管，再关闭流量表。（4分）16、妥善安置患者。（2分）17、（5分）评价（15分）１、熟练安装、使用氧气表及各附件。（５分）２、３、插入鼻导管时病人无不适，鼻导管固定妥善。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）十五喷射雾化吸入项目评价标准评估（15分）1．评估病情、治疗情况、口腔情况及呼吸道通畅情况。（5分）2．评估患者的心理状态、合作程度。（5分）3．与患者或家属解释操作目的、方法、时间及配合方法。（3分）4．与患者交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1.护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（2分）2.患者：取舒适体位。（2分）3.环境：清洁，温度适宜，周围无烟火及易燃品。（2分）4.用物：治疗车、根据病情选择合适氧喷装置一套、氧气（空气）装置一套、治疗巾、记录单、按医嘱单准备药液、必要时备注射器。（4分）流程（60分）1．核对患者，安置舒适体位，颈下放置治疗巾。（5分）药液2~6ml加至雾化器内，安装，连接管道。（10分）呼吸机患者连接在吸气支管路距离人工气道30~46cm处。3.与氧气（或空气）连接，吸氧者取下氧气装置的湿化瓶。（5分）打开氧气（或空气）开关，调节流量至6~8L/分，检查喷出雾化药液是否均匀。（5分）患者手持雾化器或面罩罩住患者口鼻，嘱患者深缓吸气，吸气后尽可能屏气1~2秒，再呼气，如此反复，直至药液喷完为止，治疗时间一般为10~20分钟。（10分）向患者告知注意事项，将呼叫器置患者伸手可及处。（4分）治疗结束，移开雾化装置，关闭氧气（或空气），吸氧患者根据病情调节氧流量，协助患者漱口及洗脸，安置患者。（6分）再次核对。（2分）观察患者病情改善情况。（5分）10．清理用物，喷射雾化装置冲洗干净，晾干备用。（3分）11．终末处理，洗手，记录。（5分）评价（15分）熟练安装、使用喷射雾化器、氧气表及各部件。（5分）雾化液配制及氧流量调节符合病情需要；治疗效果好，症状改善。（2分）患者和家属了解操作的目的，表示理解、配合操作，服务满意。（3分）喷射雾化装置选择正确。（5分）十六吸痰项目评价标准评估（15分）评估患者的病情、生命体征、吸氧流量、治疗情况、意识状态及病人合作程度。（5分）评估咳嗽能力，口鼻腔粘膜是否正常，有无鼻中隔弯曲。（5分）与患者及家属解释操作的目的、方法及注意事项。（3分）检查负压吸引装置性能。（2分）准备（10分）护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩，必要时备护目镜、防护罩。（2分）患者：取合适卧位。（2分）环境：清洁，温度适宜。（2分）用物：中心吸引或辅助吸引装置，吸氧装置，治疗盘内生理盐水500ml或灭菌注射用水500ml1瓶，吸痰管数根（型号正确），听诊器，电筒，纱布，弯盘，一次性换药碗2个。必要时压舌板、开口器、舌钳等。（4分）流程（60分）核对床号、姓名，向患者解释。（2分）携带用物至患者床边，解释，协助取合适体位。（1分）开放式：吸痰前：（5分）肠内营养患者暂停鼻饲。（1分）给予高浓度氧气吸入。（2分）打开吸引器，调节负压（非人工气道成人300~400mmHg，小儿250~300mmHg；人工气道成人＜150mmHg，婴儿80~100mmHg）。（2分）吸痰（30分）取吸痰管，测量口鼻至咽部距离，严格无菌原则。（4分）阻断负压，轻轻插入口/鼻腔，吸痰管至咽部嘱患者咳嗽或刺激咳嗽（刺激胸骨上窝气管处），利于吸痰管插入气道。（4分）启动负压，左右旋转，边旋边退，向上吸痰。（2分）同法吸痰数次；口、鼻吸痰，必须更换吸痰管。（2分）断开吸痰管，吸引连接管冲洗干净。（2分）吸痰时观察病人面色，呼吸，心电监护，呼吸机参数，痰液性状。（15分）吸痰时间不超过15秒，再次吸引应间隔3~5分钟。（1分）吸痰后（5分）关闭吸引器。（1分）擦净面部及口鼻分泌物。（1分）观察粘膜有无破损。（1分）打开调节鼻饲泵。（1分）根据情况再次给予2分钟高浓度氧。（1分）密闭式：3、吸痰前：（5分）肠内营养患者暂停鼻饲。（1分）给予2分钟高浓度吸氧。（2分）打开吸引器，调节负压。（2分）4、吸痰（30分）一手固定人工气道，一手吸引。（5分）阻断负压，插入气道嘱患者咳嗽，利于深部痰液吸出。（3分）启动负压，左右旋转，边旋边退，向上吸痰。（2分）同法吸痰数次。（1分）冲洗吸痰管，断开吸引连接管，吸引连接管冲洗干净。（2分）吸痰时观察病人面色，呼吸，痰液性状、颜色，心电监护，呼吸机参数。（15分）吸痰时间不超过15秒，再次吸引应间隔3~5分钟。（2分）5、吸痰后(5分)关闭吸引器。（1分）打开调节鼻饲泵。（2分）根据情况再次给予2分钟高浓度吸氧。(2分)6、痰液粘稠者可配合叩击、雾化吸入等方法，以提高吸痰效果。（5分）7、安置患者。（2分）8、终末处理、洗手。（5分）9、记录。（5分）评价（15分）遵循无菌原则和查对制度。（5分）操作过程规范、安全、有效，能及时发现病情变化。（5分）操作过程中体现对病人的人文关怀。（3分）病人或家属能知晓护士告知的事项，对服务满意。（2分）封闭式吸痰指征：呼吸机条件较高者：PEEP＞10cmH2O、FiO2＞60%、吸气时间＞1.5秒。开放式吸痰导致血流动力学不稳定。开放式吸痰导致SaO2明显下降。患有传染病。需要频繁吸引者。接受混合气体（一氧化氮或氦~氧混合气）十七密闭式静脉输血项目评分标准评估（15分）1、评估病人血型、输血史及过敏史。（5分）2、3、与病人解释目的，评估心理状态及合作程度。（3分）。4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（2分）2、病人：排尿，穿刺肢体保暖，取舒适体位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：治疗车、治疗盘内放置止血带、棉签、消毒液、输血器一套、血管钳、胶布、弯盘、液体及药物、医嘱所需血液制品，医嘱本、病人血型化验单、取血单、输液巡视卡、输液架。（4分，缺一样扣1分）流程（60分）1、认真核对医嘱。护士或值班医生双人核对，晚夜间可请值班护士长核对。回病室后核对（10分）（1）检查血液质量、血袋上采血日期和配血条是否完整。（2分）（2）血液出库单与血袋标签核对：献血码、产品码、血型、Rh（D）血型、血液类型名称、血量ml（u）、供血者姓名、交叉配血结果有无凝集。（2分）（3）血液出库单与病历核对：床号、姓名、住院号、血型。（3分）（4）核对后两人签名于《血液出库单》。（3分）输血前核对（10分）（1）血液出库单与床头牌核对：床号、姓名、住院号。（2分）（2）血液出库单与患者核对：床号、姓名、血型。（2分）（3）采用2种方法核对床号、姓名，核对姓名时由患者自己说，护士同时核对腕带上信息，无腕带者核对床头牌；无法沟通的患者由护士核对腕带、床头牌或与家属核对。（参考JSPHA患者安全目标及评估标准）。（3分）*（4）与患者核对时声音响亮、清晰。（3分）2、输血（30分）（1）确定静脉通道通畅。（3分）（2）生理盐水注满输血器。（3分）（3）按医嘱给予输血前药物。（3分）（4）以手腕轻摇血袋，使血液均匀。（3分）（5）正确连接血袋。（3分）（6）输血速度先慢后快。（3分）（7）再次告知患者有关输血的不良反应（见备注4），有不适时立即通知医护人员。（3分）（8）每半小时巡视病人1次，包括局部穿刺情况及有无输血反应。（3分）（9）一袋血在4小时内输完。（3分）（10）少见的血型变异患者输血时，全程守护。（3分）3、做好输血结束后相关工作。（5分）（1）输血结束后有异常情况者在护理记录上记录有关情况。(2分)（2）输血结束后血袋保存于黄色垃圾袋中24小时。(2分)（3）输血结束后将《血液出库单》贴于病历中。(1分)4、出现输血反应时，积极进行处理，协助医生填写输血反应报告上报输血科，在不良事件报告系统中上报，必要时封存血袋备检。(5分)评价（15分）1、操作正确，严格执行查对制度及无菌技术操作原则。（５分）2、操作中体现人文关怀，注意保暖和减轻疼痛。（2分）3、操作规范，正确掌握输血速度，在输血过程中无血液浪费现象。（５分）4、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（3分）备注：1.取回的血应尽快输用，不能自行贮血。2.血袋内不得加入任何药物和加温，输入两袋以上的血液时，两袋之间用静脉注射用生理盐水冲洗输血器。3.输血尽量在本班完成。4.十八密闭式静脉输液项目评分标准评估（15分）1、评估病人病情及将选用血管的状况和病人自理、合作程度。（5分）2、了解医嘱及药物对血管的影响程度。（5分）3、与病人解释输液方法，告知输液中可能发生的问题。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（2分）2、病人：排尿，穿刺肢体保暖，取舒适体位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：治疗盘内放置止血带、棉球、消毒液、一次性输液器、血管钳、胶布、弯盘、液体及药物，输液卡、输液架。（4分，缺一样扣1分）流程（60分）1、认真核对医嘱、输液卡。（3分）2、核对药液，贴上输液卡。（3分）3、检查输液器、药液。（3分）4、取用输液器、注射器、针头，不污染。（3分）5、药瓶（安瓿）处理消毒方法正确，不污染。（3分）6、抽药、加药剂量准确。（3分）7、连接输液器方法正确，不污染。（3分）8、再次核对并向病人解释。（3分）9、选择血管方法正确，尊重病人意愿。（3分）10、消毒皮肤范围、方法正确。（3分）11、系止血带部位适当。（3分）12、一次排气成功。（3分，一次不成功扣３分）13、液面高度适宜。（3分）14、进针稳准，一针见血。（3分，退针一次扣３分）15、穿刺后及时“三松”（止血带、调节器、拳）。（3分）16、正确固定针头（牢固、美观）。（3分）17、合理调节滴速。（3分）18、向病人交待注意事项。（3分）19、安置病人，整理输液车和床单位。（3分）20、用物处理正确，洗手记录。（3分）评价（15分）1、操作正确，动作轻柔，点滴通畅，正确掌握输液速度。（５分）2、严格执行查对制度，无菌区与非无菌区的观念明确。（５分）3、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）十九浅静脉导管留置项目评分标准评估（15分）1．病人的年龄、病情、治疗方案、药物性质和病人自理能力、合作程度。（5分）2．穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度。（5分）3．与病人解释操作目的和配合方法，告知输液中可能发生的问题。（5分）准备（10分）1．护士：仪表端庄，服装整洁；洗手，戴口罩，必要时戴手套。（2分）2．病人：排尿，取舒适体位，暴露穿刺部位，注意保暖。（2分）3．环境：清洁，温度适宜。（2分）4．用物：治疗盘内放置止血带、棉签、消毒液、一次性输液器、套管针、无菌敷贴、弯盘、液体及药物、输液架、免洗手消毒液。（4分，缺一样扣1分）流程（60分）1．认真核对医嘱、输液卡。（3分）2．再次核对并向病人解释。（5分）采用2种方法核对床号、姓名，核对姓名时由患者自己说，护士同时核对腕带上的信息，无腕带者核对床头牌；无法沟通的患者由护士核对腕带、床头牌或与家属核对。3．选择合适的血管：首选前臂粗直、弹性好、血流丰富的血管，避开关节和静脉瓣。（3分）4．消毒：以穿刺点为中心，向外周顺时针与逆时针方向消毒皮肤2遍，面积8*8cm，待干。（3分）5．选择套管针：满足病人输液治疗的前提下选择型号最小、最短套管针。（3分）6．排气：密闭式套管针连接输液器，将头皮针直接插入肝素帽内排气。（3分）7．准备无菌敷贴：敷贴不得大于消毒面积，备好的敷贴应放置在治疗盘内。（3分）8．扎止血带：进针点上方10cm处扎止血带，松紧度适宜，时间不超过2分钟；病人握拳。（3分）9．准备套管针：一手固定导管座，一手垂直向上轻轻除去护针帽；左右松动针芯、切忌上下拉动。（3分）10．穿刺：绷紧皮肤，在消毒范围的1/2-1/3处以15-30°角直刺静脉，进针速度慢，见回血后降低角度至5-10°角再进针0.2cm，后撤针芯0.2-0.3cm（6分）11．送导管：右手持针座及白色针翼，将导管与针芯全部一起送入血管。（3分）12．判断穿刺成功与否：松开止血带，病人松拳、打开调速器，观察滴速。（3分）13．撤出针芯：左手固定针座，右手撤出针芯，针芯一旦撤出，不得再次插入。（3分）14．固定：以穿刺点为中心用无菌透明敷贴平整固定，敷贴要将白色隔离塞完全覆盖；延长管U型固定，Y型接口朝外；补液结束肝素帽固定要高于导管尖端且与血管平行。（4分）15．记录：置管日期（有效期）、操作者，记录胶带粘贴避开针眼及血管走形处皮肤。（3分）16．合理调节滴速，向病人交待注意事项。（3分）17．安置病人。（3分）18．终末处理，必要时记录。（3分）评价（15分）1．操作正确，动作轻柔，点滴通畅，正确掌握输液速度。（５分）2．严格执行查对制度、无菌技术操作原则。（５分）3．与病人交流态度和蔼，病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（5分）二十静脉注射项目评分标准评估（15分）1、评估病人病情、将选用血管的状况及病人自理、合作程度。（5分）2、了解医嘱及药物对血管的影响程度，检查穿刺部位皮肤血管及肢体活动状况。（5分4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（2分）2、病人：穿刺肢体保暖，取舒适体位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：治疗盘内放置止血带、棉球、消毒液、一次性注射器、药液、胶布、弯盘、小垫枕，治疗车。（4分，缺一样扣1分）流程（60分）1、抽吸药液（1）查对药液，张贴标识，选择并检查注射器、针头。（4分）（2）吸药，排气，放妥。（6分）2、认真执行查对制度，注射时携带治疗单。（10分）采用2种方法核对床号、姓名，核对姓名时由患者自己说，护士同时核对腕带上的信息，无腕带者核对床头牌；无法沟通的患者由护士核对腕带、床头牌或与家属核对。3、选择静脉，消毒皮肤，直径不小于5cm，待干后进行穿刺。（5分）4、针头斜面向上与皮肤成15-30°进针，穿刺成功后妥善固定。（5分）5、注入药物，根据药物性质调节速度，抗生素现配现用。（10分）6、操作完毕后再次查对。（5分）7、安置病人，终末处置。（5分）8、洗手记录。（5分）9、观察患者用药后反应，一旦发生异常情况及时汇报、处理并做好记录。（5）评价（15分）1、严格执行查对制度及无菌技术操作原则。（５分）2、护士了解药物名称、剂量、作用、不良反应、注意事项；患者基本了解药物名称、主要药理作用、注意事项。（５分）3、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）二十一PICC导管维护项目评价标准评估(15分)1.导管有无损伤、留置时间、外露长度是否正确。（5分）2.敷料有无潮湿、污染、松动、更换时间。（3分）3.穿刺点皮肤有无红肿、压痛、硬结、皮温升高、分泌物等。发现穿刺侧肢体肿胀、疼痛等异常情况需测量臂围。（5分）4.向患者解释操作目的和配合方法。（2分）准备(10分)1.护士：仪表端庄，服装整洁；洗手，戴口罩，必要时戴手套。（2分）2.病人：排尿，取合适体位，暴露穿刺部位，注意保暖。（2分）3.环境：清洁，温度适宜。（2分）4.用物：治疗盘内放中心静脉换药包一套、输液接头（肝素帽）、20ml注射器2副、0.9%生理盐水30ml、肝素稀释液5~10ml、（头皮针2个）、弯盘、免洗手消毒液。（4分，缺一样扣1分）流程(60分）1.核对患者。（3分）2.打开中心静脉换药包，取出一次性治疗巾铺于病人手臂下，嘱病人头偏向一侧或让患者戴口罩。（2分）3.戴无菌手套，评估导管通畅：酒精棉片包裹输液接头机械摩擦消毒15s，待干；将备好15ml生理盐水的注射器连接输液接头，抽回血不超过延长管，采用脉冲式方法冲净导管。（4分）4.更换输液接头：用5-10ml肝素稀释液预冲好输液接头；备好酒精棉片；用无纺纱布包裹原输液接头并取下；酒精棉片包裹导管接口机械摩擦消毒15s，待干；接预充好的输液接头，脉冲式冲管，正压封管。（5分）5.除旧的敷料：松解胶带；0度角牵拉松动敷料边缘；180度角逆导管置入方向揭去敷料。（6分）6.观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等症状或其他皮肤反应。（3分）7.脱手套，手消毒。（3分）8.用干棉签蘸生理盐水清除导管进皮处血痂、上皮细胞纤维。（3分）9.用酒精棉片，避开导管及穿刺点直径1cm范围，去除血迹污渍和胶带痕迹。（4分）10.手消毒。（2分）11.消毒：取出三支洗必泰棉棒，以PICC穿刺点为中心，向外周顺时针与逆时针方向螺旋式重力摩擦消毒皮肤三遍，直径大于15cm，包括导管正反面，直至导管蝶翼部位，待干。（6分）12.固定：戴无菌手套，体外导管摆放S型或C型、U型固定，指导患者进行屈肘试验，检查导管摆放是否妥当，取第一根拉合胶布固定导管蝶翼部位。（3分）13.取出透明敷料以穿刺点为中心无张力粘贴固定外露部位导管，覆盖导管蝶翼部位。（2分）14.取出第二条拉合胶布，交叉固定在导管蝶翼部位，头端固定在敷贴上。（2分）15.取第三条拉合胶布在第二根上横向贴好加强固定，上缘覆盖第一条胶带下缘。（2分）16.脱手套，手消毒。（2分）17.记录：在记录胶带上记录置管时间内置、外露刻度，换药时间及操作者（工号），记录胶带粘贴敷贴边缘，避开导管走形处皮肤。（2分）18.无针接头用无纺纱布包裹。（2分）19.安置患者，交待相关注意事项。（2分）20.终末处理，电脑内进行导管维护登记。（2分）评价(15分)1.严格执行无菌技术原则。（5分）2.病人感觉安全、舒适。（5分）3.健康教育贯穿始终。（5分）二十二皮内、皮下、肌内注射法项目评分标准评估1、病人的病情、意识状况、用药史、药物过敏史、局部皮肤情况。（5分）2、病人的心理状态，合作程度。（5分）3、解释目的、注意事项。（5分）准备（1、护士：仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩、帽子，必要时戴手套。（2分）2、病人：取舒适体位。（2分）3、环境：清洁，遮挡病人。（2分）4、用物：治疗盘内放置注射器、药液、砂轮、弯盘、纱布、棉签、消毒液、治疗本，做过敏试验须备0.1%盐酸肾上腺素。（4分，缺一样扣1分）流程抽吸药液：1、查对药液，检查注射器、针头；（5分）2、吸药，排气，放妥。（5分）3、选择注射部位。（5分）4、消毒皮肤。（5分）5、注射：一手固定注射皮肤，另一手持注射器进针。（5分）皮内注射5°刺入，针头斜面完全进入皮内。（5分）固定针栓，推药液0.1ml，形成皮丘。（5分）拔针；（5分）按规定时间观察反应结果。（5分）皮下注射30°—40°角度进针，针头斜面向上，快速将针梗的1/3—2/3刺入皮下。（5分）固定针栓，抽动活塞无回血。（5分）缓慢注入药液。（5分）注射毕，用干棉签按针眼，迅速拔针，按压片刻。（5分）肌内注射90°将针头迅速刺入针梗的2/3左右。（5分）固定针栓，抽动活塞无回血。（5分）缓慢注入药液，观察病人反应。（5分）注射毕，用干棉签按针眼，迅速拔针，按压片刻。（5分）6、安置病人。（5分）7、终末处理。（5分）8、洗手记录。（5分）评价1、注射器型号选择合适，注射部位定位正确，注射剂量准确。（5分）2、体现以病人为中心，注意保暖和无痛注射。（5分）3、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（5分）二十三静脉血标本的采集项目评分标准评估（15分）1、评估病人的检查项目，决定采血量是否需要特殊准备。（5分）2、与病人解释，告知注意事项，评估病人自理、合作程度。（5分）3、检查穿刺部位皮肤血管及肢体活动状况。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（2分）2、病人：排尿，穿刺肢体保暖，取舒适体位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：治疗盘内放置止血带、棉球、消毒液、一次性注射器、有标识的标本容器。（4分，缺一样扣1分）流程（60分）1、核对、确认床号、项目、需检查项目等。（5分）2、护士选择正确的试管并粘贴标签。（5分）3、护士携带申请单、贴好标签的试管、抽血用物到患者床边。（2分）4、向患者或家属解释采血的目的。（5分）5、核对资料：申请单、试管、试管标签、床头牌、患者。（5分）*6、核对内容：床号、姓名、住院号。（8分）*采用2种方法核对床号、姓名，核对姓名时由患者自己说，护士同时核对腕带上的信息，无腕带者核对床头牌；无法沟通的患者由护士核对腕带、床头牌或与家属核对。*7、正确选择血管抽取静脉血标本，根据检查目的不同注入不同的试管。（5分）8、一次只采一人血标本。（5分）*9、采血后再次核对申请单、试管标签、患者。（5分）*10、将申请单与血标本试管正确包裹，妥善放于指定位置。（5分）11、与外勤工人核对申请单和血标本试管上的标签。（5分）*12、交待外勤工人稳妥放置血标本，及时正确送检。（5分）评价（15分）1、严格执行查对制度及无菌技术操作原则。（５分）2、采血量准确，标本符合检验项目要求。（５分）3、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）二十四更换液体项目评分标准评估（15分）1、评估病情、年龄、意识状态及病人合作程度。（5分）2、评估输液总量、输液顺序；正在输注的药液剩余量及待续液体是否配置好。（5分）3、与病人或家属解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：取合适卧位，注意保暖。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：治疗盘、待续液体。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、携带用物至病人床边，核对床号、姓名，向患者解释。（5分）2、更换液体前再次检查液体质量：如液体有无浑浊、药物有无配伍禁忌，输注剂量与时间是否正确；抗生素是否现配现用。（10分）3、确认无误后消毒待换液体瓶口。（2分）4、拔出输液器，插入待换液体。（3分）5、正确排气，保持输液器内无气泡、无异物。（5分）6、调节滴速，更换时间记录于静滴卡并签工号。（使用PDA扫描不需记录更换时间）（5分）7、再次确认病人与液体。（3分）8、更换下的输液袋放于治疗盘并及时处置。（2分）9、操作之间严格遵守手卫生规范。（5分）10、输液时加强巡视，观察患者用药后反应，出现故障及时排除。（5分）11、一旦发生异常情况及时汇报、处理并做好记录。（5分）12、输液完毕留置针患者准确封管。（5分）13、终末处置，洗手记录。（5分）评价（15分）１、严格遵循查对制度，病人及用药准确。（５分）２、３、操作过程体现出对病人的健康指导。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）二十五物理降温项目评分标准评估（15分）1、评估病情、年龄、意识状态及病人合作程度。（5分）2、评估患者局部组织灌注情况、皮肤情况、有无乙醇过敏史。（5分）3、与病人或家属解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：取合适卧位，屏风遮挡。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：冰袋、大毛巾、小毛巾、体温计、热水袋、盆、体温单。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、携带用物至病人床边，核对床号、姓名，向患者解释。（5分）2、头部放置冰袋，足下放置热水袋。（3分）3、协助患者露出擦拭部位，下垫大毛巾。（2分）4、拧干浸湿的小毛巾缠在手上成手套式，以离心方向边擦拭边按摩，力量要适中，以防皮肤损伤。（5分）（1）露出一侧上肢，自颈部沿上臂外侧擦至手背，自侧胸部经腋窝内侧至手心，同法擦拭另一上肢。（5分）（2）协助患者侧卧，露出背部，自颈部向下擦拭全背部，擦干后穿好上衣。（3分）（3）露出一侧下肢，自髋部沿腿外侧擦至足背，自腹股沟内侧擦至踝部，自股下经腘窝擦至足跟。同法擦拭另一下肢。（5分）（4）穿好裤子，移去热水袋。（2分）（5）撤去大毛巾，整理衣裤，安置舒适卧位，床铺整洁干燥。（5分）5、操作过程中密切观察患者的神志、呼吸、局部血液循环、皮肤情况，检查和妥善固定各种管路保持其通畅。（5分）6、妥善清理用物，查对记录符合要求。（5分）7、如使用乙醇，应避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊、足底部位。（5分）8、洗手记录。（5分）9、30min后复测体温，并记录于体温单上，如体温降至38.5℃，应取下头部冰袋。（5分）评价（15分）１、护士动作轻稳，准确节力，患者舒适。（５分）２、３、操作过程体现出对病人的人文关怀。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）二十六微量注射泵项目评分标准评估（15分）1、评估病情、年龄、意识状态及病人合作程度。（5分）2、评估患者注射部位的皮肤及血管情况。（5分）3、与病人或家属解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：取合适卧位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：微量注射泵、泵管、一次性注射器50ml、药液、治疗盘等。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、连接注射器与泵管，排尽空气，将注射器安装在微量泵上。（5分）2、携带用物至病人床边，核对床号、姓名，向患者解释。（5分）3、安全准确地放置输液泵，接电源，打开微量注射泵开关。（5分）4、遵医嘱设定输液量、输液速度及其他参数。（5分）5、将微量注射泵与常规输液管连接，并固定妥当。（5分）6、告知患者使用微量注射泵的目的、输入药物名称、输液速度。（5分）7、告知患者输液肢体不要进行剧烈活动，注意观察局部皮肤情况。（5分）8、告知患者及家属不要随便搬动或调节微量注射泵，以保证用药安全。（5分）9、告知患者及家属有不适感觉或者机器报警及时通知医护人员。（5分）10、更换药液时，应先夹闭静脉通道，暂停微量注射泵注射，取出注射器，更换完毕安装好注射器，复查注射程序无误后，再开放静脉通道，启动微量注射泵开始注射。（5分）11、输液完毕后撤去用物，妥善处理。（5分）12、洗手记录。（5分）评价（15分）１、严格执行查对制度，注意观察患者反应。（５分）２、３、操作过程体现出对病人的人文关怀。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）二十七便携式血糖检测仪监测血糖项目评分标准评估（15分）1、评估病情、年龄、进食情况及病人合作程度。（5分）2、评估患者手部皮肤颜色、温度、污染及感染情况。（5分）3、与病人或家属解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：取合适卧位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：治疗盘、血糖检测仪、匹配的血糖试纸、一次性采血针、75%酒精、棉签。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、携带用物至病人床边，核对床号、姓名，向患者解释。（5分）采用2种方法核对床号、姓名，核对姓名时由患者自己说，护士同时核对腕带上的信息，无腕带者核对床头牌；无法沟通的患者由护士核对腕带、床头牌或与家属核对。2、检查患者的手指腹面，取合适手指末端侧面，乙醇棉签消毒手指，待消毒液完全蒸发。（5分）3、（5分）4、屏幕上闪现插入试纸提示时，轻轻插入试纸。（5分）5、将一次性采血针固定在手指欲采血部位（一次性采血针在手指上压得愈重，则采血针将刺得越深），按下中间钮。（5分）6、用过的一次性采血针放入物品收集器中。（5分）7、轻轻从采血远端向近端挤压手指，将血液吸入试纸测试孔。（5分）8、足够量的血正确吸入后，不要涂抹、移动试纸，等待屏幕上显示血糖的测试值。（5分）9、告知患者测试结果，记录。（5分）10、从血糖仪中取下用过的试纸，关闭血糖仪。（5分）11、撤去用物，终末处理。（5分）12、洗手记录。（5分）评价（15分）１、严格执行查对制度，注意观察患者反应。（５分）２、３、操作过程体现出对病人的人文关怀。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）二十八肢体保护性约束项目评分标准评估（15分）1、评估病情、皮肤情况、肢体活动度。（6分）2、评估患者心理状态及理解合作程度。（6分）3、检查约束带是否清洁，有无破损，大小是否合适。（3分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。（3分）3、环境：清洁，温度适宜。（2分）4、用物：约束带2~4条，必要时准备棉垫数块，护理记录单。（3分，缺一样扣1分）流程（60分）1、备好用物至病人床边，核对病人。（2分）2、根据病人情况选择合适的约束部位。常用约束部位为腕、踝关节。（6分）3、将约束带约束于病人腕部，松紧适度，以能放进1~2横指为宜，将约束带固定于床上。（10分）4、约束踝关节，并固定于床上。检查肢体活动度是否适宜，以及末梢血液循环情况。（10分）5、同法约束对侧。（20分）6、安置病人，嘱病人休息并告知注意事项。（2分）7、洗手，记录监护单。（3分）8、病人情况好转时，停用约束带：（1）核对病人，观察肢体血运情况。（4分）（2）撤约束带，观察约束部位皮肤情况。（3分）评价（15分）１、严格掌握应用指征，注意维护病人自尊。（7分）２、病人或家属理解使用约束带的重要性、安全性，同意并配合使用。（8分）二十九心电监测项目评分标准评估（15分）1、评估病情、年龄、皮肤、意识状态及病人合作程度。（5分）2、评估患者是否有使用监护仪的指征和适应证；所需监测的项目。（5分）3、与病人或家属解释操作目的、方法及注意事项。（3分）4、与病人交流语言文明，态度和蔼。（2分）准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩。（２分）2、病人：皮肤准备，取合适卧位。（2分）3、环境：清洁，温度适宜，有电源及插座。（2分）4、用物：心电监护仪及模块、导联线、配套血压计袖带、SPO25、传感器、电源转换器、电极片、75%乙醇棉球、监护记录单。（４分，缺一样扣1分）流程（60分）1、携带用物至病人床边，核对床号、姓名，向患者解释。（5分）2、连接监护仪电源，打开主机开关。（2分）3、无创血压监测：（1）选择合适的部位，绑血压计袖带；（5分）（2）按测量（NIBP—START）；（2分）（3）设定测量间隔时间（TIMEINTERVAL）。（3分）4、心电监测：（1）暴露胸部，正确定位（必要时放置电极片处用75%乙醇清洁），粘贴电极片；（5分）（2）连接心电导联线；（5分）（3）选择P、QRS、T波显示较清晰的导联；（2分）（4）调节振幅。（3分）5、SPO2监测：将SPO2传感器安放在病人身体的合适部位。（3分）6、其他监测：（呼吸、体温等）。（2分）7、根据病人情况，设定各报警限（ALARM），打开报警系统。（2分）8、调至主屏。监测异常心电图并记录。（3分）9、停止监护：（1）向病人解释；（2分）（2）关闭监护仪；（2分）（3）撤除导联线及电极、血压计袖带等；（3分）（4）清洁皮肤，安置病人。（3分）10、使用完毕后撤去用物，终末处理。（3分）11、洗手记录。（5分）评价（15分）１、使用监护仪期间，报警开关始终保持开启状态。（５分）２、病人皮肤保持完整，无破溃。（2分）３、体现出对病人的人文关怀，病人感觉安全：未因报警音量影响睡眠，引起恐慌。（3分）４、病人或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。（５分）三十心肺复苏（使用简易呼吸囊）项目评分标准准备（5分）用物：简易呼吸器、视环境条件备物：纱布、听诊器、血压计、心脏按压板、除颤仪、手电筒。（缺一样扣一分）（5分）流程（65分）评估环境是否安全。（3分）2、检查病人的反应：轻拍病人双肩，俯身两侧耳旁高声呼叫病人：“同志，你怎么啦？”。（3分）3、检查呼吸脉搏：观察病人胸部起伏5-10秒，同时用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，触摸颈动脉搏动5-10秒。（10分）呼救：“通知医生，推抢救车，带除颤仪”。（3分）将床放平，胸下垫胸外按压板（软床），去枕平卧位。（2分）6、解开衣领及裤带。（2分）7、立即胸外心脏按压1）按压部位：两乳连线中间，与胸骨交叉点。（5分）2）按压手法：一手掌根部置于病人按压部位，另一手重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根接触按压部位，双肘关节伸直，利用身体的重量，垂直用力向下按压。（5分）3）按压深度：成人5~6厘米。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸廓前后径的1/3（婴儿大约4厘米，儿童大约5厘米）。（5分）4）按压频率：至少100次/分，小于120次/分。（5分）5）保证每次按压后胸廓回弹。（5分）6）按压中断＜10秒（5分）。8、开放气道，采用仰头抬颏法：一手掌外侧缘压住病人额头，另一手示指、中指并拢，托住病人下颌，轻轻将气道打开（下颌角耳垂连线与救治平面垂直），疑有颈椎外伤采取推举下颌法，（如有异物及时清除）。（5分）9、人工呼吸：应用简易呼吸器：1）将简易呼吸囊连接氧气，氧流量10~12升/分（有氧源情况下）。（5分）2）3）每次送气持续1秒钟，吹气量以见到胸部起伏为宜，避免过度通气。(5分)10.按压和人工呼吸比。(5分)未建立高级气道时：30：2（成人1~2名施救者，儿童或婴儿单人施救者），15：2（儿童或婴儿2名施救者）。有高级气道者时：胸外按压不间断，通气频率10次/分。11、再次评估：按压与人工通气操作5个循环后（大约2分钟），判断颈动脉搏动和呼吸5-10秒，报告复苏是否成功（如已恢复，行进一步生命支持，若未恢复，换人继续上述操作5个循环后再次判断。）(5分)12、安置患者：注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化。（3分）13、整理用物。（2分）14、洗手、记录。（2分）评价（5分）1、抢救及时，动作准确。（2分）2、心脏按压与人工呼吸指标显示有效。（2分）3、准确记录病情变化时间。（1分）三十一简易呼吸囊检测项目评分标准仪表仪容5分1．服装鞋帽整洁、规范，穿工作衣、工作裤、工作鞋，不穿高跟响底鞋，佩戴胸牌。（2）2．仪表大方、举止端庄、淡妆上岗，不戴戒指、手链及夸张的耳饰。（1）3．不携带与工作无关的物品（如手机）。（2）呼吸气囊外观10分1、外观整洁。（1分）2、各瓣膜连接正确（。2分）3、明确各个瓣膜及整个结构。（7分），漏1个扣1分弹性5分检测手法正确。（2分）能正确判断弹性情况，并表达清楚。（3分）（表达：按压球囊体，能立即回弹说明弹性良好）密闭性20分关闭安全阀。（4分）堵住送气口。（4分）按压球囊。(4分)能正确判断密闭性情况，并表达清楚（。8分）(表达：按压球囊体不下陷，说明密闭性良好)安全阀20分打开安全阀。（4分）堵住送气口。（4分）按压球囊。（4分）能正确判断安全阀性能，并表达清楚（。8分）（表达：按压球囊体，气体从安全阀溢出，说明安全阀性能良好）单向阀20分将储氧袋接在送气口。（2分）按压球囊充气，并查看储氧袋有无漏气。（4分）将储氧袋接在进气口。（3分）按压球囊。（3分）能正确判断单向阀性能，并表达清楚。（8分）（表达：按压球囊体，气体从送气口溢出，说明单向阀性能良好）储气阀20分将储氧袋接在送气口。（3分）按压球囊充气。(3分)将储氧袋接在进气口。（3分）堵住送气口，按压储氧袋。（3分）能正确判断储气阀性能，并表达清楚。（8分）（表达：按压储氧袋，气体从储气阀溢出，说明储气阀性能良好）三十二简易呼吸器操作项目评分标准评估（15分）1、呼吸气囊外观、弹性、密闭性、及各配件功能良好。（5分）2、病人有无自主呼吸、呼吸型态、呼吸道是否通畅。（5分）3、病人的意识、脉搏、血压、SPO2等情况。（5分）用物准备（10分）1、护士：仪表端庄，服装整洁，无长指甲、洗手，戴口罩。（3分）2、环境：安全。（3分）3、用物：简易呼吸器由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接管组成，必要时备吸氧装置。（4分，缺一样扣1分）操作流程（60分）1、接到抢救通知奔赴现场。（5分）2、拉床，将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L/分。（10分）3、撤去床头栏，去枕，解衣领。（5分）4、开放气道，采用仰头抬颌法。（5分）5、如有明确呼吸道分泌物，先清理，取下活动义齿。（5分）6、取面罩扣于面部，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率成人12～16次/分，儿童16～20次/分，吸：呼＝1：2。（10分）7、观察SPO2（心电监护）、胸部起伏（与按压同步）、嘴唇色泽、呼吸器的功能。（5分）8、SPO2至90％以上时调整氧流量至5L/分，给予其它给氧方式。（5分）9、终末处理，含氧消毒液浸泡、擦拭。（5分）10、洗手记录。（5分）注意事项2、球体中部按压，幅度1/2～2/3。3、气管切开者有条件用人工鼻。评价（15分）1、抢救及时、有效。（5分）2、护士动作规范，熟练，安全。（5分）3、病人的生命体征平稳，感觉安全。（5分）三十三肠内营养泵操作项目评价标准分值评估（15分）评估患者目前病情，有无呕吐，腹胀，腹泻等胃肠道不适，心理状态及合作程度等。5*评估有无胃潴留、误吸风险。4评估患者导管在位，有无标识及通畅情况。2评估肠内营养泵及泵管，加热器性能。2解释目的，注意事项。2准备（10分）护士：仪表端庄，衣帽整洁，戴好口罩，洗手。2病人：排尿，取舒适体位（根据病情取半卧位或斜坡位）。2环境：清洁，温度适宜。2用物：肠内营养泵，一次性肠内营养泵管，肠内营养液，水杯，50ml注射器，非静脉标识，必要时备加热器.