综览单纯收缩期高血压ISH

综览(zōnɡlǎn)单纯收缩期高血压(ISH)刘国仗北京阜外医院2010-06第一页，共四十五页。编辑课件老年(lǎonián)高血压主要为ISH第二页，共四十五页。编辑课件SBP而不是DBP随年龄增长(zēngzhǎng)持续升高随着年龄的增长，SBP持续升高，而DBP呈降低趋势，SBP呈线性升高，DBP较平稳升高，经过(jīngguò)平台期，在70岁左右缓慢下降mmHgy第三页，共四十五页。编辑课件主动脉弹性好的重要(zhòngyào)意义弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高把动能转为势能(shìnéng),储于血管壁,在心室舒张时释放,势能(shìnéng)转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前第四页，共四十五页。编辑课件ISH高血压发病(fābìng)机理主动脉弹性减退+潜在(qiánzài)的血管收缩小动脉收缩(shōusuō)以帮助在收缩(shōusuō)期阻抗血流舒张期主动脉回缩力减退，血流量小增加主动脉的容积和主动脉壁张力收缩压

脉压僵硬血管的压力曲线比弹性血管陡心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张血管弹性好血管僵硬大动脉第五页，共四十五页。编辑课件TheAmericanJournalofMedicine,Vol121,No3,March2008老化(lǎohuà)、内皮功能障碍、RAS与SBP第六页，共四十五页。编辑课件ISH病理(bìnglǐ)生理表现更严重DrugsAging2008;25(1):1-8第七页，共四十五页。编辑课件ISH的临床(línchuánɡ)特点血压：昼夜节律：双峰双谷状波动范围大晨峰现象常合并(hébìng)靶器官损害：心室肥厚、CHD、心力衰竭肾功能不全卒中

ISH是CHD、卒中和其他CV并发症重要危险(wēixiǎn)因素第八页，共四十五页。编辑课件ISH的CV危险(wēixiǎn)与降压获益

60岁后SBP成为CV风险的预测因素(yīnsù)

SBP20mmHg

心血管死亡率

2倍

SBP2mmHg

心肌缺血死亡

7％卒中风险

10％与DBP相关性最强与SBP正相关(xiāngguān)与DBP负相关年龄心血管预后与收缩压和舒张压的关系过渡期50y60y第九页，共四十五页。编辑课件OddsRatioforCVMortalityexperimental/referencetreatmentDifferenceinSBP,mmHg1.501.251.000.750.500.250510152025HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDSCvsAINSIGHTHOTLvsHHOTMvsHSTOPACEIsSTOPCCBsCAPPPUKPDSLvsHMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART2/SCATATMH–5StaessenJA,etal.Cardiovascularprotectionandbloodpressurereduction:ameta-analysis.Lancet2001;358:1305–15STONESyst-EurNORDILSyst-China降低收缩压，减少(jiǎnshǎo)心血管死亡第十页，共四十五页。编辑课件第十一页，共四十五页。编辑课件脉压由心脏与血管因素共同(gòngtóng)决定血管横断面结构异常（直径和血管成分）：中膜厚度与血管僵硬度、PWV、内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导(chuándǎo)途径的重要介导。

脉压增大(zēnɡdà)机制（1）第十二页，共四十五页。编辑课件脉压由心脏与血管(xuèguǎn)因素共同决定

脉压增大机制（2）心脏(xīnzàng)和血管轴向因素心脏射血产生压力波以恒定速度传导、老年高血压患者血管僵硬度，PWV

，致反射波于收缩期返回，反射波形、SBPDBP第十三页，共四十五页。编辑课件脉压(mmHg)Framingham心脏(xīnzàng)研究30年随访

脉压与心血管事件风险增加呈正相关35-64岁年龄校正后的事件(shìjiàn)发生率/1000患者05040302010女性(nǚxìng)男性20-3940-4950-5960-69>7065-94岁20-3940-4950-5960-69>7060AmJCardiol2000;85:251–255第十四页，共四十五页。编辑课件巴黎前瞻性研究(yánjiū)平均随访17年IPC队列(duìliè)研究平均随访13.5年校正(jiàozhèng)后的心血管死亡相对风险脉压大的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高SBP正常DBP↑SBP↑DBP↓SBP↑DBP正常SBP↑DBP↑0.51250.5125

脉压大ISHJAmCollCardiol.2000;35:673-80.校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后P<0.05P<0.05P<0.05P=n.sP=n.sP=n.sP=n.sP<0.001治疗ISH的关键，更多降低收缩压！第十五页，共四十五页。编辑课件荟萃分析：降压有效减少ISH患者(huànzhě)心脑血管事件2001000800600400卒中事件(shìjiàn)冠心病事件(shìjiàn)所有CV事件总死亡非致死性事件死亡发生事件的患者数治疗组对照组8项大型试验，平均随访3.8年Lancet.2000;355:865–872n=15,693治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组所有患者基线血压174/83与对照组相比，降压治疗使血压10.9/4.1mmHg100279136387193293244373329647835656734392第十六页，共四十五页。编辑课件HYVEY研究(yánjiū)

TheHYpertensionintheVeryElderlyTrialNEnglJMed2008;358.多中心、

随机双盲、安慰剂对照(duìzhào)研究共纳入3845名年龄超过80岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者计划随诊10500

患者-年第十七页，共四十五页。编辑课件CardiovasculardeathDouble-blindtrialsAlltrialsTotalmortalityDouble-blindtrialsAlltrialsMajorCVeventsDouble-blindtrialsAlltrialsMajorcoronaryeventsDouble-blindtrialsAlltrialsHeartfailureDouble-blindtrialsAlltrials(n=5,RR=1.14,p=0.05)(n=5,RR=1.11,p=0.42)(n=7,RR=1.14,p=0.99)(n=4,RR=0.77,p=0.03)(n=6,RR=0.78,p=0.01)(n=4,RR=0.85,p=0.45)(n=6,RR=0.78,p=0.21)(n=5,RR=1.14,p=0.05)TreatmentbetterControlbetter00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0老老年患者(huànzhě)降压治疗的Meta-analysisGueyffierFetal:Lancet1999(n=6,RR=0.61,p=0.01)(n=4,RR=0.58,p=0.01)第十八页，共四十五页。编辑课件安慰剂组(n=1912)治疗组(n=1933)年龄(岁)83.583.6女性60.3%60.7%血压:坐姿收缩压(mmHg)173.0173.0坐姿舒张压(mmHg)90.890.8直立性高血压‡

8.8%7.9%单纯收缩期高血压32.6%32.3%基线(jīxiàn)特征‡FallinSBP≥20mmHgand/orfallinDBP≥10mmHg

第十九页，共四十五页。编辑课件HR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)所有卒中卒中死亡全因死亡非CV/不明原因死亡CV死亡心脏原因死亡心衰CV事件020.50.20.1ITT分析(fēnxī)：积极降压组患者显著获益

积极降压组血压控制显著优于对照组（15mmHg/

6mmHg）NEnglJMed2008;358.对照组更优积极(jījí)降压组更优第二十页，共四十五页。编辑课件结论(jiélùn)及其局限性积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率在降低心衰和心血管事件联合终点方面(fāngmiàn)有重大收益对SBP160mmHg者，治疗(zhìliáo)益处需进一步研究靶血压是150/80mmHg、降得更低有否益处还需进一步证实局限性结论NEnglJMed2008;358.研究提前结束第二十一页，共四十五页。编辑课件中国(zhōnɡɡuó)高血压患者盐摄入量较高中国人食盐摄入量较高中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食盐过量我国一般人群中盐敏感者占15%-42%；在已确诊高血压患者(huànzhě)中则高达60%第二十二页，共四十五页。编辑课件盐敏感性高血压特点(tèdiǎn)高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常(yìcháng)等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对利尿剂与CCB疗效较好第二十三页，共四十五页。编辑课件高盐摄入对肾脏(shènzàng)的影响肾高灌注肾内高压状态肾小球率过滤↑RitzE,etal.JournalofRenalNutrition,2009,19(1):61–62.肾血管(xuèguǎn)阻力↑肾血浆(xuèjiāng)流量↓致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化盐负载SNS↑第二十四页，共四十五页。编辑课件醛固酮（ALD）致心脑血管疾病(jíbìng)机制AldosteroneSodiumreabsorptionandwaterretentionK+andMg2＋loss

VascularcomplianceInflammationreactionProgressiveRenaldisease

HeartrateVariabilityVentriculararrhythmiaEndothelialdysfunctionCatecholaminepotentiationCardiovascularDisordersStrokeHypertensionIschemiaEnd-stageRenaldiseaseHeartfailure(LVH)Prothromboticeffects(PAI-1)VascularinjuryandfibrosisAldosteroneCardiovascularDisordersInsulinresistanceMyocardialfibrosisandremodeling第二十五页，共四十五页。编辑课件在接受最佳冠心病基础治疗之上，CCB能否(nénɡfǒu)使CHD伴ISH患者进一步获益对ISH特殊人群-CHDACTION研究(yánjiū)第二十六页，共四十五页。编辑课件ACTION研究风险因素–侧重于高血压安慰剂(n=3840)硝苯地平控释片(n=3825)糖尿病胰岛素治疗吸烟体重指数≥30总胆固醇≥5mmol/l周围心血管疾病ISH＞140/＜90mmHg高血压BP≥140/90mmHg患者均接受强化的冠心病基础(jīchǔ)治疗ESH2009Congress第二十七页，共四十五页。编辑课件冠心病伴ISH拜新同显著减少(jiǎnshǎo)终点事件*****P<0.05P<0.01n=2343

新发心衰心血管事件死亡和操作致残性卒中冠脉造影顽固性心绞痛16%16%17%40%***01020304023%主要终点18%*血压(xuèyā)多降低4.7/3.3mmHgElliott&Meredith,2009第二十八页，共四十五页。编辑课件Elliott&Meredith,2009主要(zhǔyào)终点–疗效主要(zhǔyào)终点–安全性任何(rènhé)心血管事件死亡、任何心血管事件或血运重建任何血管事件或血运重建ISH患者高血压患者

拜新同更优安慰剂更优0.651.3HR(95%CI)ISH患者vs.高血压患者冠心病伴ISH：应用拜新同获益更多第二十九页，共四十五页。编辑课件收缩压控制率低人口数(百万)SBPrange(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%未达标！34%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.第三十页，共四十五页。编辑课件降压(jiànɡyā)目标（1）JNC7：<140/90mmHg高危患者<130/80mmHg2007ESH/ESC：<130/80合并(hébìng)肾病<125/75mmHg第三十一页，共四十五页。编辑课件从07到09：治疗方案(fāngàn)的变更2007年ESH/ESC高血压指南据危险分层来确定(quèdìng)降压治疗时机高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗，极高危者BP为120-129/80-84mmHg即开始药物治疗降压治疗的主要目标是最大限度降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险降压目标:所有患者<140/90mmHg高危/极高危者<130/80mmHg2009年指南更新起始药物治疗时机：尽早在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗治疗目标(mùbiāo)

对于高危/极高危的高血压患者的血压目标值给出了最佳血压窗（130~139/80~85mmHg）第三十二页，共四十五页。编辑课件

ISH降压(jiànɡyā)目标（2）控制SBP同时保持(bǎochí)和升高DBP减少脉压第三十三页，共四十五页。编辑课件

联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用(zuòyòng)时间、抵销不良反应，保护靶器官第三十四页，共四十五页。编辑课件SimplifieddiagramforcombinationtherapyDiureticsAngiotensin-convertingenzyme(ACE)inhibitorsACCOMPLISHPROGRESSADVANCEHYVETvsplaceboAngiotensin

receptorblockers(ARBs)Calciumchannelblockers(CCBs)LIFE,SCOPEASCOT,INVEST,ACCOMPLISH?FEVER,ELSAVALUE第三十五页，共四十五页。编辑课件盐敏感性高血压特点(tèdiǎn)高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄(niánlíng)增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对利尿剂与CCB疗效较好第三十六页，共四十五页。编辑课件ISH的药物(yàowù)治疗利尿剂SHEP等试验证实疗效确切CCBs在老年人群中应用广泛长效制剂可提高依从性RAASI单药疗效不如CCBs或利尿剂，但联用可提高疗效有独立于降压外的获益较少发生低血压βblockers不作为单药治疗的首选(shǒuxuǎn)（除非有特殊指证）在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效耐受性和安全性方面的考虑第三十七页，共四十五页。编辑课件利尿剂应用争议

降压治疗一线(yīxiàn)地位是否适合？对利尿剂争议始终未停止导致-B质疑的RCT中，利尿剂都参与其中利尿剂和-B对糖代谢均有不良影响与耐受性差利尿剂可有效降低所有CV事件的益处不容置疑最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益，而非高剂量(jìliàng)8项RCT荟萃分析显示小剂量可降低CHD危险达28%11项RCT荟萃分析显示高剂量则增加冠心病危险达1%小剂量利尿剂或与RAS抑制剂联用提高其耐受性

CochraneDatabaseSystRev.2009Jul8;(3):CD001841.第三十八页，共四十五页。编辑课件脉压大治疗(zhìliáo)目标控制SBP同时，要保持或DBP治疗机制涉及降低心室射血，改善动脉僵硬(jiāngyìng)度和波形反射、不改变平均动脉压水平，但现有降压药并非专门针对以上机制的