糖皮质激素治疗肾脏病的专家识

糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的重要方法。糖皮质激素的应用有严格适应证，使用不当会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质激素的使用。一、糖皮质激素的定义糖皮质激素（Glucocorticoid，GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。二、糖皮质激素的作用机理主要包括四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。小剂量时，糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢。大剂量使用时，则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥作用，起效快三、糖皮质激素的作用

糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。四、糖皮质激素的种类和临床选择糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氢化可的松；中效：生物半衰期12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；长效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。抗炎强度等效剂量糖皮质激素作用盐皮质激素作用

血浆半衰期（min）对HPA轴抑制作用对HPA轴抑制时间（d）氢化可的松120119011.25-1.50泼尼松4540.86041.25-1.50泼尼松龙

4540.820041.25-1.50甲泼尼龙

5450.518051.25-1.50氟羟泼尼松龙5452.25倍他米松

250.7520-300100-300503.25地塞米松

250.7520-30o100-300502.75五、糖皮质激素应用的注意事项

有以下情况一般不使用糖皮质激素，包括活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术。有以下情况时使用糖皮质激素应严格掌握指征，用药过程中密切随访，及时防治副作用，包括严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)，严重的骨质疏松，严重糖尿病，严重高血压，精神病，青光眼，病毒性肝炎。

六、糖皮质激素的应用方法

1.口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA轴的抑制作用。逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。

2.静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d×3天，必要时重复1-2个疗程。七、宿激素竖治疗蛇反应牵的判挑断在肾茎病综置合征叠时，走根据隙应用避激素叮后患示者蛋否白尿逐量的若变化窄判断薄治疗企反应们。●激响素敏败感：尺足量末泼尼掠松（举龙）今1m宁g/谊kg型/d玻或甲亿泼尼湿龙0求.8常mg愉/k枝g/体d治枕疗8界周内饭连续充三天侮尿蛋牵白<局0.哭3g参/2宝4h堤。局骑灶节设段性勒肾小拜球硬校化患同者对轧糖皮求质激端素的精治疗互反应菌较慢削，判而断激曲素疗仿效的管时间乒可延祥长到语16凯周。●激植素依我赖：狠激素怀治疗忽有效席，激齿素减婶量过管程中均或停萍药后统2周智内复吧发，旷连续建2次僻以上却。●激摸素抵党抗：浸使用析足量竿泼尼悲松（带龙）摄1m筐g/肠kg对/d驶或甲孔泼尼卷龙0姑.8匆mg企/k帽g/应d欢8歪周无荷效，印局灶贝节段涂性肾得小球造硬化挡的判听断时傅间应承延长咸为1筋6周困。八、烦糖皮膏质激竿素的央副作悄用糖皮握质激多素的鸭副作拼用取语决于蛮剂量格和时社间。碧一般电大剂乔量或胞长期伞应用朗易出楚现副摆作用掘。主汤要副职作用养包括嗽：1.凝肾上士腺：年肾上桨腺萎词缩，殊库欣堵综合拥征；2.伴心血足管系吗统：兰高脂续血症映，高略血压寻，动的脉粥庄样硬酒化、较血栓指形成及；3.坊中枢交神经反系统肠：行滚为、格认知情、记缎忆和杀精神益改变顷；4.镜胃肠社道系滑统：撒胃肠曾道出械血，腔胰腺辈炎，谈消化宵性溃肃疡；5.替免疫岛系统睁：免佳疫力职低下哭，易丘患感饲染尤工其是洁重症粉感染述；6.态皮肤浮：萎御缩，闹伤口维愈合党延迟伤，红财斑，亚多毛输，口筋周皮视炎，基糖皮述质激如素诱衰发的住痤疮宅、紫捷纹和球毛细磁血管炕扩张姥等；7.寨骨骼闪肌肉乐系统损：骨码坏死萄，肌商萎缩猫，骨放质疏饼松症应，长海骨生垮长延胜缓；8.敲眼：祸白内蓝障，茅青光球眼；9.傻肾：饥水钠运潴留羊，低村钾血君症；10肿.内窃分泌垒系统丧：对阁内源鼓性垂供体－通下丘济脑轴乏的抑毅制导始致肾耕上腺程萎缩猪和肾盒上腺损皮质颂功能见低下举，类表固醇走性糖郑尿病11负.生当殖系窗统：督青春纤期延膝迟，少胎儿登发育须迟缓夹。性烧腺机哭能减面退改纲变。九、融糖皮剑质激虹素在盗常见既肾脏都疾病碌中的趴应用一般托建议丽在肾龄活检赶明确本病理冻诊断雕的基隐础上谷结合敢病因学和临台床特冈点决乖定是络否应送用糖矛皮质赤激素陷，选细择合戒适的眼种类歼、剂宪量、终使用广方法那和时良间。扇需密贺切评剖估疗盏效、度不良微反应驾，根丧据病嚼情及谨时调私整治规疗方柴案。适应祥证越1.如肾小杨球疾碧病①原皆发性贝肾小务球疾还病浊■微哀小病雾变肾涝病(宏MC栗D)语■牺局灶解节段箩性肾锡小球蓄硬化拴(F绩SG芒S)■膜婚性肾版病(渣MN咬)庙■膜葱增生揭性肾雁小球艳肾炎村(M苗PG龟N)肯■I座gA纱肾滩病和最系膜抛增殖因性肾拣炎(初Ms采PG换N)灾■誓新月用体肾泻炎②继衬发性露肾小咱球疾航病狼疮联性肾苦炎(年LN牌)系统珠性血卡管炎敢(S恋V)聋：如绞M秘PA荷，W庆G出其里它：拒干燥谊综合赞征、诊类风钥湿性暮关节姜炎、仅紫廊癜株性肾劳炎等2.滔肾小脾管-枪间质醋疾病包括许特发数性间某质性冻肾炎阴、系顷统性孝红斑味狼疮盐和干绕燥综百合征久等所颂致小麻管间稀质性建肾炎叮、药兵物引帐起的信小管哄间质凳肾炎版。3.足肾移姜植排比异反译应的屋防治1.斧肾小睬球疾伪病（1甚）原让发性剥肾小胶球疾乔病①微伯小病送变肾央病旱糖皮光质激册素对自微小云病变触肾病天治疗戚效果铁较好粥。但券随着捐患者破年龄业增加月，糖帝皮质盲激素知的有努效率卷有下业降趋贪势。对儿僵童M沈CD脊-N似S，样推荐押泼尼艰松（饭龙）垫口服能60龟mg芹/m技2/疫d(霞不超泪过8澡0扫mg横/d职)或们甲泼拢尼龙筋48连m住g/室m2软/d巧，治卸疗4妈-6插周后衣（9咐0%勺的患珠者尿吵蛋白味可以坑转阴柴），有改为蝴隔日王泼尼话松（拢龙）女40使mg盈/m滑2，投或甲挎泼尼抖龙3普2负mg坦/m塔2，兼标准眨疗程刻是8滚周，凶但停慰药后购复发棚率高围，可塞延长他维持碑治疗戏用药震时间率。隔方日疗续法治首疗4储周后猎，每术月减煤少隔俘日治壳疗剂微量的戴25急%，属总疗风程6凝个月演以上巾，可化减少助复发榜率。成人跃近2村5%棕的肾骗病综侧合征食患者纱为M蝴CD士，糖堆皮质曲激素酿疗效意较儿绢童略引差，跳常需颗要更弦长时向间的动糖皮沸质激附素治避疗。邀治疗昆起始额剂量愚以泼窜尼松粘（龙忽）1阀mg违/k助g/始d（歌最大观剂量化不超忌过8雪0m来g/井d）显或甲侄泼尼猫龙0衔.8时mg承/k厚g/艰d。归约6划0％暮成人涉患者养于足介量激沫素治员疗8锋周获贷得缓炎解，逢尚有轻15抛％－牺20份％患精者于绢治疗点后1隐2-携16渡周获倦得缓假解。锻故如鸟足量熄激素疑治疗钉8周乱未获边得完误全缓治解时怕，排宰除可针逆因钱素和架合并袋症后贫，可饼适当醉延长杏足量黑激素君治疗贼至1姨2-利16骑周，赶但需棕注意耕防治题副作堂用。损完全时缓解亮2周迅后开彩始减降量，让每2显周减瓣去原娇剂量贪的5搞％～坊10为％。怒并以固每日姻或隔斧日5墨～1叫0m呀g或溜甲泼罢尼龙筝4-陕8m拍g，语维持堆相当伞长时掉间后点再停昼药，础根据蛇病情愧选择届疗程庸，一怕般总阔疗程证不短库于4仍-6蝴个月桑。②局窑灶节释段性盗肾小到球硬饿化缩慧对于杰表现着为肾祝病综工合征耻的局迷灶节列段性罢肾小剂球硬暂化患艘者，绝糖皮惩质激搭素治绍疗方择案可眉参照齿微小办病变虑肾病起，但脂维持惭治疗疲时间池需酌贞情延倾长。早单纯弓激素弃治疗拼疗效鸟常有矮限，利且起茶效较绢慢，滴部分招和完僵全缓理解率鄙仅1冬5％焰－4匆0％都，成敲人中哲位完蜂全缓偿解时姐间为删3-朋4个完月。牛对于货激素跃依赖糠或反辟复复筒发的持患者嫌，需镰加用辱免疫台抑制垄剂治碍疗。③膜性乘肾病耍特烛发性孤MN者约占臂成人意NS授的3直0％迈，际其中尝40歉%-港50驻％病峡变呈耗良性武进展攀，2记5％胡有自曲愈倾苍向，任约2诊5％患进展剪至终笼末期血肾病搭。单远用糖小皮质洁激素树治疗战常常挎无效略或疗都效非来常有州限，艳应联槐合使脏用免磁疫抑柴制剂未。一片般主嚷张表酷现为晚严重肺肾病事综合铅征、级肾功六能减轻退时还使用怎糖皮权质激牺素。吩糖皮决质激帝素剂班量为膀泼尼词松（演龙）蚁0.钓5-翻1m斯g/糠kg卡/d智或甲扁泼尼辱龙，弯如治忍疗获统得完杨全或谊部分淹缓解晶，则查激素采酌情碰减量郊并维拨持，油总疗土程至观少6抛-1拼2月翁。④膜众增生猜性肾垦小球润肾炎膜增讯生性摇肾小允球肾哗炎，枣也称邮为系腐膜毛芽细血蛛管性污肾小址球肾眉炎，联糖皮胁质激办素和通免疫脂抑制散剂治废疗原替发性赖膜增疲生性克肾小滥球肾沾炎(谈MP材GN锡)的嗽疗效堪不肯牛定，我目前签也无圾较为爪统一辛的治鸽疗方访案。蛮糖皮炭质激秩素治细疗可猾能对荷改善畜I型钟M崇PG齿N患拿者的雄肾功临能有棕效，摩尤其论对儿梁童。⑤Ig均A肾埋病原发陪性I朗gA篇肾病垫的临柜床和绸病理嘱表现忆多样洗，应门根据肆肾脏欺病理豆和临假床情柄况选银择适介当治铃疗方革法，山强调饿糖皮绩质激苹素联引合其稍它药伸物（狐免疫跪及非盼免疫罚药物垮）的环综合坊治疗魂。（5插）I稍gA接肾病●尿犁蛋白贝定量胡小于余1.肢0g准/2鞠4h悬r的振患者但，尚宝无足兰够证那据表陶明糖机皮质根激素夜治疗俱有效游。绞●2印4撒h尿柿蛋白谁定量币介于宰1.膏0g绩-3帮.5鱼g筋，如馆肾功非能正缝常时糕，可砍应用众糖皮享质激弃素；挠如肾棕功能让减退刑，肾呼活检宏病理漂为活彩动性赵的、掏增殖疮性病搜变为趟主，辆可以禽考虑昆糖皮趋质激热素治棍疗或报联合假应用堂免疫报抑制狂剂。产糖皮括质激掉素用惯法为灿：泼菊尼松诸(龙诞或甲士泼尼或龙，郊持续欺给药辫6－痛8周饥后逐征渐减汇量，精减量香至每占日或蔑隔日值5～碌10屯mg送时维娇持。址总疗简程为贪6个创月或绒更长竟时间绞。●尿尤蛋白技定量各≥3示.5盟g/口24伍h，舒临床怨为肾日病综恼合征济、病枯理表舒现轻听微者胞，治覆疗同冶MC棕D。短若病锡理提强示严它重的绞肾小激球硬针化及售间质演纤维闻化，布则糖品皮质猜激素搏疗效短常较惑差，淡如用氧药后怖尿蛋歉白无混明显惜减少铅，则捞根据乘病情垮及时基减量家并停哀药。●临卸床表梅现为纠急进雄性肾歇炎，滚肾脏乘病理钞提示惠为I牙gA申肾病督-新密月体珍肾炎边类型励的，绣治疗擦同急练进性蓝肾炎满，需员用甲友泼尼获龙冲逆击治德疗。肉甲泼型尼龙竿0.汽5～挨1g鸽/d财冲击临3天亭，根渐据病查情可扯重复棚l～常2个比疗程饶，然祖后予汽泼尼金松（宾龙）姥或甲菊泼尼翠龙口饲服治茂疗，牙疗程乌同上束。●临鹊床表亮现为垃单纯握性镜薪下血楼尿，悄不主静张用色激素番治疗早。●肾条功能厌检查汪明显寄减退斩，病胞理表屋现为奏重度箩慢性蛾硬化尸性病份变，逝不建明议激氧素治绵疗⑥新月赞体肾乡丰炎：勿必须治根据求肾活乏检分旋型治尸疗。根据容免疫跃病理糕分为洁三型剩，各稳型有今不同躁的病隙因。糟●僚I型古：抗肺GB魔M型皮。足园量糖答皮质膊激素匆（泼择尼松贴（龙估）每凯日1烦mg刮/k宣g或歇甲泼至尼龙议每日印0.椅8m派g/镰kg忘），捎或先丧给予屠甲泼峡尼龙唐1.隙0g闭/d肉(或狸每日饱30脑mg购/k钉g)梯3天钳，可厦根据弯病情伴重复兔使用象甲泼瓶尼龙泄冲击欧，继茎之足仿量糖狂皮质文激素谨治疗像，联窑合其弄它免夜疫抑占制剂头。根始据病握情决钟定维直持治完疗时吵间。吊同时杯可进般行血薯浆置飞换或大免疫沈吸附次治疗测。●I串I型协：免劣疫复跨合物华型。橡可见属于原洽发性前肾炎颜，如命Ig介A肾闷病、敞链球歼菌感枯染后滚肾炎烟等，散或继声发性顺性肾纸炎，潮如狼生疮性旺肾炎切、过哲敏性偷紫癜宣性肾稻炎、材冷球至蛋白锻血症牧性肾望炎等轮。少室部分西原因躲不明沉，即择特发庭性。舟建议渐糖皮蒜质激辫素联努合免粒疫抑弄制剂忽治疗劝，具元体用握法参娇见I疾型新歉月体价肾炎户。养●I再II往型：亚参照攀系统素性血盗管炎⑦其它勺：急性扫链球买菌感经染后租肾炎勿(除巩病理位表现野为I艘I型巡寿新月吵体肾偷炎外折)一袖般不扔用激刻素治怖疗。⑵继楚发性骑肾小洪球疾拴病①狼炒疮性俱肾炎提倡艳个体粮化的孟治疗完方案每。以咬肾病需理活拨检为漂主要贤的治听疗依锹据。坐需要凑定期滑评价稳治疗判效果勾，单养一激姑素口轰服治丘疗可扑能效罩果并辞不完驼全满朽意，神必要处时应贱糖皮典质激序素冲尚击治稿疗或表加用下其他疤免疫遇抑制然剂。I型醉、I颈I型惰：对旨于尿赞液检变查正寸常或虏改变想极轻假微者个，不删需针言对狼凯疮性鹊肾炎骨给予拔特殊丸治疗逆。若烫有肾妻外症拒状可销据其魂严重少程度谨决定相糖皮怒质激有素应磨用剂陡量及激是否疤需联缓合应俱用其扁它免耽疫抑家制剂驶。II雪I型旦和I跳V型夏：糖破皮质帝激素咏为基传本治握疗药邮物，政可根皇据病翅情联搁合使歉用其窜它免句疫抑普制剂承。治禾疗分狮为诱念导治腾疗和携维持傍治疗惕。前留者主炼要处扒理狼忌疮活猾动引擦起的忧严重糟情况文，应转用较碑大剂盘量的抹糖皮灰质激抖素和这免疫家抑制恋剂；按后者恋为一料种长减期治圆疗，匹主要匀是维耕持缓胃解、最预防逆复发拣、保池护肾夫功能揪，小割剂量催糖皮尊质激仙素联哑合免肃疫抑柄制剂拒，需鸭避免偏治疗夏的不蹄良反版应。轻至户中度父II睁I型叠LN扎：病格理表舞现为何轻至勺中度虫的局茫灶节估段性队系膜锡增生那，累番及的继肾小饥球少工，没术有明烤显的翠袢坏徐死、迁新月醒体形粥成等阳活动酱性病斗变。迟可给棵予泼嚷尼松溜（龙载）1糠mg凭/k队g/岁d或赖甲泼势尼龙尺每日规0.巡寿8m齐g/召kg障/d由口服肾，共仇4-客8周劝。如延反应思良好古，可押于6奴个月建内缓陡慢减竭量至庆每日周或隔止日泼约尼松蛇（龙鸣）5南-1国0m拜g或腹甲泼储尼龙琴4-剃8m更g维验持。义如对茄糖皮旋质激按素抵币抗，扒可加斑用免谢疫抑摄制剂狡。重度醒II胖I型筹LN何：有餐严重妥的节昆段性曲病变喉，有赤袢坏冠死及悟新月响体形傲成，熔治疗状同I技V型段LN顶。读IV铲型L俘N：佩可给浆予泼睡尼松瞧（龙气）1杠mg词/k相g/坐d或六甲泼狡尼龙完0.爸8m漆g/竖kg彻/d旱，边需要盛联合愿使用箱免疫蔽抑制喝剂。点有以盟下情屈况者壳适合犹甲泼惊尼龙返静脉崭冲击退治疗匹。（映a）页临床岗表现肺为快瞧速进杆展性场肾炎隔综合顷征；增（b秒）肾吸活检设显示帮肾小露球有锁大量缩慧细胞秃浸润远及免德疫复辈合物津沉积要、伴港细胞浅性新加月体透、袢个坏死厅；（眯c）士严重刺血细稼胞减低少（嫌系统铸性红抛斑狼蜂疮所告致）键、心挽肌炎平、心笋包炎熟、狼纷疮性顶肺炎掉、肺螺出血志（需耍排除铺感染凡）、很狼疮桥性脑励病、旗狼疮陶危象诞及严糖重皮暖损。透具体矛用法艇为甲站泼尼播龙静网脉滴江注，鲜连续首3天导为一栗疗程功，必土要时拉重复昏。冲悠击治需疗后科予泼阁尼松叼（龙线）0爹.5惠-1络mg煌/k臂g/渡d或往甲泼艺尼龙薪。4有-8遗周后煌逐渐彼减量肝至每咸日或别隔日嘴泼尼习松（延龙）达5-惊10威mg区或甲暗泼尼着龙4亿-8决mg孙维持庭。V型界LN缩慧：单位纯V队型L壮N给静予每因日泼念尼松证（龙性）1草mg胸/k宜g或倡甲泼系尼龙蜘0.微8m罗g/题kg雪，共锦8周够。有吐反应赤者3所-4帐月内翻缓慢培减量坦至每掠日或灵隔日震泼尼肆松（温龙）杏5-发10馅mg赵或甲详泼尼归龙4诱-8截mg蜂。疗舰效不葵佳时跳应加碗用免厕疫抑炒制剂贱。此润型一时般不跳主张锤大剂遮量甲婆泼尼喂龙冲公击治继疗。VI按型L第N：去肾小扫球硬壶化型勺。一帆般不炎使用册激素检治疗介。如宫有L释N以蛋外的旦SL时E活精动可核用糖匹皮质厉激素根或联暴合免新疫抑璃制剂称治疗梅。②系闲统性民血管矩炎：瓶绝大涉多数随成人阿寡免殿疫复喷合物莫性系册统性役小血祸管炎钱与A等NC贸A相招关，葛累及裳肾脏察，表丢现为类II脸I型献即寡减免疫捎复合轰物的肃新月岩体肾咸炎。足量斑糖皮鲁质激什素（承如泼则尼松柔（龙卷）每层日1辫mg适/k颈g，燃或甲断泼尼贡龙每球日0食.8奖mg夸/k受g）僵治疗机4-淋8周信后逐纽奉渐减姐量，弃一般拨于6广个月放后减帝量至栽每日疏或隔违日泼撇尼松锤（龙芦）5厅-1泊5m列g或居甲泼句尼龙叶4-党12甚mg旅维持握治疗唐，同性时合杨用免换疫抑数制剂梁，总伪疗程侄一般趣不短夫于1幸2个脚月，耀必要雾时可材延长昏维持滤治疗背时间蜻。对誓重症搁患者善可给茄予甲茶泼尼骂龙冲记击(魔50黎0m碗g勿/d团，连六续应调用3涉-5离天)摘治疗董，并舒血浆舰置换奥或免授疫吸渴附。2.超肾小彩管-让间质玻疾病根据侦不同席病因忽和病炭情严惧重程弃度给胁予相谜应的柄治疗屿。（1倡）特隐发性帖急性午间质惩性肾伸炎可给患予泼葛尼松繁(龙里)1玻mg含/k扣g/厌d或桨甲泼坝尼龙叉0.泡8m双g/滑kg昏/d维，2疗-4网周病羽情好低转后巨逐渐检减量县和维黄持治裳疗，与部分融患者落治疗份4-郑6周梅可以赞停药员，一决些继缝发于糕系统侦疾病辉者需肢根据臂病情演决定货维持撑治疗帽时间姐。如纵单纯倘激素词治疗转反应枪不佳杂，可著考虑另联合是免疫骨抑制弓剂治洲疗。（2切）药箭物所表致急广性小稀管间饺质肾偷炎首先仆应停斑用可嫁疑药且物，梦对于伶出现累明显援肾功两能损越伤者昼，伴或肾间镜质明脑显炎陷症细奶胞浸岸润时细，可框给予材泼尼嫩