气道管理与呼吸机应用

关于气道管理与呼吸机应用第1页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三“….此时必须立即在气道中放入导管打开病人主气道；然后你应当向内吹入气体以使肺开始复张….此后，心脏才能变得更加有力….”-AndreasVesalius气道管理的目的第2页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三男性41岁，因急性发作性呼吸困难1小时入院。既往有支气管哮喘病史40年。使用各种药物治疗效果不佳，病人及家属拒绝使用呼吸机……死亡男性20岁，因突发性意识障碍入院。CT诊断“蛛网膜下腔出血。治疗中呕吐窒息，继发ARDS……死亡女性21岁，服有机磷农药20分钟来诊，自行饮水洗胃，洗胃期间出现意识状态恶化。改插管洗胃。因误吸，低氧昏迷……第3页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三气道以外的气道管理保证病人的意识状 使用安易醒、纳络酮等药物对抗某些药物的镇静作用使用呼吸兴奋剂防止出现二氧化碳麻醉作用等药物辅助改善通气茶碱药物肾上腺素类药物糖皮质激素类药物物理治疗气道湿化及雾化拍背的作用第4页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三内容提要气道管理决策制定开放气道呼吸支持呼吸机应用呼吸治疗的床边评价第5页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三原则急诊科医生或护士都应当经过各种气道建立的训练急诊科医生和护士都应熟练掌握气道管理的原则和方法在抢救现场，操作应当由在现场的最熟练的人员执行第6页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三内容提要气道管理决策制定开放气道呼吸支持呼吸机应用呼吸治疗的床边评价第7页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三临床判断病人气道维持是否失败气道通畅维持障碍是建立人工气道的第一个指征病人对误吸的保护功能是否丧失深昏迷病人各种反射下降可能导致口腔中分泌物等流入气道病人通气是否有效以及氧合能力是否丧失各种原因的通气不足可能需要人工通气支持，而这种支持往往需要人工气道的辅助是否需要经人工气道进行治疗有些特殊的治疗需要通过人工气道进行第8页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三NY第10页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三内容提要气道管理决策制定开放气道呼吸支持呼吸机应用呼吸治疗的床边评价第11页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三上气道阻塞的主要原因舌后坠先天异常局部感染肿胀、脓肿肿物创伤溺水异物烧伤毒气或烟尘吸入过敏喉痉挛双侧声带麻痹第12页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三手法开放气道压头抬颈法压头举颏法下颌推举法手法开放气道的优点是可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后坠造成的上气道阻塞不足是气道开放不完全，持续时间不长第13页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三清除气道内异物——徒手清醒病人（heimlich法）操作者站在病人身后一手握拳，拇指侧抵住病人的剑下另一手攥住握拳手的手腕有节奏地向后上方冲击昏迷病人操作者骑跨在病人髋部两手掌重叠抵于病人剑下有节奏地向病人头侧冲击第14页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三气道维持器械清洁气道所需器械负压吸引装置吸痰管吸引头（管）Dentaltip用于吸出含固体残渣的呕吐物Tonsiltip用于吸出血液或大量分泌物吸痰管用于吸出积存的液体分泌物上述三种吸引器械应当成为急诊科标准配备第15页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三清除气道内异物——器械预氧化经口吸引方法用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人多数人认为阻塞来自口腔可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应经鼻吸引方法有效，可吸出气道内的分泌物较多见的副作用是鼻粘膜的损伤操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔所有操作时间不得超过20秒钟第16页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三人工气道口咽气道适应症用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔中的分泌物提供条件操作方法：将导管倒置放入口腔旋转前送至咽后部 第17页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第19页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三人工气道鼻咽气道适应症意识障碍但有有效自主呼吸的病人特别有抽搐和牙关紧闭的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件操作方法将鼻腔及导管润滑后插入第20页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三气管插管的优越性有气囊的气管插管可以防止发生误吸可以使包括气管、支气管的吸引成为可能没有造成胃胀气和返流的可能可以保证气道的持续开放，避免阻塞可以经此提供一定的气道内药物第21页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三气管插管的适应症机械通气支持气道保护保持气道通畅麻醉与手术气道吸引第22页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三心理准备医生心理准备对气道解剖以及气管插管理论知识的掌握程度对病人疾病的了解程度对病人气管插管困难性的判断如果失败是否有其他医生可以协助操作患者心理准备昏迷的病人无需做心理准备清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配合如果病人有极度的恐惧不能很好的配合，应当采用快速序列插管气管插管第23页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三气管插管物质准备负压吸引器和吸痰管连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头麻醉喉镜手柄检查电池是否有电及灯泡是否安装好麻醉喉镜叶片根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲第24页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三气管内导管根据病人的性别、身高选择导管导丝将导丝润滑后插入导管，导丝头不得超出导管头简易呼吸器氧气复苏药物及其他急救设备各种复苏药物，如肾上腺素、阿托品等除颤器第25页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三经口气管插管——直视下插管插管难易程度的判断根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级Ⅰ级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓Ⅱ级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门Ⅲ级：可以看到软腭、悬雍垂根部Ⅳ级：只能看到硬腭另一种判断方法是看病人颈部过伸时下颏至甲状软骨的距离小于三指为困难插管者第26页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三经口气管插管——直视下插管第27页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三经口气管插管——直视下插管注意事项做好充分的急救和无创加压呼吸准备彻底清除口腔中的分泌物导丝头不得超出导管的前端防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到导管不能插入过深确定导管在气道内气囊压力不能过大或过小第29页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三困难气管插管使用常规设备试验插管三次以上没有成功者使用常规设备，试验插管超过１０分钟仍不成功者有经验者试验插管２次不成功者原因喉镜不能到达咽喉部看不到喉部导管不能通过第30页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三经口气管插管——其他Bulard喉镜适用于插管困难的病人有颈椎损伤可能的病人不适用于开口<2cm的病人操作方法操作者左手持喉镜。右手拇指将病人口稍稍打开。顺口腔的解剖形状插入喉镜，并轻轻调整方向并向前送至咽喉部。直至喉镜的手柄与地面垂直。当看清了声门结构之后，右手将导管送入气管内第31页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三经口气管插管——其他手指引导下插管在紧急情况，没有喉镜的情况下进行咽部暴露不清，而又不适合经鼻气管插管操作方法病人平卧位，头颈部取自然状态操作者站在病人右侧。左手食指和中指成直角插入病人的口腔，延舌面前行直至触及会厌将经过润滑的导管自病人左侧口角和操作者两手指中间插入。操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。第32页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三经口气管插管——其他光源导丝引导插管适用于使用常规方法插管比较困难的病人、头颈部损伤不易使用常规方式插管的病人以及已经使用肌肉松弛剂而常规插管失败的病人颈部占位性病变或上气道异物是使用这种方法的禁忌过度肥胖的病人由于局部组织的透光度下降也可导致操作失败。第33页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三操作方法在使用前首先检查导丝的灯是否亮利多卡因喷雾醉。将经过润滑的光源导丝致于气管插管内。使导丝的前端恰在导管的前端侧孔的位置。气囊上方的位置将导丝与导管一同弯成90°角。操作者站在病人的头侧。用纱布将病人的舌拉住。另外一个办法是用拇指伸入病人口中，将下颌上抬，使病人张口。打开电源，将导管插入病人口腔。在皮肤表面可以看到透过的光，用以指示导管的位置。调整导管的位置，使其在颈部中线，环状软骨处。保持导丝的位置不动，将气管插管推入气管中。如果前进过程中光线消失，说明可能导管已经进入食道，应当退出重新插入。第34页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三快速序列插管（RSI）

……RSI被定义为同时使用神经肌阻滞剂和有效的镇静剂的插管方法，这使气管插管更加容易，也这是急诊气道管理的基础。它可以使医生快速确定气道的状况，确定继之而来的可能并发症。RSI因此被认为是一个真正的急诊定义。其目的是最大限度地减少误吸的危险性……第35页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三快速序列插管（RSI）推论1：无论何时只要可能而且临床有理由在最初的过程中不要使用正压通气。如果气管插管失败，那么使用简易呼吸器等气囊通气是必要的，但是，我们的目的是在无正压通气的情况下进行气管内插管，这样可以最大限度地减少胃内容物误吸的可能性。推论2：保证在病人镇静或使用肌松剂前被齐所有需要的设备。事先做好紧急气管切开的准备。推论3：准备好各种可能使用的气道，以备不测。确定任何可能需要的物品均在身边并已经可以工作第36页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三快速序列插管（RSI）操作步骤（5P）准备(Preparation)准备包括抢救设备在内的所有物品预氧化(Preoxygenation)给病人吸入5分钟纯氧预治疗(Pretreatment)给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物麻醉(Paralysis)给予快速肌肉松弛剂进管(Passthetube)开始插管第37页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三经鼻气管插管适应症有自主呼吸的病人张口困难的病人颈部活动受限的病人口周损伤的病人优点较长时间插管的病人耐受性好没有咬管以及将导管吐出的可能易于口腔护理缺点鼻粘膜损伤导管异位第38页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三经鼻管插管操作方法病人取平卧位或半坐位。选鼻孔缩血管及润滑、麻醉选择导管（应当比经口气管插管内径小0.5-1.0mm）将导管与地面垂直轻轻插入听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的位置在病人吸气时将导管送入病人的气管中确定导管是在主气管内。固定导管。第39页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三操作方法（辅助操作）插管失败后将导管向外撤出1-2cm，调整方向再重新操作如果导管多次进入食道，可以在呼吸音刚刚消失处向外撤出1cm。然后将气囊充气10ml后，再行插入。如果上述方法均不能奏效，则需要借助其他方法。如可调整管头方向的导管、使用直达喉镜和送管钳以及使用纤维支气管镜等方法第40页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三经支气管镜气管插管成功率在80%以上不成功的主要原因是有大量出血或分泌物造成视野不清晰是清醒困难病人气管插管的最好方法。但也适用于昏迷病人，特别是其他几种插管方法均失败、有颈椎损伤、颈部肿物、上呼吸道感染、面部或气道烧伤以及各种解剖性气管插管困难的病人面部严重损伤、抗凝治疗和有明显出血倾向的病人是禁忌症口腔中大量分泌物、大的活动出血是相对禁忌症，因为此时的插管成功率会下降第41页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三逆行气管插管用于需要建立气道而其他方法均不能使用或失败时下颌关节、颈椎关节强直上气道肿物、不稳定性颈椎损伤面部损伤病人特别是有口腔、气道损伤导致口腔内出血而使会厌及声门不能看到的需要建立气道的病人第42页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三确定穿刺针进入气道后，下入导丝持续推进导丝直至导丝在口腔或鼻腔出现选择环甲膜中点下方，局部麻醉以金属穿刺针或留置针穿刺自口腔或鼻腔处的导丝置入支架导管拔除导丝拔除导丝第43页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三延支架导管置入气管插管拔出支架第44页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三充气囊与固定高压低容量导管低压高容量导管保证气体不泄漏保证局部组织受压程度最小压力表测定最小漏气量法第45页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三判断导管位置判断导管是否进入气道通气时身体起伏的位置插管内吸引物的性状呼出气二氧化碳判断导管位置是否合适深度听诊胸片第46页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三充气囊与固定第47页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三更换气管插管发现导管的气囊破裂，则需要更换另外一根导管。此时可以使用一个细管作为支架导管经已经插入的气管插管放入气道，拔除气管插管。再经支架导管放入新的气管插管。这个支架导管可以是专有的导管，也可以是替代品，如胃管。但专有的支架导管有一定的管径和硬度，可以防止在插管过程中支架打折或移位第48页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三临时人工气道用于紧急人工气道建立操作简单通过阻塞食道或咽部实现外接和肺的通气不可靠受身高和年龄限制、保留时间短包括食道充填气道（EOA）、食道胃管气道（EGTA）、喉罩（LMA）、食道气管联合气道（ETC）第49页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三EOA和EGTA优势快速、简便不需移动颈部不足易漏气而导致通气不足禁忌征口咽部出血、大量分泌物清醒病人<16岁的病人食道损伤最长使用时间不得超过2小时病人取平卧位，颈部保持自然姿势。操作者一只手将病人下颌向上、前抬起，同时将气道插入病人口中管头的方向向咽后下方插入。导管将进入食道，直至面罩触及病人的面部气囊应当位于气管分叉的下方确定位置后，将气囊充气20～25ml。将面罩紧扣在病人面部，使其裙边不漏气。连接简易呼吸器进行正压通气。听诊双肺呼吸音确定气道通常第50页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三第51页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三LMA第52页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三环甲膜切开在甲状软骨和环状软骨之间的膜性结构进行穿刺或切开此处解剖结构简单，血运少，操作损伤小。第53页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三由解剖结构决定的优势位置较浅在环甲膜上没有重要结构有明确的解剖标记在体表容易确认损伤食道的可能性小更加远离纵隔、胸膜尖其他优势操作快捷、简单、安全不需在手术室中进行不需要颈部过伸结痂小近期、远期并发症少可由非急诊科医生操作需要设备少环甲膜切开第54页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三环甲膜切开适应征需要长时间机械通气者，气管插管保留超过2周者已行气管插管但不能顺利吸除气管内分泌物因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等无法行气管插管者严重的肺部感染，为充分进行洗涤者咽反射消失，吞咽能力丧失者禁忌症气管插管可以很容易完成而且没有禁忌症气管横断而且远端缩入纵隔咽部骨折或有明显的环状软骨的损伤第55页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三环甲膜切开操作方法定位确定甲状软骨和环状软骨及环甲膜局部消毒、麻醉纵向切开皮肤横向切开环甲膜插入导管固定第56页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三环甲膜切开立即或早期并发症常见并发症出血导管位置错