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文档简介
关于昏迷的鉴别诊断与治疗第1页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三一、有关的概念
及其含义第2页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(一)意识的定义意识:
个体处于觉醒状态,并能正确认识自己与周围环境昏迷:高级神经功能极度抑制的状态,表现为意识障碍
(广义、狭义)第3页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(二)意识障碍的类型觉醒程度障碍意识内容障碍第4页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三觉醒程度障碍
嗜睡:持续、延长的睡眠
昏睡:深度睡眠
浅昏迷:强刺激肢体反应
深昏迷:反射消失
(语言、生命体征)第5页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三意识内容障碍
意识朦胧:意识范围缩小精神错乱:梦幻性思考
谵妄:幻觉、错觉、妄想第6页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三特殊情况去皮质综合征(植物状态):大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状)无动性缄默:中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降第7页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三闭锁综合征:桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失;ARAS完整(意识清醒)木僵:精神异常,不语、不动、不食第8页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三二、意识障碍的病理生理学机制
第9页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(一)解剖学基础:
1。特异性上行投射系统
2。非特异性上行投射系统(网状结构)(二)大脑半球生化代谢异常:
氧、能量、内环境第10页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三第11页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(三)脑水肿:
1。血管源性脑水肿
2。细胞毒性脑水肿
3。间质性脑水肿第12页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三三、昏迷的诊疗步骤第13页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三
—呼吸障碍(有无紫绀、呼吸道阻塞)是否需要——血压、脉搏异常(有无休克)急救处理—外伤↓问诊———家属或接近者
↓——一般状态的观察临床检查
——神经系统检查(局限性脑症状、脑膜刺激征)实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致)
治疗第14页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三四、判断昏迷病人
有无肢体瘫痪第15页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三
皮质面反射鼓帆征落鞭征仰卧时肢体外旋双眼凝视病灶第16页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三对痛觉无反应瘫肢肌张力及腱反射↑或↓病理征(+)瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓或消失第17页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三五、判断昏迷病人有无
脑干损害体征第18页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三
眼球位置不正交叉性损害体征两侧性颅神经损害去大脑强直(四肢伸)脑干病理征:第19页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三
噘嘴反射,生命体征不稳:潮式过度叹息样共济呼吸换气抽泣样失调性(大脑)(中、桥上)(桥下)(延脑)第20页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三六、其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义第21页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三眼底:视盘水肿---颅内高压渗出物---尿毒症、糖尿病玻璃体出血---SAH瞳孔:不等大---脑疝、中脑损害缩小---脑干出血早期、中毒扩大---阿托品中毒、深昏迷脑膜刺激征:脑部感染、脑出血、脑疝第22页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三七、根据现病史对
昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
第23页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三中毒
药物、煤气、酒精、有机磷农药外伤
脑震荡、脑挫伤、颅内血肿突然发病
急性脑血管病、心肌梗塞先有发烧脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
第24页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三伴有抽搐癫痫、脑血管病、脑瘤、脑血管畸形前驱症状为剧烈头痛
蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎过去有意识障碍发作
癫痫、脑缺血发作、脑瘤、低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征第25页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三有明确的原发疾病原因不明时:
脑瘤(特别是额叶肿瘤)
慢性硬膜下血肿精神病脱髓鞘病
酒精中毒第26页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三八、根据既往史对
昏迷病人进行检查
及鉴别诊断第27页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三
--外伤后立即出现:
脑震荡、脑挫裂伤1、外伤史
----外伤后有中间清醒期:
硬膜外血肿
—数日至数月后出现:
硬膜下血肿第28页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三2、高血压史高血压脑病脑出血脑缺血:脑拴塞、脑血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,
低血糖性昏迷:胰岛素、降糖药4、肾脏病史尿毒症性昏迷低盐综合征(用利尿药时)5、心脏病史心脑综合征脑拴塞心源性脑缺氧综合征第29页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三6、肝脏疾病史肝性脑病7、慢性肺部疾病史肺性脑病二氧化碳麻醉:
吸氧、使用镇静剂8、癌症病史脑转移(脑膜转移)癌性神经病:PML9、中耳、鼻感染史脑膜炎、脑炎、脑脓肿肾上腺功能不全危象10、内分泌病史甲亢危象嗜铬细胞瘤垂体性昏迷第30页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三九、根据有无神经
定位体征对昏迷
病人进行鉴别诊断第31页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(一)脑膜刺激征(+)
局限性脑症状(-)突然起病,以剧烈头痛为前驱症状
蛛网膜下腔出血(脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂)以发烧为前驱症状
脑膜炎,脑炎其他神经梅毒
第32页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(二)脑膜刺激征(+)或(-)局限性脑症状(+)与外伤有关
脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病
脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状
脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病,特征较少
脑瘤,慢性硬膜下血肿第33页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(三)脑膜刺激征(-)
局限性脑症状(-)尿有异常
尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态
低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因
酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳、煤气、蛇咬伤第34页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三具有黄疸肝性昏迷具有紫绀肺性脑病、高山病有高热时重症感染、中暑、甲亢危象体温过低酒精中毒、甲低头部外伤脑震荡癫痫第35页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三十、昏迷病人的
治疗第36页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(一)病因治疗如中毒、脑中风、代谢病等(二)保持呼吸道通畅、吸氧
解决通气和换气功能,吸痰、取出假牙、插管、切开(三)维护循环功能
调整血压、心率、血容量、纠正休克、改善微循环第37页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(四)防治脑水肿
甘露醇、甘油、速尿、激素、白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮(五)纠正内环境紊乱:
水电、酸碱、营养定期检查、及时调整必要时插胃管或静脉高营养第38页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(六)改善脑组织代谢降低脑代谢:降温、人工冬眠;能量合剂、脑复康、醒脑静等(七)防治继发感染等并发症
加强护理,积极防治肺部、尿路和皮肤感染及肾衰,合理应用抗生素(八)对症处理
如控制癫痫发作等第39页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三脑死亡第40页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三一、概念
大脑和脑干功能不可逆性丧失第41页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三二、诊断程序第42页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(一)前提条件病因明确为:原发性脑部器质性病变第43页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(二)除外以下情况急性药物中毒低温(直肠温度低于32度)6岁以下儿童某些代谢性脑病第44页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三(三)诊断标准1。深昏迷:
Glasgous昏迷评分≤3分;2。自主呼吸停止;3。各种脑干反射消失4。脑电图呈电静息以上各项在24-48小时后重复检查无变化第45页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三三、诊断医师资格
神经内外科主治医师及其以上职称,与器官移植有关的医师不能参与第46页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三植物状态第47页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三一、概念
指大脑受到严重损害导致功能丧失,但是脑干功能存在第48页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三二、临床特征1。认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令----植物;2。保持自主呼吸、心跳和血压;3。有睡眠觉醒的生理周期;4。能够发声,但不能理解和表达第49页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三5。能够睁眼,有眼球转动,甚至追视目标,但无有意识的反应;6。对外界刺激有反射性反应,但不能交流沟通;7。丘脑下部和脑干功能基本保持,故虽不能自行进食,但有吞咽功能;大小便失控。第50页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三三、持续性植物状态植物状态持续1个月以上第51页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期三安乐死第52页,讲稿共57页,2023年5月2日,星期
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