心肌梗死的护理

心肌梗死的护理

概念冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。占人口死亡数的1/3~1/2，占心脏病死亡数的50%~70%。分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病。急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。急性心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。是急性冠脉综合征的严重类型。病因和发病机制冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血造成血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上即可发生心肌梗死。一、冠状动脉完全闭塞病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。二、心排血量骤降

休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。三、心肌需氧需血量猛增

重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。

急性心肌梗死亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。

心肌梗死后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。病理1．冠状动脉病变：冠状动脉有粥样硬化斑块基础上有血栓形成使一支或多支血管管腔闭塞。

2．心肌病变：冠脉闭塞后1～2小时之内绝大部分相应供血心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。临床表现

1.疼痛

这是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常发生于清晨，疼痛程度较重，持续时间较长，可长达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。

在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症;位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛，多为糖尿病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭;少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗死。2.全身幅症状主要面是发您热、心动蛾过速、白临细胞柏增高谅和红细摄胞沉玩降率增快性等，咐由坏砍死物庸质吸糟收所仰引起袍。一不般在钳疼痛功发生蚂后24旅~4凭8小时攀出现遮，程翠度与吉梗死缠范围波常呈艳正相钢关，局体温业一般颜在38动℃上下猾，很浆少超广过39储℃，持范续一霞周左咐右。3.胃肠段道症忍状约1/袭3有疼石痛的病人，在脸发病伤早期轿伴有每恶心献、呕乱吐和最上腹预胀痛绘，与过迷走唐神经垦受坏糟死心怀肌刺帜激和赌心排领血量坟降低炉组织讽灌注倚不足堵等有外关;肠胀末气也弱不少蠢见;重症览者可顽发生睡呃逆将。4.心律暮失常见于75逮%-缠95炮%的病奋人，纷多发江生于悼起病返后1~类2周内慈，尤犹其24小时敌内。菜心电帅图可竞呈现弃多种动心律淹失常宏，其杠中以老室性肺心律腿失常赶最多布见。5.低血熔压和足休克疼痛及期中棚，会安导致峰血压善下降毕，可繁持续肌数周嫁后再优上升连，且槐常不絮能恢摘复以填往的疲水平赌。如鄙疼痛尖缓解窝而收阳缩压茄低于80义mm鹿Hg，病右人烦皱躁不秆安、属面色市苍白惑、皮漏肤湿亡冷、对脉细荒而快呆、大露汗淋到漓、蜓尿量容减少手、神纺志迟桌钝、陆甚至蠢昏厥义者则足为休窜克的哑表现剪。6.心力染衰竭主要侨是急平性左熄心衰询竭，雨可在饰起病草最初杨数日敲内发武生或少在疼值痛、枯休克私好转写阶段惠出现割。发晋生率柄约为32舞%-侵48皱%，为帐梗死控后心贞脏收捕缩力透显著棍减弱纲和顺肿应性乓降低写所致往。病男人出忌现呼钳吸困寺难、旺咳嗽敲、紫败绀、集烦躁幅等，鼠严重泛者可调发生巾肺水碎肿或杂进而杀发生逮右心尾衰竭葛的表物现，微出现曲颈静匆脉怒柴张、带肝肿租痛和汪水肿献等。邀右心奔室心蚕肌梗优死者誓，一退开始秃即可范出现棋右心戒衰竭治的表钓现伴犯血压芳下降愤。辅助如检查1.白细净胞计要数：犁发病1周内耳白细厦胞可忘增至10涉,0狠00～20雄,0既00感/m据m3，中鉴性粒伪细胞兰多在75样%～90适%，嗜说酸粒装细胞铁减少踏或消剩失。2.红细激胞沉霉降率贵：红牺细胞午沉降怕率增骂快，摇可维稿持1～3周。3.血清密酶测顽定：夹血清润心肌案酶升颜高的斑幅度当和持签续的港时间慨常用框于判云定梗百死的烧范围狼和严侄重性集，亦揭称心居肌坏足死标出记物做。（1）肌红届蛋白火测定般：血鸟清肌肚红蛋盏白在乞起病2小时楚内升凝高，12小时陪达高面峰，24句~4体8小时垃内即脉恢复两正常完。肌你红蛋阳白升蜂高最阴早，系但特徐异性截不很塌强。（2）血清呈肌酸撇激酶谁同工喊酶（CK惠-M楼B）：之发病4小时筹内增旦高，16斑~2朴4小时雹达高失峰，48～72小时录后消吩失，3~西4天恢并复正材常。薯其诊携断敏孤感性凝和特虹异性型均极共高，仅其增龟高的堵程度念能较孟准确欢的反鱼映梗篇死的邀范围晕。（3）肌爱钙蛋焦白：肌钙梢蛋白I（cT箱nI）或T（cT衰nT）起病3~仪4小时咽后升膝高，cT饶nI于11盯~2计4小时歉达高谋峰，7~继10天降臂至正廉常，cT坚nT于24疮~4麻8小时悦达高唱峰，10乏~1胞4天降衔至正更常。肌钙摆蛋白知敏感简性最识高并灾具有齐高度物特异荷性。（4）其萝他心班肌酶暴测定链，包忘括肌酸腹磷酸蒜激酶桐（CK）、谷草经转氨窄酶（AS恰T或GO削T）、踩乳酸栏脱氢阳酶（LD矛H）以坐及α-羟丁勉酸脱丙氢酶仍（α-而HB饺DH等其扑特异婚性和岁敏感抹性均群远不诉如上处述心森肌坏爽死标跃记物田，但撇仍有卵参考剑价值锦。此外璃，急丢性心绒肌梗俊死时析，由道于应漆激反幕应，亿血糖晶可升齐高，征糖耐创量可决暂降蔽低，器约2～3周后亚恢复喂正常间。4、心鹿电图系检查是：心缠电图个有进浊行性种和特宴征性击改变虎，对素诊断听和估罩计病膝变的橡部位袄、范素围和然病情身演变朋、预滔后都毯有很筒大帮最助。澡心电渗图波志形变踢化包迟括三蔽种类污型：跌（1）.坏死件区的居波形吃向坏我死心仰肌的胆导联备，出润现深挣而宽复的Q波。开（2）.损伤岸区的绿波形客面向致坏死猎区周孩围的膀导联的，显隶示抬备高的ST段。象（3）.缺血剧区的老波形野面向扭损伤驾区外羡周的落导联倚，显扣示T波倒川置。爬同时喘呈现唉特征罪性的滚动态颗变化订。诊断根据特典型粒的临萍床表垦现、冒特征婶性的杀心电膊图改凯变和峡实验婶室检塔查发腔现，内诊断掘本病邮并不刮困难判。无帖痛的火病人途，诊潮断较夕困难面。凡蜡年老存病人胜突然鼠发生际休克勇、严饶重心扩律失闭常、劝心力棕衰竭戒、上练腹胀阅痛或散呕吐新等表倘现而展原因通未明键者，恭或原截有高蜻血压呢而血顷压突盆然降散低且泄无原风因可漂寻者锻，手唐术后猫发生苏休克徐但排枣除出钉血等应原因翁者，销都应薯想到症心肌样梗死绿的可听能。此外泊年老妙病人浓有较恩重而坏持续窝较久勿的胸质闷或壁胸痛烂者，个即使蓄心电轧图无虏特征童性改婚变，波也应以考虑嗽本病肥的可郑能。魄都宜由先按可急性双心肌脖梗死忌处理流，并东在短贿期内轻反复妙进行压心电婶图观识察和替血清泛心肌适酶测辅定，真以确合定诊盏断。鉴别投诊断(一)心绞雪痛：言心绞失痛的凡疼痛步性质音与心浩肌梗潮死相此同，改但发挖作较捕频繁慎，每宁次发停作历仿时短磨，一特般不稻超过15分钟虚，发页作前锅常有丈诱发休因素督，不花伴有叫发热金、白累细胞苦增加剧、红疾细胞估沉降表率增距快或睬血清雁心肌位酶增桑高，轮心电娱图无后变化角或有ST段暂哑时性臂压低胁或抬辈高，灭很少袋发生朱心律雀失常茶、休青克和统心力赏衰竭叫，含带有硝完酸甘馋油片难疗效通好等个，可跳资鉴触别。(二)急性吴心包躁炎：俭尤其落是急落性非背特异归性心双包炎粒，可孝有较众剧烈合而持贤久的心前引区疼阅痛，心相电图踏有ST段和T波变泥化。奶但心阀包炎面病人腾在疼响痛的糕同时猾或以授前，内已有芒发热菌和血尼白细马胞计居数增甜高，痰疼痛花常于蹄深呼胖吸和恳咳嗽锐时加做重，友体检凉可发劲现心彻包摩弯擦音啄，病如情一棍般不卫如心驾肌梗扣死严子重，节心电究图除aV四R外，费各导油联均绘有ST段弓洪背向扩下的母抬高皱，无慈异常Q波出艰现。(三)急性石肺动虾脉栓岂塞：缩慧肺动草脉大东块栓艇塞常玻可引告起胸蜜痛、拼气急秒和休确克，妖但有裕右心袍负荷毕急剧挎增加候的表遗现。蜜如右魔心室沃急剧独增大塑、肺粱动脉铁瓣区捷搏动万增强揭和该疗处第糕二心椒音亢膛进、施三尖虏瓣区望出现傅收缩抓期杂汪音等柜。发固热和爽白细体胞增是多出绘现也掏较早去。心中电图汗示电疤轴右输偏，Ⅰ导联取出现S波或娃原有娃的S波加隐深，Ⅲ导联壁出现Q波和T波倒促置，店胸导量联过边渡区家向左板移，若右胸竿导联T波倒肚置等膜，与道心肌秆梗死声的变拣化不含同，喘可资溉鉴别斗。(四)急腹律症：直急性叉胰腺专炎、贝消化体性溃朝疡穿矿孔、过急性高胆囊变炎、剖胆石缩慧等，观病人堆可有蓄上腹就部疼果痛及牙休克丈，可晌能与价急性童心肌秤梗死锅病人袭疼痛钥波及片上腹防部者峡混淆况。但证仔细图询问药病史芝和体具格检奇查，轻不难蜂作出奖鉴别火，心奶电图幅检查选和血灿清心孟肌酶南测定研有助伤于明宣确诊弦断。(五)主动辽脉夹膜层分超离：疲以剧阀烈胸防痛起弄病，虫颇似还急性判心肌离梗死乌。但饿疼痛露一开纹始即条达高践峰，叨常放量射到培背、鹊肋、隶腹、栋腰和土下肢茶，两咽上肢捡血压苹及脉司搏可默有明耀显差甩别，些少数拾有主蕉动脉抹瓣关戴闭不课全，榴可有确下肢嘱暂时遮性瘫逐痪或铸偏瘫汉。X线胸出片、CT，超碗声心说动图宜探测狼到主午动脉脱壁夹悟层内杂的液撑体，劣可资点鉴别硬。治疗1．监拾护和配一般建治疗烤：届（1）休夸息：偏卧床偶休息1周，激保持厘环境可安静伟。午（2）吸雷氧：样鼻导卖管或猾面罩蔽吸氧恰。叠（3）监时测：倡对EC颂G，BP，R监测仔至少5-踪蝶7天，鱼必要愚时监垄测肺毛细缘瑞血管压和悦静脉熊压。（4）阿移司匹绪林：胜立即先嚼服握肠溶惊阿司炮匹林15录0~宁30廊0m观g,然后摧每天客一次币，3日后石改为75糖~1骄50朴mg每日搂一次娃长期啦服用串。2．解赛除疼双痛：厘①哌替厉啶肌注含或吗啡皮下门注射棕，必劣要时笼和阿敌托品拳合用棉。始②轻竿者可术用可正待因卧或罂捧粟碱种。奇③硝器酸甘讯油或线硝酸且异山缸梨酯释，舌彻下含缸用或刘静滴丸，注偶意心溪率加沫快和勿低血神压。害④晴中药脊制剂匠。抹⑤心使肌再魄灌注搜疗法柱亦可迁解除仁疼痛违。3．再矩灌注剪心肌双：起利病3~勉12小时传内，特使闭煤塞冠电脉再肚通。法（1）溶狂解血功栓疗迟法常袍用尿摄激酶滥，链艘激酶备，组雷织型责纤维偷蛋白桌溶酶慨原激置活剂裕。其辩主要鞠并发轮症为赠出血立，尤枣其是距颅内剑出血餐可危立及生洒命，绵应予渐注意盈。（2）经拣皮穿寸刺腔净内冠状糊动脉成形钻术（PT拦CA）及邀冠状都动脉旷内支垃架置众入术页。4．消吨除心房诚律失音常：①室桌性期花前收怕缩或结室性尚心动瞒过速穗用利畏多卡调因，帜必要原时使象用胺瓜碘酮盏。药锤物治或疗室袖性心牙动过报速不惯满意肉时，权及早坛用同燥步直耕流电铲复律笔。界②心皆室颤涝动时座，采与用非戚同步姨直流价电除予颤。爸③尸缓慢阳的心干律失估常可慢用阿肆托品现静注放。哑④Ⅱ、Ⅲ度房羡室传谨导阻蒙滞宜沉用临井时人迟工心瘦脏起丘搏器粒。⑤室行上性哄心律截失常河药物碌不能促用洋蜻地黄臣、维召拉帕梢米控侄制时欲，用皱同步源直流侵电复术律或做用抗躺快速挡心律肿失常帽的起灶搏治催疗。5．控混制休永克：申（1）补骑充血鸡容量妄：输机液后拢如中批心静凡脉压杰上升>1被8c制mH2O,肺小包动脉兽楔压>1霉5~杯18渔mm惯Hg，则酬应停践止。介右室崭梗塞事时，扫中心趋静脉密压升锹高则旗不一示定是漆补充料血容公量的光禁忌拒。（2）应叔用升哭压药煮。两（3）应胶用血萄管扩箭张剂钩如硝普却钠、硝劳酸甘鸽油等猎。排（4）其幅他对州症治捉疗，严纠正冲酸中陵毒，程保护滴肾功服能，优应用加糖皮家质激部素等良。6．治未疗心早力衰复竭：慌梗死沙发生围后24小时蛋内宜镇尽量深避免邀使用颠洋地铃黄制杏剂，洋右室畅梗塞慎慎用利尿楼剂。7．其背他治絮疗欲（1）促闭进心笨肌代隐谢药尤物：Vi制tc，辅纲酶A，细仔胞色干素C等。感（2）极闲化液格疗法冻：氯塌化钾嫩，in慨su步li经n，葡盏萄糖铜配成侮，促壮进心膏肌摄背取和热代谢枣葡萄旁糖。巷（3）血凝管紧篇张素写转换矮酶抑华制剂席和血滋管紧就张素焦受体烤阻滞宴剂。（4）β受体钥阻滞齿剂和活钙通向道阻畜滞剂府：对莲前壁英心梗迹伴交感心神经亢进岛，可肃防止杆梗阻语范围壁的扩昨大。杰（5）抗供凝疗宏法：确低分虾子肝秩素、营华法拴令等狮，同串时监轮测凝球血酶免原时独间。8．恢粗复期半处理灿恢复练后，肃进行姻康复酸治疗餐，逐寒步作远适当颜的体让育锻捉炼。8．并惠发症堤的处御理：固①称栓塞欺：溶榨解血验栓，雪抗凝处。挽②心垫室壁逢瘤：篇手术臭切除蜓或同贞时作煮主动铸脉冠庸状动芽脉旁踪蝶路移售植手错术。泛③振心脏启破裂绿和乳养头肌信功能丛失调鸦：手谢术治虎疗。朵④框心肌均梗死唱后综恶合征养：糖皮插质激辞素、阿化司匹琴林，吲哚答美辛等。9．右娇心室血心肌菊梗死绩的处秤理：丛①狸低血泡压无唐左心桃衰时输宜扩及张血图容量倍，无黑效时估用正卫性肌称力药疫。些②不垫宜用斩利尿甲剂。强③钢房室蹲传导纳阻滞隙：临恼时起界搏。护理（1）心钞理护防理：秆患者霉总认污为自线己病对情严瘦重，俱易产窑生焦徒虑、万恐惧膛、紧采张、就悲观杀心理课等，永应先故向病瓶人及冷家属方做好啄解释帖工作珍，讲概明病招情与令情绪贤的利耗害关晶系，奴安慰犹病人彩不要揭失望晌，解籍除思悄想顾弄虑和拌精神垃紧张逢，使蚊其树传立乐践观的厕情绪升和战相胜疾啊病的猾信心定，密降切配副合治莲疗，耕充分经发挥牲病人山的主疯观能拍动性宁。（2）卧遍床休奏息：邮绝对味卧床旨休息诱是治甜疗心饱肌梗霞死的博重要镰一环疾，在秧发病宅的急捞性期偏（10天～2周）鱼内应巡寿绝对欧卧床产休息收，以舞减轻状心脏索负荷爬，减插少耗算氧量斯，防虏止病黑情加哑重。跳一切裹日常稻生活遥均由烟护士责协助嫂完成爸（如遣洗脸、刷玻牙、抚吃饭坏、大耍小便剪、翻译身等淹），超如无习并发逼症者千第2周可夹在床蜘上活唐动，羽第3周可遇下床在室不内活打动。绵在急惜性期依谢绝络探视折，以叔免心灾情激猾动诱刺发心竞律失固常。（3）饮改食与背大小牛便护钓理：当急性创心肌跃梗死乒的病兽人在丈饮食铜上要嫁给予垃低热春饮食击，少颗食多怖餐，岔保证腹足够斥的维生迁素。因吨病人置多卧隆床，县心功归能下萌降，暴心搏急出量丘减少照，故物应给阶病人备进低津脂、斜低胆朴固醇肃、清坑淡易顶消化蹄的食苹物，宾避免扒饱食棉，导抓致心限衰和迁心律秀失常贿的发映生。急性肃期为勒了防烧止便故秘、泳腹胀香，保誉持大疯便通蔑畅，3～4天内自应给约流质险饮食正，避塑免进姿食刺药激性跌食物毛，如歇病情阴稳定拨改为亮半流回质饮虫食，阶也可低口服膀缓泻花剂，粱以减或轻因水用力患排便肢而增赢加心消脏负殊荷，呜诱发谣心律茫失常答甚至俊室颤梁，导妈致死伤亡。（4）疼瓦痛护哗理：烟疼痛弄是最转早发刃现的生症状岩，多惊突然疏发生爹，呈徐持续细性心偏前区川疼痛组，使锅患者着产生聋一种云焦虑销心理练。护黄士应汉严密完观察画，让介患者页卧床酷休息磁，对拘不同多患者殃采取撕不同踏的镇基痛、猎镇静搁药物蹦，保佛持室类内空窄气新趣鲜，影做好毒心理仿护理畏，消华除紧未张情罢绪，搞使患嚼者从循不良仪的心耗态中哨解脱裂出来误，配慕合医川生治嘴疗。（5）吸膛氧：森合理篇给患辰者使窜用氧阻气，丙急性割期病如人应勒给予用持续软高流村量吸错氧（4～6