关于肿瘤患者PICC留置期间生活质量及自我管理能力的调查

关于肿瘤患者PICC留置期间生活质量及自我管理能力的调查亲爱的病友：

您好！

感谢您在百忙之中抽空阅读并填写完成此问卷。本问卷旨在了解您在PICC置管期间生活质量及自我管理能力的情况，以便医务人员更好地掌握您的健康状况，以期对后续治疗起到帮助。本次调查分为三个部分，包括一般信息、生活质量以及自我管理能力，预计花费您10-15分钟。本次调查采用匿名形式，不会暴露您的隐私。调查结果仅作为科学研究依据，请您根据自身情况选择符合的选项。您的资料对本研究至关重要，衷心感谢您的支持和配合！您的年龄是：[填空题]*_________________________________您的文化程度是[单选题]*○小学○初中○高中○大学○研究生及以上您的PICC置管科室是：[填空题]*_________________________________您的PICC置管时间是：[填空题]*_________________________________PICC生活质量评分：这份问卷有关您目前生活质量的调查，以下每一叙述都有5个可能选项，请在下列各组选荐中，指出哪项最能反映您今天的健康状况。行动能力[单选题]*○我四处走动没有困难○我四处走动有一点困难○我四处走动有中度困难○我四处走动有严重困难○我无法四处走动自我照顾[单选题]*○我自己洗澡或穿衣没有困难○我自己洗澡或穿衣有一点困难○我自己洗澡或穿衣有中度困难○我自己洗澡或穿衣有严重困难○我无法自己洗澡或穿衣日常生活（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）[单选题]*○我进行日常活动没有困难○我进行日常活动有一点困难○我进行日常活动有中度困难○我进行日常活动有严重困难○我无法进行日常活动疼痛/不舒服[单选题]*○我没有疼痛或不舒服○我有一点疼痛或不舒服○我有中度的疼痛或不舒服○我有严重的疼痛或不舒服○我有非常严重的疼痛或不舒服焦虑/沮丧[单选题]*○我没有焦虑或沮丧○我有一点焦虑或沮丧○我有中度的焦虑或沮丧○我有严重的焦虑或沮丧○我有非常严重的焦虑或沮丧PICC自我管理能力评分表：这份问卷有关您目前自我管理行为的调查，以下每一叙述都有5个可能选项，请根据自身情况选择一个最能代表您个人自我管理行为的选项。我起床时不会用置管的手撑床[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我不会用置管的手提起超过一个热水瓶重量的物体[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我穿衣时先穿置管的手，脱衣时先脱未置管侧的手[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我睡觉时不会压着置管侧手臂[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我洗澡时用保鲜膜包好穿刺点[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我洗澡时不会将置管侧肢体泡入水中[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我每次洗澡后会检查贴膜处是否受潮[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我不会用置管侧的手臂进行打球等剧烈运动[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我置管期间不进行游泳运动[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我置管期间不做引体向上等运动[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我每天做握拳松拳运动[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会按时去做PICC导管维护[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我总是记得住下次PICC维护的时间[单选题]*完全做不到○1○2○3○4○5完全做到既使路途远、交通不便我也会按时做导管维护[单选题]*完全做不到○1○2○3○4○5完全做到既使行动不便我也会按时做导管维护[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到既使经济困难我也会按时做导管维护[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会每天观察导管内是否回血[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会每天观察置管侧肢体有无肿胀[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会每天观察贴膜是否卷边、松动或脱落[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会每天观察导管外露刻度以确定导管有无脱出、移位[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会每天观察导管有无折痕[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会每天观察穿刺点周围有无渗血、渗液、红肿及疼痛[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到打喷嚏、咳嗽后，我会观察导管内是否有回血[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到导管滑出时，我不会把导管送进血管[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到贴膜卷边松动明显时，我会立即到医院更换[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到贴膜潮湿时，我会立即到医院更换[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到导管内有回血时，我会立即去医院处理[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会通过护士获取PICC维护信息[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会通过网络获取PICC维护信息[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我会通过宣传手册获取PICC维护信息[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我认为我能在平时日常生活中对导管正确管理[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我认为我能做到按时去PICC门诊进行导管维护[单选题]*完全没做到○1○2○3○4○5完全做到我认为我能每天观察导管及时发现导管异常情况