脑小血管病的诊断和治疗

脑小血管病的诊断和治疗》27第3期脑小血管(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)是血管病变所致临床、认知、影像学和病理表现的综合征[1，主要累及颅内小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉，占全部缺血性卒中病因的2%～3%]。中国的相关研究表明，腔隙性梗死占全部缺血性卒中病因的%]。人群调查显示，0岁以上老年人群脑白质高信号emtr,)高达%[567]微出血(l,)检出率高达%]。年龄、高血压、卒中、糖尿病、吸烟、酗酒、高胆固醇血症和高同型半胱氨酸血症是CSVD确[]。CSVD的主要临床表现包括缺血性或出血性卒中、认知功能下降、精神情感异常、步态障碍和排尿障碍等，常见影像学表现包括近期皮质下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、推测的血管源性H、血管周s缩]。CSVD型2类]。为血管壁平滑肌细胞脱失、纤维素样变性、管壁增厚、管腔狭窄和淀粉样物沉积微动脉样硬、动脉等[3,1,1415]。其发病制尚未完全阐明，可能包括微小血管结构和功能改变所致的血脑屏障(,)破坏[1和脑灌注降低[16，进而导致反应性胶质增生、髓鞘变性[17、少突胶质细胞脱失、轴索损伤等[18。此外，说[]。对CSVD就C的和治疗做一综述，以期提高相关领域人员对本病的认识，早期诊断和治。1临现11中]CSVD的急性神经功能缺损主要表现为缺血性或出血性卒中，以急性腔隙性梗死较为常见，临床表现包括纯运动性轻偏瘫、纯感觉障碍、感觉－运动性卒中、构音障碍－手笨拙综合征和共济失调性轻偏瘫[20为C，大动脉狭窄累及穿支动脉时也可出现类似临床表现[]，此时需要结合CSVD的其他影像学标志物综合考虑[]。虽然急性腔隙性梗死的短期预后通常较好[]，但可增高缺血性卒中、出血性卒中、认知损害和抑险]。]12常]是C最常见最要的床现隐匿病并展]系CSD所致[26为注意力下降和执行功能障碍，包括信息处理速度降低、有效而持续的注意力减退、语言流利程度下降、延迟回忆能力下降等[]；相应的行为症状包括淡漠、抑郁、情绪不稳等。CSVD认知损害的特征符合额叶－皮质下环路受损的表现，即回忆能力受损为主，再认能力相对保留[28。相关研究显示，WMH、腔隙性梗死、CMBs均可引起血管性险]。]13碍CSVD患者的步态异常主要表现为步速减慢、拖地、双侧步长不等和步基增宽等[32。CSVD患者的血管性帕金森综合征表现为步态异常、跌倒、碎步、步基增宽、动作缓慢等，无明显强直和震颤[]。排(多)禁]。2现23年，神经影像学血管性改变报告标准srRtironSE)[1]将CSVD的影像学表现分为近期皮质下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、性H、Cs。近期皮质下小梗死是指颅内可见1条穿支动脉供血区的近期梗死，且伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征[]。病在MI轴0m过22像(T-weightedimaging,T2W)、像(difusnim,DI)列fluid-insn,FLAIR)而1成像(TT)号]。DI对性]。见1个液(接液信号径～m区的急性深部脑梗死或出血部位相一致[]。其既可来源于皮质下小梗死(临床上可有症状或无症状)，也可由脑深部少量出血所致]。病灶呈T1和FLAIR，T2，I等号]在FLAIR图像中，病灶周围通常有一高信号环，可与血管周围间隙相鉴别[37。需要注意的是，并非所有腔隙灶周围均有高信号环，且血管周围间隙通过环]，大>1]。性H为2和FLAIR高T1等信号或稍低(高度]在CT像中，建议采用白质低密度或白质衰减表示白质病变。此外，脑干及深部灰质高信号通常不被列入H，而是建议采用皮质下高信号替代[11。血管周围间隙是穿过灰质或白质与血管走行一致的充满液体的间隙，在所有序列中均与脑脊液信号强度相同，在与血管走向平行的层面上呈线性，而在与血管走向垂直的层面上呈圆形或卵圆形，直径>]。血管周围间隙在上表现为边界清晰的圆形或卵圆形]，TI和FLAIR序T2I序高信号[39，多位于下部基底节以及大脑白质和海马，少见于小脑和胼胝]体[40。CMBs指I列T2*像T2decho,T2*-G像dSW)为～5，达在T、FLAI、T1WI和T2WI见[]s处或深部灰质、深部白质区，也见于脑干和小脑，需要与苍白球钙化、血管周围间隙、血管流空影、动脉粥样硬化斑块、出血性肿瘤的脑转别[。脑萎缩是指与脑外伤或脑梗死等特定肉眼可见的局灶性损伤无关的脑少]在MR沟加布[42]。3诊断31断]CSVD的临床诊断目前尚无统一标准[43]，缺乏特异性实验室诊断指标，没有适合血管性知损的一神心理预量表，CSVD于CSVD所致的缺血性或出血性卒中，一般遵循缺血性或出血性卒中指南标准[44,45，于CSVD所功能下降，需遵循血管性认知损害诊断标准[46，推荐采用蒙特利尔认知查[]颅M较CT具]]]有更高的敏感性和特异性，一般包括T1WI、T2I、FLAIR、DI、T2*E和SI序列[11,43。需要注意的是，上述影像学标志物并非CSVD所特有，其检出率随年龄增长而逐渐增高[4,5,6,7,8，且正常值与]]异常值间并无明确界限，因此须结合相关病史和临床表现以避免误诊。32物CSVD的生物学标志物研究为其诊断带来了新的思路。根据可能的发病机制，生物学标志物主要包括以下几种：(1内皮细胞损伤标志、d等]B破坏标志物：脑脊液白蛋白、基质金属蛋白酶[49；)淀粉样变性：β淀白])敏2等[4。4防41疗]在发病4.h内进行静脉溶栓是急性缺血性卒中治疗的基本原则[45,51,52。因血栓形成并非急性腔隙性梗死的主要发病机制，所以静脉]]]溶栓的治疗效果可能不如其他卒中亚型[53。不过，一项多中心大规模队列研究仍然显示溶栓治疗可改善急性缺血性梗死患者的临床转归[54。因此，对于CSVD引起的血性中，性期疗仍遵循血性卒中治疗的一般原则，即以静脉溶栓、卒中单元、支持治疗和抗血小板药物为主[43,44,45。然而，溶栓所致的出血风险不容忽视，相关研究显度WMH可险]。o等]的研究显示，脑白质病变和多发性腔隙性梗死是影响溶栓后出血风险的独立危险因素，但并非静脉溶栓的禁忌证[]。一项汇总分析显示，CMBs可增高缺血性和出血性卒中的发病风险，且脑出血风险高于脑梗[57然s影响患者从溶栓治疗中获益[58。不过，Cs对急性缺血性卒中患者溶。]]42防CSVD患者的卒中二级预防尚无可靠临床证据，但主要以抗血小主[]。4疗抗血小板治疗是非心源性卒中改善脑循环的主要措施之一，但关于新发有症状皮质下小梗死抗血小板治疗的研究较少。皮质下小卒中二级预防(SecondaryPnfSallSubcortical,S)研究[5]共入3020例新有皮小死，单抗组林5组林5雷5)进行长期随访观察，但因双抗组出血和死亡风险增高而提前终止，结果显长联合血板疗并能低CSD所致复发风险，反而会增高出血风险。西洛他唑卒中预防研究(Cilostazol,2]入262血0)林1)访29著降低血管性事件的复发风险，并能降低脑出血风险。多数有症状皮质下小梗死患者可能同时合并H、C等，可增高出血性转化和缺血性卒中的复发风险[61，因此在进行抗血小板治疗时需要注意权衡并CMs数<>[62梗死仍需选用抗血小板药，建议以阿司匹林单药治疗为主，也可选用氯唑]。4降疗是CSVD最素]卒中复发[46、延缓脑白质病变进展[63和认知功能下降。一项基于社区人群的前瞻性队列研究显示，基线时存在高血压是4年内发生严重脑白质病变最主要的危险因素，而有效控制血压可降低发生严重脑白质病险]。3研究[]将300压控制目标分为两档：130～149mgmg＝0)和g的，但出血性卒中风险显著降低。需要注意的是，即使指南推荐新发皮质下小梗死患者的血压应降至1>]，但并非越低越好[67，应结合年龄、脑白质病变程度和认知功能减退程度综合考虑。目前没有针对CSVD高血患特降，采钙阻，既可降]。4降疗血脂异常是动脉粥样硬化的重要危险因素，降脂治疗可有效降低]缺血性卒中的初发、复发和死亡风险[686]。一项双盲随机临床对照试验共纳入28例无症状大脑中动脉狭窄患者，分为辛伐他汀组(0mg/d)和安慰剂组，随访观察2年后发现辛伐他汀可有效预防已有严重脑白质病变患者的病变进展[68。强化降低胆固醇水平预防卒中eennl究]入4验汀治疗可显著降低缺血性卒中和冠心病的复发风险，但在一定程度上会增高出血性卒中风险。随后一项亚组分析显示，强化降脂治疗也可有效降低缺血性梗死的复发率，但同时也会增高脑出血风险[69]。因此，CSVD患者的降脂治疗目前尚存在争议，建议遵循指南意见[66。关于降脂药物在WH、CBMs和血管性认知损害疗效方面的研究较少，]。43疗]]在CSD患者认障的治中胆酯抑药、奋氨基酸阻断药和钙通道阻滞药的疗效尚存在一定的争议[70,71，有待更多临床研究证实。相关研究显示，胆碱酯酶抑制药和美金刚能有效改善血管性认知损害患者的焦虑、抑郁和淡漠等情感障碍[70,71，但仍需进一。]]44和疗缓H有缓程[6,6468]，