胸痛的诊断及处理

胸痛的诊断及处理胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题，占门诊量的第一位，其病因复杂多样且危险性存在较大差别胸痛的诊断首先要快速识别高危患者急性冠脉综合征(主动脉夹层肺栓塞力性气胸等，并迅速采取有效的治疗措施，降低患者病死率和致残率；其次是排除低危患者如骨骼肌肉源性胸痛管理.精神性疾病等，避免给患者增加心理负担，影响生活质量，节省人力、的并作出及正确的处理是我们心内医生面临的挑战。能得到正确的诊断和处理。1病因膈素的作用下，引起胸痛，主要病因大体上以下几个方面：1.1胸腔内结构疾病(1)心源性胸痛：最常见缺血性心病引起的ACS胸痛的大部分其次是急性包炎)非心源性胸痛胸腔内胸①主可以表现为剧烈的胸痛近年来随着高血压病的发病率增加而逐渐增多的肺炎和严重的肺动脉高压等③皮肺癌可引起胸痛食管疾病椐报道反流性食管炎，在西方国家十分常见是非心源性胸痛的常见原因约占非心源性胸痛的44％；其次食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂可引起类似心绞痛的胸痛胸。1.2胸壁组织病胸壁的皮肤、肌肉、肋肋软骨，以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛。由胸壁组织病的胸痛有一个共同的特点局部常有明显的压痛对于胸壁局部痛的胸痛患者应先考虑胸壁组的疾病。1.3膈下脏器的病变的病变可以表现为胸腹痛，罕见情况下只表现为胸痛，容易造成误诊。1.4功能性胸痛在年轻人和更年期女性者出现的胸痛中功能性胸痛占有相当的比例常见的有心脏神经官能症过度通气综合征等。2临床表现2.1发病年龄青痛多考虑结核性胸膜炎发性气胸、心肌炎心肌病风湿性心瓣膜病40上则注意心绞痛肌梗死和支气管肺癌。2.2部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位且局部有压痛，疹所致的胸痛可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疱疹不超表中线肋软骨炎常在第一二肋软骨处见单个或多个隆起局部压痛心绞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑牙与变所致胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，放。2.3性质胸痛的多种多样，程度可呈剧轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛食管炎为烧灼痛肋间神经痛为阵发性或刺痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感心肌梗死时胸膜炎常呈隐痛钝痛和刺痛主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀。2.4持续时间心绞痛发作时间短暂，持续1～15min不等，而心肌梗死疼痛持续数小时滑肌痉挛或血管缺血所疼痛为阵发而炎症、肿瘤或所致的疼痛多呈性。2.5影响疼痛的因素主要为胸痛发生的诱因加重与缓解的因素，于3～5min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效。食管疾病多在进食时发作或加重抗酸剂和促动力药物可减轻或消。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽吸而加剧。2.6伴随状胸痛伴有咳嗽和(或)常见于气管支气管和肺部疾病；伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌；伴有面色苍白、窦瘤破裂和大块肺梗死伴吞咽困难多提示食管疾病如返流性食管炎等伴有呼吸困难提示病变累及范围大如自发性气胸大叶性肺炎、肺栓塞等；当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。3必要的体格检查和辅助检查动脉夹层时应测四肢血压注意颈部有无血管异常搏动主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常颈静脉充盈或怒见于心包压塞肺栓塞等引起的急性右心气管无偏移是项有用体征。部包胆对怀疑肺栓塞的患者要检查下肢有无肿胀是否有下肢深静脉血栓形成的依据。蛋白是确诊心肌梗死的重要手段，D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值，动脉血气分析和胸部x线检查有助于判断有无气胸，腹部B可以帮助判断肝脏胆和膈下病主动脉螺旋CT对主夹层有很高的检，冠状动脉造诊断病的金标准。4处理原则胸痛患者的处理应注意两个原则首先要快速排除最危险紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，判断病情的严重性立即进行针对病因的治疗其次对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变获取详细的病史和体征进行有针对性的辅助检查提高胸痛的早期识别危险层和紧治技术能力，使患者早期诊治，早期获益。具体处理方法如下(1先判断病情的严重程度生命体征不稳定者立即开始治疗(