医学手术基本操作课件

手术基本操作第一节组织分离exposure第二节止血hemostasis第三节缝合sutures

常用外科手术器械及其使用1、手术刀

主要用于切开和组织分离，有固定刀柄和固定刀柄两种。

#3Handle#4Handle※执刀的姿势和动作的力量根据不同的需要有下列几种（1）指压式卓刀式

用手指按刀背的1/3处，靠腕与手的力量切割。

适用于切开皮肤、腹膜及切断钳夹的组织。Thescalpelisheldwiththumb,middleandringfingerwhiletheindexfingerisplacedontheupperedgetohelpguidethescalpel.（2）执笔式

靠手指用力，需用小力量短距离精细操作。用于切割短小切口，分离血管、神经等。（3）全握式抓持式

力量在手腕。

用于切割范围广，用力较大的切开。（如切开较长的皮肤切口、筋膜、慢性增生组织等）（4）反挑式挑起式

刀刃由组织内向外面挑开，以免损伤深部组织。如切开腹膜等

Thescalpelshouldneverbeusedina"stabbing"motion.2、手术剪(1)组织剪

沿组织间隙分离和剪断组织。(2)剪线剪

主要用于剪断缝线。

(A:Sharp:Sharp,B:Blunt:Blunt).AlltypescanhaveeitherstraightorcurvedbladesMayoscissors(B)areusedforcuttingheavyfasciaandsutures.Metzenbaumscissors(A)aremoredelicatethanMayoscissors.Metzenbaumscissorsareusedtocutdelicatetissues.Metzenbaumscissorshavealongerhandletobladeratio.多种

如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：（一）病史年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。（二）体佂呼吸频率>30次/分；脉搏≥120次/分；血压<90/60mmHg;体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。（三）实验室和影像学异常血白细胞计数>20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）>50mmHg;血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L；血红蛋白<90g/L或血红细胞比容<0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。我国制定的重症肺炎标精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。/jnejclxh/see161///打造最权威的专业课件医学精品课件本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。Thethumbandringfingerareinsertedintotheringsofthescissorswhiletheindexandmiddlefingerareusedtoguidetheinstrument.Thisisthewrongwaytoholdthescissors.Theringfingershouldbeinsertedintothering.Thisisalsothewrongwaytoholdthescissors.Thetipsofthescissorsshouldbepointingupwards.3、手术镊

用于夹持、稳定或提起组织以利切开和缝合。

(1)有齿镊

夹持坚硬组织。(2)无齿镊

夹持脆弱组织和脏器。Interdigitatingteethholdtissuewithoutslipping.Usedtoholdskin/densetissue.ThumbforcepsareheldlikeapencilThumbForcepsarenotcalled'tweezers'.ThumbForcepsarenotheldlikeaknife.4、止血钳（血管钳）

主要用于夹住出血部位的血管或出血点，以达到直接钳夹止血，有时也用于分离组织、牵引缝线。直钳

用于浅表组织和皮下止血。弯钳

用于深部组织止血。最小的蚊式止血钳，用于眼科和精细组织的止血。

有齿止血钳

多用于夹持较厚的坚韧组织。“无损伤”止血钳

对血管臂及其内膜的损伤较轻，多用于血管手术的止血。Mosquitohemostats(A)haveasmaller,finertip.ComparisonofKellyandMosquitotips5、持针钳（持针器）

用于夹持缝针缝合组织。缝针应夹在靠近持针钳的尖端，持针钳应夹在缝针的距针尾1/3处。分为握式持针钳和钳式持针钳。6、缝合针

用于闭合组织或贯穿结扎。①三角形针

用于缝合皮肤、腱、筋膜及瘢痕组织等。②直针圆针

用于胃肠、子宫、膀胱等缝合。③弯针

适用于深部组织缝合。缝合部位越深，针的弧度应越大。7、牵开器（拉钩）

用于牵开术部表面组织，加强深部组织的显露，以利于手术操作。8、巾钳

用以固定手术巾。连同手术巾一起夹住皮肤，防止手术巾滑动，避免手或器械与术部接触。9、肠钳

用于肠管手术，以阻断肠内容物的移动、溢出或肠壁出血。DoyenIntestinalForceps10、探针

分普通探针和有沟探针。用于探查窦道，借以引导进行窦道及瘘管的切除或切开。在腹腔手术中，常用有沟探针引导切开腹膜。※要注意爱护和保养器械，并且要学会正确的使用器械。第一节组织分离exposure一、组织切开（一）切口要求1、切口须接近病变部位，或能直接达到手术区，并可根据需要延长扩大切口。2、切口在体侧或颈侧时，以垂直地面或斜行的切口为宜；3、切口在体背、颈背和腹下时，沿体正中线或靠近正中线矢状线的纵行切口为宜。

4、切口应避免损伤大血管、神经、腺体的输出管。5、切口应有利于创液的排出。6、二次手术时，应避免在瘢痕上切开，以免影响愈合。（二）切口操作时应注意问题1、切口大小适当。2、按解剖结构分层切开。3、切开组织必须整齐，力求一次切开。4、切开深部筋膜时，应先切一小口，用止血钳分离张开后，再剪开筋膜。5、切开肌肉时，应沿肌纤维方向用手指或刀柄尽量作钝性分离，少作切断。6、切开腹膜、胸膜时，要防止损伤内脏。切割骨组织时，应先切割分离骨膜，保存其健康部分。二、组织分离（一）组织的分离方法

1、锐性分离

用刀或剪进行，须熟悉组织解剖结构，动作要准确、精细。该法对组织的损伤较小。

2、钝性分离

用刀柄、止血钳、剥离器或手指等进行。最适用于正常肌肉、筋膜和良性肿瘤等的分离。该法对组织的损伤较重。（二）不同组织的切开和分离方法1、皮肤切开法（1）紧张切开

在切口的两边，用手将皮肤撑紧并固定，刀刃与皮肤垂直，用力均匀地一刀切开皮肤和皮下组织至所需长度和深度。（2）皱襞切开

为使皮肤切口位置正确且不误伤其下部组织，在预定切口两侧用手或镊子提起皮肤呈垂直皱襞，并进行垂直切开。2、皮下组织及其它组织的分离（1）皮下疏松结缔组织的分离

有许多小血管，多用钝性分离。（2）筋膜和腱膜的分离

先用刀在其中央切一小口，然后用止血钳分离组织和筋膜，再剪开筋膜。（3）肌肉的分离

沿肌纤维方向作钝性分离。（4）腹膜的切开

先用组织钳或止血钳提起腹膜作一小切口，然后用手指或有沟探针引导切开或剪开腹膜。（5）肠管的切开

在肠管纵带上纵行切开，避免损伤对侧肠管。（6）索状组织的分离

除作锐性切割外，还可用拧断、刮断等方法，以减少出血。（7）良性肿瘤、放线菌病灶、囊肿及内脏粘连部分分离

应用钝性分离。3、骨组织的分割先分离骨膜，再分离骨组织。4、蹄和角质的分离属于硬组织的分离第二节止血Hemostasis一、出血的种类（一）按受伤血管不同分1、动静出血2、静脉出血3、毛细血管出血4、实质出血（二）按出血后血液流至的部位分1、外出血

组织受伤后，血液由创伤或天然孔流到体外。2、内出血

血管受损出血后，血液积聚在组织内或腔体中。（三）按出血的次数和时间分

1、初次出血

直接发生在组织受到创伤之后。

2、二次出血

主要发生在动脉，原因如下：（1）结扎线松脱。（2）血栓脱落。（3）未结扎血管中的血栓溶解（如因化脓、或使用某些药物）。（4）粗暴地更换敷料或填塞，扯伤血管。3、重复出血

多次重复出血，可见于破溃的肿瘤。4、延期出血

受伤当时并未出血，经一段时间后发生出血。原因如下：（1）术中使用肾上腺素，药效消失后血管扩张而出血（2）骨折固定不良，断端锐缘刺破血管。（3）在感染区，血管受到侵害而发生出血。（4）出血积聚在血管外膜的下面，形成血栓，当时未出血，当血栓受感染时，血管壁受破坏而发生出血。二、术中失血量的推算1、称血纱布法2、根据临床征象推算三、常用止血方法（一）全身预防性出血法1、输血2、注射增高血液凝固性以及血管收缩的药物(1)肌注0.3%凝血质注射液，促进血液凝固。(2)肌注Vk注射液，以增加凝血酶原，促进血液凝固。（3）肌注安络血注射液，以增强毛细血管收缩力，降低毛细血管渗透性。（4）肌注止血敏注射液，以增强血小板机能及粘合力，减少毛细血管渗透性。（5）肌注或静注抗血纤溶芳酸。（二）局部预防性止血法1、肾上腺素止血

作用可维持20min-2h，可能发生二次出血。2、止血带止血

止血带保留时间不得超过2-3h，冬季不超过40-60min。（三）手术过程中止血法1、机械止血法（1）压迫止血法

必须是按压，不能擦拭，以免损伤组织或使血栓脱落。可用1%-2%麻黄素、0.1%肾上腺素、2%氯化钙溶液浸湿止血纱布扭干后压迫止血。（2）钳夹止血

钳夹方向应与血管垂直，夹住的组织要少。（3）钳夹扭转止血适用于小血管出血。

（4）钳夹结扎止血

☻贯穿结扎止血

适用于大血管或重要部位的止血。

☻单纯结扎止血

适用于一般部位的止血。单纯结扎止血贯穿结扎止血（5）创内留钳止血

多用于大家畜去势后继发精索内动脉出血，止血钳可留在创内24-48h。（6）填塞止血

适用于找不到血管断端的深部大血管出血，填塞纱布常在12-48h后取出。2、电凝及烧烙止血法（1）电凝止血

多用于较表浅的小出血点或不易结扎的渗血。（2）烧烙止血

多用于弥漫性出血。3、局部化学及生物学止血法（1）麻黄素、肾上腺素止血

用1%-2%麻黄素、0.1%肾上腺素浸湿纱布压迫止血。（2）止血明胶海绵止血

促进血液凝固和提供凝血的支架结构，能被组织吸收和使受伤的血管日后保持贯通。用于实质器官、骨松质和海绵质等难以止血创面的出血。（3）活组织填塞止血

用自体组织填塞于出血部位。（4）骨蜡止血

用于骨质渗血。第三节缝合sutures

将已切开、切断或因外伤而分离的组织、器官进行对合或重建其通道，保证良好愈合的基本操作技术。一、缝合的基本原则及缝合材料（一）缝合时要遵守的原则

1、无菌操作。2、彻底止血，清除凝血块、异物及无生机的组织。3、针距适当，以保证创缘均匀接近。4、刺入和穿出部位彼此相对，针距相等，以防缝后创伤形成皱壁和裂隙。5、**无菌手术创或非污染的新鲜创经外科处理后，可对合密闭缝合；

**化脓创及有深创囊的创伤，可不缝合或在必要时仅作部分缝合（假缝合）。6、同层组织缝合；缝合、打结要松紧适当。7、创缘、创壁应均匀对合，皮肤创缘不得内翻；创伤深部不得留有死腔、积血和积液。8、缝合创伤，若术后出现感染，应拆除部分缝线，以便排液。（二）缝合材料1、可吸收缝合材料

缝合材料在动物体内，60天内发生变性，张力强度很快丧失。

（1）肠线

由羊肠粘膜下组织或牛的小肠浆膜组织制成，主要为结缔组织和少量弹力纤维。（肠线经铬盐处理，减少被胶原吸收的液体，因此张力强度增加，变性速度减慢。）

手术后20天可被吸收。

**适用于胃肠、泌尿生殖道的缝合，

**不能用于胰脏的手术，因肠线易被胰液消化吸收（2）人造吸收性缝合材料——聚乙醇酸缝线

在碱性环境中水解作用很快。完全吸收大约需要100-120天。2、非吸收性缝合材料

缝合材料在动物体内60天内仍然保持其张力强度很快丧失。（1）丝线广泛应用。在缝合膀胱、胆囊时，易形成结石；缝合空腔器官时，如丝线露出腔内，易产生溃疡。因此，不能用于空腔器官的粘膜层缝合，不能缝合被污染或感染的创伤。易刺激组织发生炎性反应。（2）不锈钢丝（铬镍材料）

（3）尼龙缝线

二者化学特性为惰性，不易引起炎性反应。但打结操作不方便，不确实。（4）组织粘合剂——晴基丙烯酸酯。二、打结

打结是外科最基本的操作之一，熟练打结不仅可以顺利进行手术操作，而且可以缩短手术时间。（一）结的种类

常用的结有方结、三叠结和外科结。1．方结（平结）

是外科手术中最常用的一种打结方法。用于结扎较小的血管和各种缝合时的打结，不易滑脱。

2．三叠结（加强结）

在方结的基础上再加一个结，共3个结。较牢固，但在组织中留下的缝线过多。常用于有张力部位的缝合，大血管和肠线的结扎。3．外科结

打第一个结时绕两次，以增大磨擦，故打第二个结时不易滑脱和松动。此结牢固可靠，多用于大血管、张力较大的组织和皮肤缝合。1，抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。2，青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。3，老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。4，医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。5，重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。6，肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。7，抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。处理肺炎方法：卧床休息，大量饮水。必须看医生，可能要住院。亦可能在诊所打针食药，一定要依时服药，并且要完成抗生素疗程。医生会检查患者，确定诊断。接受胸部X射造影检查，以确定诊断及看看有没有潜在原因。完成疗程后，再次接受X射线检查胸部，看看是否已完全痊愈。精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。/jnejclxh/see161///打造最权威的专业课件医学精品课件本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。**错误的打结方法**4．假结（斜结）

打结时两手没交叉

5．滑结

打方结时，两手用力不均，只拉紧一根线尾，不是方结，容易滑脱。（二）打结方法1、单手打结

常用的一种打结方法，左右手均可。2、双手打结

除用于一般的结扎外，可用于深部或张力大的组织缝合。3、器械打结

用持针钳或止血钳打结。适用于结扎线过短、狭窄的术部、创伤深处和某些精细手术的打结。（三）打结注意事项1、打结收紧时要求三点成一直线。2、第一结和第二结的方向不能相同，两手需交叉。否则即成假结。3、用力均匀。如果两手用力不均即成滑结。4、正确剪线。三、软组织的缝合1、对接缝合（appositionalsuturepattern）（1）单纯间断缝合（simpleinterruptedsuture）

用于皮肤、皮下组织、筋膜、粘膜、血管、神经、胃肠道的缝合。（2）单纯连续缝合(simplecontinuoussuture)

常用于具有弹性、无太大张力的较