新生儿呼吸窘迫综合征诊疗规范

++新生儿呼吸窘迫综合征一、概要新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)又称肺透明膜病(HMD)，为肺表面活性物质(PS)缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。二、诊断要点1.病史本病主要见于胎龄<35周的早产儿。糖尿病母亲新生儿不论是否早产，均易患本病。选择性剖宫产尤其是胎龄＜39周选择性剖宫产亦可引起本病。2．临床表现生后不久出现呼吸急促，60次/分以上，呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重，至生后6小时症状已十分明显。继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升高，PaO2下降，酸中毒。生后24-48h病情最重，病死率高。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，而青紫不明显，经持续气道正压呼吸(CPAP)治疗后可恢复。本病恢复期易并发动脉导管开放(PDA)，肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。3．X线检查按病情程度可将胸片改变分为4级：I级：两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；II级：除I级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；III级：肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊；IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变化。三、鉴别诊断(1)B族溶血性链球菌感染宫内或分娩过程中发生的B族链球菌肺炎或敗血症，极似NRDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与NRDS不同，用青霉素有效。(2)ARDS新生儿期急性呼吸窘迫综合症(ARDS)临床表现与NRDS相似，但ARDS主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1-3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片以肺气肿、浸润性改变为主，严重者融合成大片状，肺泡萎陷不明显。(3)湿肺多见于足月儿，病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。(4)吸入性肺炎生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线表现肺气肿较明显。四、处理1.肺表面活性物质替代治疗治疗时机：强调早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药，不要等到X线出现典型的RDS改变。剂量：一般每次100-200mg/kg。给药次数：按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO2)＞0.5或平均气道压(MAP)＞0.78kPa(8cmH2O)，应重复给药，多数病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。给药方法：PS须冷冻保存，混悬剂用前解冻摇匀，在室温下恢复至常温。用PS前先给患儿充分吸痰，然后将PS经气管插管注入肺内。2．持续气道正压呼吸(CPAP)CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新张开。及时用CPAP可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、PaO2下降，改用机械通气。3.机械通气对严重NRDS，如胸片为III或IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59kPa(6mmHg)，PaO2仍然<6.67kPa(50mmHg)，应予机械通气。呼吸机参数预调值：呼吸频率35-45次/分，吸气峰压（PIP）18-22cmH2O，呼气末正压（PEEP）5-6cmH2O，也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。4.支持疗法NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正。液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1.2天控制在60-80ml/kg，第3-5天80-100ml/kg；代谢性酸中毒可给5%NaHCO3，所需量（ml）=BExkg体重x0.5，先给半量，稀释2.5倍；血压低可用多巴胺5-10ug/kg.min，静脉滴注，也可加用多巴酚丁胺每分钟5-15ug/kg.min。5.并发症治疗并发PDA时，用吲哚美辛（消炎痛），首剂0.2mg/kg，第2.3剂：每剂0.1mg/kg，每剂间隔12小时，ivgtt、po或拴剂肛塞。日龄小于7天者疗效较好，消炎痛副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、低血钠、高血钾。若药物不能关闭，并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。并发肺动脉高压可用硫酸镁，首剂200mg/kg，缓慢静脉滴注(30分钟)，然后用维持量20-50mg/kg.h，硫酸镁浓度小于5%。五、预防1.出生前预防对有可能发生早产的孕妇应在分娩前24h-7d给地塞米松5-10mg/d，iv或im，qdx3d，但激素有一定副作用。也可给氨溴索(Ambroxol)预防，该药能刺激PS的合成，并且无激素的副作用，剂量30mg/kg/天，分4次给药。2.出生后预防早产儿出生后再给激素预防，无效果。可用PS预防，在生后第一次呼吸前经喉镜吸清气道分泌物后，即滴入PS，100mg/kg，给1次。由于我国早产儿NRDS发病率较国外低，全部早产儿都给PS预防并不可取，应有选择性，如对胎龄＜30-32周或出生体重＜1200g，可考虑用PS预防。