心脏外科临床疾病诊疗常规诊疗常规诊疗指南2022版

常规2022版入院评估集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项：首次心衰；平尽量了查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况：杂音肺心界口唇双肺能够反映儿童发育情况的指诊断与鉴别诊断要点的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可以是最终诊断依据。心内动轻室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容：明确室间明室间隔一、术前准备控继但对于感染难以控制的病例，可在强有力的抗生素的支持下在活动期进行手术。外科s管及心血管造影检查。隔缺损修补术是治疗先天性心脏病室间隔缺损的手术方法。预术术后发现室间隔缺损缺损入院评估同室间隔缺损同室间隔缺损诊膜垫缺损和肺静脉畸形引流鉴别。房间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容：明确房间明房间隔肺控继术。但对于感染难以控制的病例，可在强有力的抗生素的支持下在活动期进行手术。科手术相关检查外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需s及心血管造影检查。隔缺损修补术是治疗先天性心脏病房间隔缺损的手术方法。管未闭一入院评估采集要点同室间隔缺损二)体格检查要点管未闭的患者中紫绀很可能是差异性紫绀。三)诊断与鉴别诊断要点诊断方法和原则与室间隔缺损相同。鉴别诊断需注意两个方面的问题：1、动脉导管是室间隔缺损和并主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘，主动脉窦瘤破裂。同室间隔缺损或补片修补术。预注术术后注意有无喉返神经四联症要临床表现，病史采集中注意以下问题：紫患首次是尽量了)体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况：杂音肺心界口唇能够反映儿童发育情况的指(三)诊断和鉴别诊断导管和心血管造影检查。临床上主要应和艾森曼格综合征、共同动脉干、双出口，单心室等进行鉴别诊断。间。口服心得安，防止反复缺氧发作。术前强心、吸氧治疗。)外科手术相关检查包括：X试验、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。生儿、差，不适于行根治手术的情况下才考虑姑息性手术。姑息性手术：Blalock-Taussig、心分流术积预术术早期发现和积极处心内膜垫缺损一)病史采集要点紫患首是尽量了解并搜集院外检查二)体格检查要点杂音肺心界口唇是否合并21－三体综合征的表现等。三)诊断与鉴别诊断要点声心动图，心导管和心血管造影不是常规检查。床上主要是和部分型心内膜垫缺损进行鉴别控继发肺动脉高压的患（二）科手术相关检查外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需s及心血管造影检查。人工呼吸机全身状期根治手术。预Ebstein畸形入院评估病史采集要点：该病无特殊临床症状，病史采集中需要注意以下情况：首次平平时尽量了解并搜集院外检查二)体格检查要点杂音肺心界口唇能够反映儿童发育情况(三)诊断与鉴别诊断管造影进行证实，但一般不需要。在诊断过程中，心电图可以发现合并的心律失常。一、术前准备一)目的：强可以在术外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需s及心血管造影检查。轻症手预疾病狭窄症出肝大腹水下肢水肿等心脏听诊二尖瓣狭窄的典型杂音为心尖部舒张期隆隆样杂音二尖瓣活动尚好时，可听到开瓣音肺动脉高压时，P2亢进尖瓣狭窄绝大多数为风湿性，因临床有相似表现，需与下述疾病鉴别先“老风湿性目的评价患者全身状况衰，改善心功能高压者，吸氧及降压治疗的准备据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法生命心脏水，电循环呼吸防治换瓣病人低心栓塞（对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗返流（左心衰或右心衰）出现房颤的有无感染性心一般检查颈静脉怒张时有脉短绌心脏听诊心尖部收缩期杂音为二尖瓣返流最主要的体检所见肺动脉高压时，P2亢进下，临床听诊杂音相似，需与下述疾病鉴别主动目的评价患者全身状况心脏功能凝衰，改善心功能高压者，吸氧及降压治疗的准备据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法生命心脏水，电循环呼吸防治维持水，换瓣病人低心栓塞（对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗脱垂（左心衰或右心衰）一般检查常有体重低下，血压正常或偏低，可有立位低血压合征驼背及鸡胸稍多 杂音,一般来说，杂音出现越迟，二尖瓣返流程度越轻诊断目的评价患者全身状况凝衰，改善心功能高压者，吸氧及降压治疗的准备数需手术治疗的患者采用二尖瓣成形的方法生命心脏水，电循环呼吸防治维持水，换瓣病人低心栓塞（术后随访:终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗瓣关闭不全入院评估气短，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，偶尔可发生晕厥，可出现心绞痛伴大汗。体格检查要点：全左室功能紊乱时，主动脉和左室舒张压相近，返流性杂音会减弱或消失。主收缩期震颤。脉压增宽，水冲脉，枪诊断与鉴别诊断要点：瓣口面和瓣环的大小。术前准备目的：(一)外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部B超、心电图、年龄超过50岁须行冠脉造影检查。适当休息，勿过多活动。前准备：急性严重主动脉瓣关闭不全管扩张剂，根据血压来选择和调节。手术治疗全麻、形或瓣膜置换术。术后处理(一)病情观察：血压、流、尿量等常规项目使用同种主动脉瓣或生物瓣者，术后短期服用抗凝剂（华法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣环成形者，抗凝4～6周，INR2～3。并发症的预防与治疗：外膜电极，作临时性按需起搏过渡。术后保持电解质平衡，律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。术修补或重新换瓣。术后随访观定凝药的剂量。狭窄入院评估列症状。心(二)体格检查要点：或消失。由于压出现后，可听到肺动脉第二心音亢进。能听到主动脉喷射音，表示诊断与鉴别诊断要点：杂音，常伴有可触及的收缩期震颤。超声心动图检查可以很快地估计瓣膜狭窄的程度、瓣口大小。术前准备一)目的：50岁须行冠脉造影检查。(三)术前宣教：适当休息，勿过多活动。手术治疗全麻、膜成形或瓣膜置换术。术后处理病情用同种主动脉瓣或生物瓣者，术后短期服用抗凝剂（华法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣环成形者，抗凝4～6周，INR2～3。外膜电极，作临时性按需起搏过渡。术后保持电解质平衡，律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。术修补或重新换瓣。术后随访观定监测凝血功能，调节心包炎诊疗常规．这种病目前已很少见。入院评估病史采集要点深呼吸而使疼痛加剧。体格检查要点，静脉压上升，颈静脉怒张，肝脏淤血，肝大等征象。诊断与鉴别诊断要点外伤所致。或或行心包、食道、肺手术等。出现心包炎有心包积液和症状体征，早期X液体涂片检查可发现脓细胞，细菌培养可发现致病菌。术前准备状况及维护患者良好的心功能状态。科手术相关检查其它脏器病变及肝静脉扩张情况。术可了解有无以内畸形。肿瘤包组织应行病理学检查以明确诊断，排除其它疾病。术前宣教家属思想有所准备．术前准备心包穿刺术前无需特殊准备，心包切开引流术和心包部分切除术术前应行局部皮肤准，术前晚灌肠，及术前麻醉用药。手术治疗、心包切术后处理病情观察常规治疗继选缩窄。再拔管。术后随访积液入院评估病史采集要点为尿毒症患者，现病史采集上基本同化脓性心包炎。体格检查要点同化脓性心包炎诊断与鉴别诊断要点T求病因治疗。准备（参见化脓性心包炎一节）外肿瘤包穿刺术包引流术切除术术后处理病情观察及早发现有无心脏损伤和冠脉的损伤。(一)常规治疗合征者可应用消炎痛等非甾类抗炎药，必要时可应用皮质类固醇治疗。行心包引流术。心包炎张和收缩受限，心功能逐渐减退，引起全身血液循环障碍的疾病。一)病史采集要点终表现为疲劳和气短，颈静脉充盈或怒张，逐渐产生肝大、有心悸．疲乏无力、食欲不振和心前区不适等。体时注意有无肝脾大，及肝颈回流征。相鉴别。准备制炎症，改善全身状况，维持患者心功能。其它脏器病变及肝静脉扩张情况。术前行胸术前行超声心动检查以了解三)肿瘤相关检查必备项目理检查，以明确诊断及排除心包肿瘤选择项目家属思想有所准备．结核或善全身情况。控制高血容量，积极利尿以出积液。术前备皮，配血，及手术治疗包剥脱术术后处理病情观察低心排的发生。常规治疗术后适量地补充血容量，静脉输入新鲜血或血使左房压维持在15mmHg左右。要注意水及电解质的平衡，及时有效地补充血用药物支持治疗无效，可行lABP治疗。此外，对病因为结核者应继续抗结核治疗。并发症预防与治疗IABP。衡，对症处理。术后随访声心动检查，注意有无心包缩窄复发。脉粥样硬化性心脏病(一)病史采集现病史心前区心律失常相关症状:心悸、意识丧失、治疗（抢救）措施心功能不全相关症状:左心功能不全或血痰）能不全双下肢或骶后水肿，腹胀、——与冠心病发病及冠状动脉搭桥手术相关的危险因素脑血管意周围血并不构成冠心病的危险因素）家族史、内心、脑血管疾病史检查——心肺检查是冠心病查体的要点肺部周围状动脉病变示意图；测量LVEF，评估心脏功能；颈动脉腹除外血液传播之传染病（HBsAg、HCVAb、HIVAb、RPR）*以上指标为必查项目其他②肺功能检查；③评价肾功能：肾图等诊断院诊断：I冠状动脉粥样硬化性心脏病①症状诊断：如不稳定性心绞痛；冠状动脉病变诊断：如左主干+三支病变；室壁瘤形成，或瓣膜病变等；窦性心律或其他异常心律：如心房纤颤等；高血压病等）心绞痛的诊断，可能无须进行过多的鉴别；软骨炎等）相鉴别。术前准备好地耐受手术，降低手术治疗的风险。术前检查：详见前述“辅助检查”部分。术前宣教：由医生、房护士和监护病房护士共同完成。术前术后患术后努力进食，适当控制饮水；③适当通便治疗，多数患者在术后3～6日开始排便；，可静脉持续泵入硝酸酯类制剂或应用钙拮抗剂改③β-受体阻滞剂：一般不用于病情不稳定的心功能NYHAIV级患者，由极低剂量开始应用；④洋地黄制剂：慎用于急性心肌梗死后患者；⑤β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺（Dobutamine）等，短时应用有益；⑥主动脉内球囊反搏（IABP）的应用分子量肝素抗凝治疗对身体无需预防性予以抗生素，可于麻醉科内在开皮前半小时输入抗生素维持对青霉术术①心率、心律和血压监测；⑥血管活性药物剂量呼吸①呼吸机参数记录：B.预设呼吸频率：一般设为C.潮气量：一般预设为10～15ml/Kg；D.每分通气量其降至50%以下②实际呼吸频率22神经①意识状态，清醒与否，是否合作，有无躁动；②双侧瞳孔大小，对光反射；③四肢运动状况②动脉血气分析（ABG）②肢体末梢温度调节①根据尿量、引流量与血流动力学监测指标调整输入液量；②静脉输液中，晶胶比约2：1～1：1；③如血流动力学欠平稳，可输入血浆；血色素低于85g/L时，可输入红细胞；④根据动脉血气（ABG）结果，调整静脉输入氯化钾及其他电解质用量；⑤根据动脉血气（ABG）结果，决定是否输入碳酸氢钠纠正酸中毒；⑥根据尿量及血流动力学指标决定是否利尿，利尿剂首选静脉输入速尿；⑦糖尿病患者，常规在静脉输入葡萄糖液中加入胰岛素，通常RI：Glu=1：3血③术中血流动力学欠平稳或预期心功能不佳者，可输入β受体激动剂，如多巴胺肾上腺素亦可作为血压难以维持时的抢救用药；⑤心功能欠佳患者，可能需输入硝普钠（Nitroprusside）降低后负荷，硝普钠亦可为术后控制血压的选用药物；⑥存在肺动脉高压者，可能需输入前列腺素E1（ProstaglandinE1，前列地尔）呼吸①根据患者理想公斤体重及动脉血气指标调整呼吸机；②保持气道适当湿化；保持气道通畅，及时吸净痰液；④常规静脉输入沐舒坦及喘定术后其他①返室后即刻更换尿袋；②定时翻身，防止出现褥疮脱离缓C阿司β受AC根低心周围诊就诊。液瘤出现或消失其特征性体征，但出现率低。诊断与鉴别诊断要点：到下列情况时，应考虑本病的可能。症状病过体杂有而内科药物治疗又难以凑效者；心衰置、活动度等。目的：冠脉造影检查。术全麻、外循环下行肿瘤切除。对症、持治疗。心脏手术。瘤碎屑栓塞的预防：体切除后心脏彻底冲洗吸净。动脉排气口充分排血，使微小瘤栓排出。术后随访入院评估力衰竭。，提示血流经部分阻塞的肺动脉，一般出现在栓子溶解时。诊断往使病人丧失抢救时机。在诊断过程中应注意以下几点。性充血性心力衰竭、性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。痛和（或）死、降主动脉瘤破裂、急性左心衰、食管破裂、性肺泡炎、病毒引起的胸膜炎、结缔组织疾病引起的浆液性胸膜炎等鉴别；③急性性胸膜炎鉴别。没有颈静脉充盈；有胸膜摩擦音，同时又伴心包摩擦音。2肺栓塞临床诊断标准临床发现 可疑病人高度 低度 有 典型的症状及体征 明显 有一些PaO2<10.7kPa(80mmHg) 符合 不符合 （+） （—）胸 片 不正常 ．常规．肺灌注显象及/显象首先对可疑PTE者行肺灌注显象。若灌注显象正以/来判断。若呈n/o，临床也高度可疑，PTE即可确诊。若呈o/o，或灌注显象呈多亚段缺损，且与胸片表现一致时，此时应作下肢静脉血管造影，也PTE存在。，肺动脉造影经/显象及静脉造影后不能确诊的可疑病人应行肺动脉造就不需作肺扫描。为提供治疗依据，直接可作肺动脉造影，术前准备目脉造影检查。急诊手术为抢救生命，可放弃上述检查。支持。全麻、体外循环下行栓塞切除术。(一)病情观察：血压、常规项目（二）规治疗：脉瘤病史采集要点青少年病人瘤体弓部根弓部瘤体压迫喉返神经，可体格检查要点瘤体小压迫瘤体侵蚀胸椎及肋骨，呈块诊断与鉴别诊断要点。可见钙化斑点或片状钙化阴影，透视和记波片上显示扩张性搏动。③超声心动图能显示瘤体的部位、、范围、搏动及并发症。范围。⑤磁共振（MRI）能对流体和内部结构显示更为清楚，利于鉴别诊断。大小、且能显示瘤体的主要分支及其上、下端血管情况，指导手术。鉴别诊断动脉夹层动脉瘤础上并发主动脉内膜分层形成，较难鉴别。超声心动图、CT、MRI可提供鉴别诊断。②胸主动脉假性动脉瘤往往有创伤（含手术）或感染史。超声心动图、CT、MRI纵隔肿瘤超声心动图、可提供鉴别诊断。④中心型肺癌瘤细胞阳性，纤维支气管镜病理检查可确诊超声心动图、CT、MRI可提供鉴别诊断。⑤食管癌性吞咽困难病史，食道钡餐造影和纤维支气管镜检查可确诊。(一)目的完善检查，确定诊断。血、尿、便常规，血型，生化、电解质检查，凝血四项，血气，HbsAg,HIV,HCV，卡必备检查纵隔肿瘤：超声心动图、可提供鉴别诊断。中心型肺癌：有咳嗽，痰中带血，细胞阳性，纤维支气管镜取病理检查可确诊。维支气管镜检查可确诊。选择检查术前医嘱霉素试敏前晚灌肠术晨禁食、水一)根部主动脉瘤切除术鼻温降至26-280C。心肌保护：经左右冠状动脉灌注含钾冷血停跳液心表冰削降温。手术方法合口张力，采用一段直径10cm涤纶血管，两端分别吻合与左右冠状动脉开口，与该涤中段做一纵切口，吻合于带瓣涤纶血管组件上。⑷Wheat手术：适用于根部或升主动脉瘤合并主动脉关闭不全，但主动脉瓣环无明显扩血管近端吻合于左右冠状动脉开口上方，远端吻合于升主动脉远端。脉瘤切除术。手术方法片修补。2-0Prolene线连续缝合。植术：适用于升主动脉梭形动脉瘤。纵行切开升主动脉瘤，口上方即无名动脉开口下方主动脉外治涤纶带结扎，并缝合瘤壁切口。鼻咽温降至15-180C,头部冰帽加脑部降温，头低位300，停循环，切开主动脉弓，行主动脉弓成形或次全弓移植术。停循环安全时限为45分钟。亦可采用五名动脉或右锁骨损伤，延长手术时间。手术方法开涤纶血管中部，并于瘤臂岛吻合。基本方法①全麻低温降压法：适于局限的降主动脉瘤切除术。变温毯降温，鼻温降至31-32C，用加深麻醉，硝普钠控制血压，平均动脉压维持在60-70mmHg。阻断时间不应超过45分钟。②股动脉-股静脉部分体外循环：适用于病变广泛地降主动脉瘤切除术和胸腹动脉瘤切除术。病变广泛地降主动脉瘤切除术和胸腹动脉瘤切除术。手术方法T口两侧瘤壁，于涤纶血管行侧-侧吻合，保留脊髓供血，预防术后截瘫。及远端腔内，于两端金属处降主动脉外置涤纶带结渣，并缝合瘤壁。术后处理:密常规治疗甘油静脉泵入。律紊乱及心功能不全，及时处理。充分补充血容量：将血红蛋白保持在100g/L以上，根据中心静脉压、引流量及尿量，补充胶体和晶体溶液。保整气管插管位置，了解双肺、心脏及纵膈情况。观发症预防与治疗术后随访术后一个月、年门诊复查，终生随访。夹层动脉瘤入院评估病史采集要点剥离，疼痛的特征是集中于胸骨后；向远端剥离者疼痛经常出现背部间胛间区。促等休克现象。体格检查要点突促等休克现象。但血压稍下降，不下降或反而升高夹层剥离累及主动脉大分心血管系统：动脉瓣移位，导致主动脉瓣关闭不全。内膜撕裂碎片引起血流漩涡。血液在真腔和假腔之间流入和流出。主动脉瓣关闭不全时，出现脉压差增大、和毛细血管搏动征。④神经系统：引起颈动脉阻塞，可出现头昏、至模糊、嗜睡甚至昏迷。消化系统：累及腹主动脉，出现剧烈腹痛。脉，出现腰痛，血尿，甚至肾功能不全。⑦呼吸系统：破入胸腔，引起胸腔积血。⑧周围血管：累及锁骨下动脉，上肢出现无力、、发凉等。⑨累及股动脉，下肢出现无力、苍白、发凉等。别诊断要点疼有休突病双急鉴别诊断急性急腹症：观察血管阻塞体征，进行超声心动检查，必要实行MRI、DSA或选择性主动脉造影。其真性动脉影响模糊不清。术前准备了解病情，明确诊断，正确施术。外血、尿、便常规，血型，生化、电解质检查，凝血四项，血气，HbsAg,HIV,HCV，卡等）术前医嘱霉素试敏前晚灌肠术晨禁食、水①DeBakeyI型手术术式:②DeBakeyII型手术术式根据病情选择进行Bentall手术，Cabrol手术，Wheat术，升主动脉移植术。③DeBakeyIII型手术术式术后处理病情观查槛入压和心输出量。常规治疗甘油静脉泵入。律紊乱及心功能不全，及时处理。充分补充血容量：将血红蛋白保持在100g/L以上，根据中心静脉压、引流量及尿量，补充胶体和晶体溶液。保持整气管插管位置，了解双肺、心脏及纵膈情况。