呼吸系统症状学课件

小儿呼吸系统症状学1编辑版ppt一发热二咳嗽三喘息四呼吸困难2编辑版ppt一

发热

㈠一般概念

⒈定义

发热是指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。当小儿肛温>37.8℃，或舌下温度>37.5℃，腋下温度>37.4℃即为发热。目前以腋温为标准，但肛温准确性好。

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发热是儿科临床最常见的症状之一。正常小儿体温可波动于一定范围。

影响体温的因素：高温环境，过分保暖，新生儿，早产儿哭吵，喂奶，运动等。不超过正常1℃。4编辑版ppt

⒉发热分类

⑴时间

短期发热:发热时间持续2周以内

长期发热:发热时间持续2周以上

⑵热型:稽留热、弛张热、间歇热、双峰热、不规则热、波浪热、双相热等。5编辑版ppt

⑶

体温状况：

低热：37．3～38℃；

中等度热：38．1～39℃；

高热：39．1～41℃；

超高热：41℃以上；

体温不升：低于35℃。6编辑版ppt㈡病因⒈感染性疾病最常见病因。局部，全身。

⑴病毒：呼吸道感染，肠炎，传单，病脑，乙脑，肝炎，艾滋病等。⑵细菌：呼吸道感染，肠炎，尿路感染，中耳炎，败血症，心内膜炎，化脑，皮肤局部化脓等。⑶真菌：新隐球菌脑膜炎，肺炎，真菌性败血症，阴道炎等。

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⑷支原体：支原体肺炎（发热，持续剧烈咳嗽，同间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。其病程自数日至2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周之久。）结膜炎，成人生殖器感染。

⑸衣原体：肺炎，结膜炎，尿道炎

⑹立克次体：斑疹伤寒

⑺螺旋体：梅毒，回归热、钩端螺旋体病、莱姆病。

⑻寄生虫：疟疾，滴虫，血吸虫，肺吸虫等。

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⒉非感染性疾病

⑴结缔组织病与变态反应性疾病：风湿热，幼年类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，结节性脂腹炎，药物过敏，嗜酸性粒细胞增多症，血清病。

⑵肿瘤与血液病：恶性肿瘤，白血病，霍奇金病，恶网，恶组等。

⑶免疫缺陷病：先天性低丙种球蛋白血症，丙种球蛋白亚型缺乏症，胸腺发育障碍，慢性肉芽肿性疾病，艾滋病，脾发育不良等。9编辑版ppt

⑷产热散热平衡失调：癫痫持续状态、先天性外胚叶发育不良、甲状腺功能亢进等。

⑸体温中枢调节失常：暑热症、颅脑损伤、脑瘤、脑发育不全、蛛网膜下腔出血等。

⑹组织破坏和、或坏死：严重损伤如大手术后、大面积烧伤、大面积软组织挫伤等。10编辑版ppt㈢诊断和鉴别诊断

发热是一个症状学诊断。病因诊断是重点难点。

诊断步骤⒈病史：

年龄、起病缓急、病程、有无畏寒或寒战、大汗、伴随症状如头痛、腹痛、胸痛、关节痛、咳痰、咯血、便秘、腹泻、尿频尿痛。传染病接触史、疫水接触史、手术史。11编辑版ppt⑴年龄

新生儿：急性感染：肺炎、脐炎、脓疱疮、结膜炎、败血症，捂被等。

婴幼儿：急性感染：呼吸道、中耳炎、消化道、败血症、化脑，肺结核、结核性脑膜炎，白血病、淋巴瘤。

儿童：急性感染、慢性感染、结缔组织病、传染病等。12编辑版ppt⑵季节和流行病学史春季：各种传染病：麻疹、风疹，流脑及腮腺炎（冬春季）等。夏秋季：痢疾、伤寒、副伤寒、疟疾、乙脑等。是否接触动物是否去过疫区

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⑶既往史

风心、先心—感染性心内膜炎金葡败慢性肺炎—肺脓肿、支扩败血症—迁延性脓肿：肝脓肿、纵隔脓肿

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⑷热型对诊断的意义

①稽留热：发热持续在39℃以上，每日体温波动在1℃以内。可持续数天或数周。多见于伤寒、副伤寒、鼠伤感、金葡菌、大叶性肺炎等。

②持张热：每日体温波动在2℃以上。败血症、局灶性化脓性感染、风湿热、幼年性内风关、结核病等。③间歇热：发热39℃以上，经数小时下降至正常，经1至数天又再次发热。多见于间日疟、三日疟等。15编辑版ppt④双峰热：

在24小时内有两次波动，形成双峰。多见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟原虫、大肠杆菌败血症等。⑤不规则热：

体温变动极不规则，高热持续时间不定，每日体温波动的范围也不定。此种热型可见于风湿热、脓毒败血症、结核病、支气管炎、感染性心内膜炎、渗出性胸膜炎、恶性疟疾免疫缺陷病反复感染等。

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⑥波浪热体温数天内逐渐升高达39℃或以上，数日后体温逐渐下降至低热或正常水平，经一段时间间歇后又逐渐上升，如此反复多次程波浪式。可见于布氏杆菌病、霍杰金、周期热。

⑦长期低热

慢性感染：结核病、慢性扁桃体炎、鼻窦炎、慢性肾盂肾炎等。17编辑版ppt18编辑版ppt

⑸发热伴随的症状和体征①伴咳嗽、气急、发绀—呼吸系统疾病②伴颅压增高、脑膜刺激征、头痛、呕吐、惊厥、昏迷—中枢神经系统感染、颅内出血、脑瘤③伴畏寒、寒战—细菌感染：败血症、感染性心内膜炎；伴关节肿痛、心脏杂音、心律失常—风湿热、内风湿性关节炎④伴尿急尿痛、尿频—泌尿系统感染19编辑版ppt⑤长期发热伴皮疹—类风湿性关节炎全身型；出血性皮疹—败血症、白血病、感染性心内膜炎、郎格罕组织细胞增生症；玫瑰疹—伤寒，风湿热，系统性红斑狼疮等。⑥伴盗汗—结核，热退后大汗—疟疾，少汗或无汗—暑热症、外胚层发育不良。⑦伴淋巴结肿大局部淋巴结肿大—炎症、淋巴结结核、川崎病等。全身淋巴结肿大—传单、白血病、系统性红斑狼疮、霍杰金等。20编辑版ppt

⑧伴肝脾肿大肝脾肿大随热程进展—败血症、伤寒、副伤寒、疟疾肝脾肿大合并淋巴结肿大—布氏杆菌病、白血病、郎格罕组织细胞增生症以肝大为主—病毒性肝炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、血吸虫病等。以脾大为主—慢性白血病、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、黑热病等。合并黄疸—病毒性肝炎、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、钩端螺旋体病、疟疾等。21编辑版ppt⑨长期发热伴多系统损害—结缔组织病：系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等。22编辑版ppt⒉体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、热型。意识状态、黄疸、贫血、皮疹、皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大、关节肿痛、肺部体征、心脏杂音、肝脾肿大等。⒊实验室检查：血常规，尿常规，尿培养，大便培养，血片查疟原虫、回归热螺旋体、狼疮细胞、伤寒、斑疹伤寒、钩端螺旋体等血清免疫学，血培养、脑脊液常规、骨髓常规及培养结核菌素皮试等。23编辑版ppt⒋器械检查x片（胸片、腹片）、胃肠钡餐、B超、浆膜腔积液、深部脓肿诊断性穿刺等。⒌诊断性治疗

部分可疑病例，如疟疾、结核、伤寒、结缔组织病、败血症等诊断困难24编辑版ppt25编辑版ppt㈣治疗

⒈病因治疗⒉诊断性治疗

可疑病例：结核、疟疾、伤寒、结缔组织病、败血症等26编辑版ppt二咳嗽

㈠一般概念⒈定义

咳嗽是机体通过复杂的反射过程完成的保护性呼吸反射动作。是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或有害因子。但频繁剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血、喉痛、音哑、呼吸肌痛，影响患者工作，生活和社会活动，造成严重的影响。

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中华医学会呼吸病学分会哮喘学组相关专家于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并于2009年颁布。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义，

按性质分为干咳和湿咳。

28编辑版ppt⒉分类

⑴按病程分为3类：

急性咳嗽（<3周）、

亚急性咳嗽（3～8周）

慢性咳嗽（≥8周）。

⑵按性质分为2类：

干咳：咳嗽无痰或痰很少。见于急性咽炎、喉炎、急支炎初期、胸膜炎、轻症结核。

湿咳：咳嗽伴有痰液。见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、空洞性肺结核。

29编辑版ppt㈠病因

⒈呼吸道疾病：

⑴感染最常见：上感、支气管炎、肺炎；⑵过敏：过敏性咳嗽、哮喘、过敏性鼻炎；⑶理化因素：气雾、吸入异物、呕吐物刺激，胃食道返流、气道受压或牵拉。⒉胸膜疾病：胸膜炎、气胸、支气管胸膜瘘。30编辑版ppt⒊心脏疾病：左心衰所致肺淤血、肺水肿、肺栓塞；心包炎、心包积液、常因迷走神经心支受刺激、喉返神经受压咳嗽。⒋先天性疾病：支气管囊肿、支气管扩张、血管环、支气管肺发育不良、膈疝，气管食管瘘。⒌其他：神经性咳嗽、癌症肺转移、胸骨后甲状腺肿大、外耳道病、血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应31编辑版ppt㈡诊断思路⒈病史及特点

⑴起病缓急、咳嗽时间及特征：急性轻咳全身症状轻—上感、支气管炎；急性刺激性呛咳—气管异物、气道受压；急性犬吠样或嘶哑性咳嗽—急性喉炎、喉支气管炎；慢性干咳—慢性咽炎、支气管炎；慢性刺激性干咳—早晚明显，运动、感冒后或呼吸干气味后重—咳嗽变异性哮喘。

32编辑版ppt⑵临床症状及肺部体征：上感、急支炎—轻咳，一般情况好，肺部呼吸音粗，不固定的干湿罗音

支气管肺炎—咳嗽明显，早期干咳后期有痰，可发热，肺部可闻固定细湿罗音⑶伴随症状

急性咳嗽伴高热—支气管肺炎

咳嗽伴胸痛—胸膜炎、大叶性肺炎反复咳嗽伴大量浓痰—肺脓肿、支扩伴哮喘—小儿哮喘、毛支炎、喘支炎、气管异物伴血痰—急性左心衰、肺栓塞33编辑版ppt⒉实验室检查⑴肺部X线透视及摄片⑵胸部CT、MRI检查⑶纤支镜⑷痰液或支气管肺泡灌洗液检测34编辑版ppt㈢治疗原则

⒈病因治疗

原发病的治疗

⒉对症治疗

镇咳、祛痰、湿化、雾化等

⒊其他治疗

如气管镜取异物、肿瘤摘除等35编辑版ppt㈠

急性咳嗽的诊断与治疗

①普通感冒a诊断标准：

临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。

36编辑版pptb普通感冒的治疗原则：

治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。37编辑版ppt在09年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗②急性支气管炎

定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。

临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。38编辑版ppt

诊断：

诊断主要依据临床表现。治疗：

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物39编辑版ppt㈡亚急性咳嗽的诊断与治疗

在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。

①感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。

40编辑版ppt②感冒后咳嗽诊断在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：1）感冒症状消失后持续咳嗽。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。41编辑版ppt

感冒后咳嗽治疗：

a抗菌药物治疗无效。b对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。c对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。42编辑版ppt㈢常见慢性咳嗽⒈病因⑴咳嗽变异性哮喘（CVA）：

①定义CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。②临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽43编辑版ppt③咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。44编辑版ppt⑵上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）

①定义

鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。45编辑版ppt②上气道咳嗽综合征的临床表现：a症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑46编辑版pptb体征：

变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。47编辑版pptC上气道咳嗽综合征诊断：

（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。48编辑版ppt

d上气道咳嗽综合征的治疗：

依据导致PNDs的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组胺药为首选。49编辑版ppt㈢嗜酸细胞性支气管炎（EB）

⒈定义09年修订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。50编辑版ppt⒉嗜酸细胞性支气管炎的诊断（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。

51编辑版ppt⒊嗜酸细胞性支气管炎治疗：

通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。52编辑版ppt4．胃食管反流性咳嗽（GERC）

⑴定义

因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。53编辑版ppt⑵胃食管反流性咳嗽临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。54编辑版ppt⑶胃食管反流性咳嗽诊断标准⑴慢性咳嗽时间8周以上⑵食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%⑶通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病⑷抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断55编辑版ppt⑷临床诊断：

患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。56编辑版ppt⑸胃食管反流性咳嗽治疗：

（1）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。57编辑版ppt⒌其它慢性咳嗽病因的诊治

⑴变应性咳嗽（AC）：

①诊断标准：⑴慢性咳嗽。⑵肺通气功能正常，气道高反应性检测性。⑶具有下列指征之一：①过敏物质接触史②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。⑷排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。⑸抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗效。58编辑版ppt

②变应性咳嗽的治疗：

对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。59编辑版ppt⑵慢性支气管炎：

①定义咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。60编辑版ppt

⑶支气管内膜结核与慢性咳嗽：

中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入，美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及，美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入

其诊断的方法如下：

普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。61编辑版ppt三喘息

㈠概念

喘息是下呼吸道阻塞性疾病的表现。从胸内主支气管到各级支气管及较大的毛细支气管间的任何部位出现梗阻，均可表现为喘息症状。62编辑版ppt㈡病因⑴呼吸道内异物

急性喘息误吸胃食道返流食管气管瘘神经肌肉疾病⑵肺部感染性疾病毛支炎、支气管结核早期、肺炎⑶气道反应性疾病反复发作的喘息、连续发作4周以上：哮喘、喘支炎、⑷其他心脏疾病时左心衰，肺淤血、肺水肿时63编辑版ppt四呼吸困难

㈠概念

⒈定义

表现为通气量、呼吸频率、节律、深度，吸气相和呼吸相比例失调，患儿感到空气不足或呼吸费力，并出现呼吸用力，辅助呼吸肌均参与呼吸运动。

64编辑版ppt⒉分度

⑴轻度：

仅在活动时呼吸节律加快或节律稍不齐，多不伴发绀，不愿活动，可安静入睡。

⑵中度：

呼吸频率明显加快，节律可不齐，代偿性辅助呼吸动作明显，表现为三凹征（锁骨上窝，胸骨上下部，肋骨下部随呼吸向下凹陷）或耸肩、点头等症状，可伴有口唇甲床发绀，烦躁，难以入睡，安静或吸氧可使症状减轻，活动受限。⑶重度：

上述症状更加明显，表现为张口、耸肩、点头、辗转不安，可伴明显发绀，呼吸频率可很急促，呼吸表浅或深浅不一，也可呼吸暂停。65编辑版ppt