呼吸衰竭护理查房课件

护理查房重庆三峡医药高专附二院内一科

2010.12.10查房目标【掌握】1．呼吸衰竭的分类；2．呼吸衰竭病人的护理评估、常用护理诊断及护理措施。3.氧疗的方法和注意事项4.动脉血的抽取和注意事项，动脉血气结果的判断【熟悉】1．呼吸衰竭的病因；2．呼吸衰竭的治疗要点。病例资料患者女，80岁，因“声嘶1+年,食入即吐1+月,复发加重2天”来医院就诊。患者近1+年前无明显诱因出现声音嘶哑,呈进行性加重,于”三峡中心医院”就诊,明确诊断为”喉癌”,并行”放疗”28天,后复查局部包块缩小.1月前出现食入即吐,经对症治疗后好转,2天前又出现食入即吐,伴喉间明显痰鸣,但进食”小药片”尚可吞下,现为对症处理入院.有反复咳嗽咳痰史5年,被诊断为“慢支炎”，有高血压病史,用硝苯地平缓释片控制尚可,另有冠心病及慢性胃炎史.病例资料体格检查T36.7P74次/分R23次/分BP124/76mmHg老年女性，神志清，精神差，发育正常，营养良好,声音嘶哑低微自主体位，查体合作。全身皮肤未见黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。口唇紫绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，右下肺更为明显。心率74次/分，律齐，心音遥远。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝区无叩痛，。脊柱、四肢无畸形。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。病例资料辅助检查1、12-1患者动脉血气分析示：PH7.249,PaCO2:98.2mmHg,PaO2:41mmHg,HCO3-:40.6mmol/L,BE:13mmol/L,SaO2:64%,钠:139mmol/L,钾:4.1mmol/L,总CO2:43mmol/L；2、血常规：wbc:10.4,N:95.5HB138,RBC:4.8血生化:球蛋白41.1,谷丙转氨酶55,谷酰转肽酶48,氯93.3葡萄糖8.29,凝血象全部增高；3、CT：慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡；4、ECG:偶发房早，肺性P波，ST-T段改变;5、心脏彩超：主动脉瓣返流、左室充盈异常、三尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（轻度）。12-2患者动脉血气分析示：PH7.472,PaCO2:59.1mmHg,PaO2:53mmHg,HCO3-:43.1mmol/L,BE:20mmol/L,SaO2:88%,钠:139mmol/L,钾:3.9mmol/L,总CO2:45mmol/L；血生化:K4.25Na142.2,cl95.6,Ca1.32,TCO233.7,12-4患者动脉血气分析示：PH7.449,PaCO2:55.3mmHg,PaO2:42mmHg,HCO3-:38.3mmol/L,BE:14mmol/L,SaO2:78%,钠:140mmol/L,钾:3.4mmol/L,总CO2:43mmol/L；痰培养为白色念珠菌12-5患者大便有真菌孢子呼吸衰竭

概念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。诊断主要依靠血气分析明确诊断动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。51病因1.气道阻塞性病变2.肺组织病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神经肌肉系统疾病呼吸衰竭病因慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：COPD、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎病因及发病机制呼吸衰竭低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加低氧血症和高碳酸血症对机体的影响肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通气不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通气不足通常以低氧为主弥散障碍O2CO2通气血流比值失调正常V/Q＝0.8通气血流比值失调正常功能性分流V/Q<0.8通气血流比值失调正常功能性分流死腔样通气V/Q>0.8→低氧解剖分流分类按照动脉血气分析分类按照发病急缓分类按照发病机制分类分类按照动脉血气分析分类I型：仅有缺氧II型：既有缺氧又有二氧化碳潴留按照发病急缓分类急性呼吸衰竭：突发原因引起（如ARDS）慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上，病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生分类

PaO2

（mmHg）

PaCO2

（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型<60正常（低氧血症）Ⅱ型<60>50（高碳酸血症）呼吸衰竭分类按照发病机制分类通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭泵衰竭（II型）肺衰竭（I型）临床表现临床表现缺乏特异性（一）呼吸困难（二）发绀（三）精神神经症状:慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻度CO2潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状。随着CO2潴留的加重导致CO2麻醉发生肺性脑病。肺性脑病表现神志淡漠，甚至谵妄、扑翼样震颤、昏睡、间歇抽搐、昏迷等。临床表现（四）血液循环系统症状早期心率增加、血压升高；晚期严重缺氧，酸中毒引起循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。循环系统

PaO2

↓HR↑收缩↑CO↑Bp↑HR↓Bp↓早搏室颤心脏停搏动脉收缩→肺动脉高压→肺心病

PaCO2↑心、脑、毛细血管扩张肾、脾、肌肉血管收缩其他

PaO2

↓损害肝细胞，ALT↑肾血管收缩，肾功能受损胃粘膜缺血，应激性溃疡代酸、高钾、低氯实验室及其他检查呼吸衰竭血气分析影像学检查其他PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg酸碱失衡电解质血气分析的临床应用一确定呼吸衰竭的类型及程度二判断酸碱失衡

呼吸衰竭的程度

指标轻度中度重度

PaO2mmHg(Kpa)

<60(8.0)

<50(6.67)

40(5.33)PaCO2mmHg(Kpa)

>50(6.67)>70(9.33)

>90(12.0)SaO2%

>8080-40

<40

神智清半昏迷昏迷紫绀无有有一确定呼吸衰竭的类型及程度二判断酸碱失衡：

结合临床，确定有无引起酸碱失衡的原因

判断有无酸碱平衡紊乱

进一步确定原发失衡因素

选用合适的代偿预计公式，判断酸碱失衡

肺肾间相互代偿

代偿有一定极限

代偿有时限

代偿只能使PH值向正常方向移动

代偿过头或不足均提示可能存在另一种失调。过头：提示有与之相反的另一种失调；不足：提示有与之相同的另一种失调。

酸碱变化规律:血气分析的常用指标PO2

PCO2pH[H+][HCO3—]BEP(A-a)O2STA（SO2）ABSBAG1.PaO2——动脉血氧分压血液中物理溶解的氧分子所产生的压力反映机体的氧合状态明确有无缺氧及缺氧程度

正常值：80－100mmHg；呼吸衰竭：＜60mmHg判断呼吸衰竭及类型

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg

Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg＋PaCO2＞50mmHg判断缺氧程度

低氧血症（Hypoxemia）：

PaO2低于同龄正常人下限

呼吸衰竭(RespiratoryFailure)：

PaO2<60mmHg

缺氧（Hypoxia）

严重缺氧：PaO2<40mmHg

PaO2<20mmHg，有氧代谢停止。判断呼吸衰竭类型

PaO2下降原因：肺泡通气不足

弥散功能下降V/Q比例失调

右-左分流吸入气的氧分压下降2.STA（SaO2）—动脉血氧饱和度指动脉血氧含量与氧容量的百分比值动脉血中X100%反映动脉血氧与Hb结合的程度体内运送氧的主要形式正常值：95~98%（0.95~0.98)总HBHBO2PO2(mmHg)SaturationofHb(%)102030405060708090100

13.535577583.5

8992.794.596.597.5TheOxygen-HemoglobinSaturationCurveP50:代表HB与O2的亲和力,

正常值（26.6mmHg,

3.35Kpa）。临床意义:

SaO2在反映缺氧上不如PaO2敏感；

PaO2与SaO2在呈正相关，但非线性关系；

PaO260mmHg以上平坦段以下陡直段（治疗段）TheEffectsofpH,T,2-3DPGonOxygendissociationcurveBohr效应：曲线位置受PH影响而移动。pH和Pco2的影响：当pH降低或Pco2升高Hb对O2的亲和力降低，P50增大,曲线右移。酸度对Hb氧亲合力的这种影响称为玻尔效应.在组织器官有明显的玻尔效应。血红蛋白氧解离曲线（ODC）

宁酸勿碱3.PaCO2——动脉血二氧化碳分压物理溶解于血液中CO2产生的压力判断肺泡的通气状态，PaCO235～45mmHg判断有无呼吸性酸碱失衡呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg呼吸性硷中毒：PaCO2<35mmHg判断呼吸衰竭的类型(Ⅰ、Ⅱ型)判断代谢性酸碱失衡的代偿反应4.pH

——血液酸碱度氢离子浓度的负对数,代表血液中氢离子浓度[H+]反映机体的酸碱平衡状态与HCO3-/H2CO3(20/1)比值变化相关正常值：7.35-7.45

＜7.35酸中毒;＞7.45碱中毒安全范围：7.30～

7.525.[HCO3—]——碳酸氢根离子指实际条件下所测血浆中HCO3—含量机体中最重要的碱判断代谢性酸碱平衡紊乱指标，受呼吸因素影响正常值：男22~26mmol/L；女20~24mmol/L↓代谢性酸中毒

↑代谢性碱中毒6.BE——碱剩余（超碱）标准状态下将全血滴定至pH7.40时所需强酸或强碱的量判断酸碱平衡中代谢因素的指标反映血中碱增多或缺失的具体程度正常值：±3mmol/L

BE>+3mmol/L提示代碱BE<-3mmol/L提示代酸AG：指血清中阳离子与阴离子之差

AG＝（Na+＋K+）－（Cl-＋HCO3-）

AG↑＝HCO3-↓正常值：8~16mmol/L;＞30mmol肯定酸中毒判断高AG代谢性酸中毒判断正常AG代谢性酸中毒判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒

7.阴离子隙(AG)酸碱失调判断依据PH、PCO2、

[HCO3—]、BE二大规律三个推论预计代偿公式结合临床判断二大规律HCO3-

、PaCO2

同向代偿性原发失衡变化>代偿变化三大推论HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡PH由原发改变决定原发失衡预计代偿公式代偿极限呼吸性酸中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.07±1.530mmol/L

慢性△HCO3-=△PCO2×0.35±5.5845mmol/L呼吸性碱中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.2±2.530mmol/L

慢性△HCO3-=△PCO2×0.5±2.545mmol/L代谢性酸中毒PCO2=HCO3-×1.5±210mmHg代谢性碱中毒△

PCO2=△

HCO3-×0.9±1.555mmHg预计代偿公式治疗要点呼吸衰竭保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、减少二氧化碳潴留抗感染纠正酸碱失衡、电解质紊乱积极治疗原发病对症支持治疗，防治并发症

——.气体交换受损与通换气功能障碍有关

——清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力有关有窒息的危险与喉癌逐渐增大或并发感染、进食误吸引起喉阻有关自理能力缺陷与缺氧和二氧化碳潴留所致多脏器功能紊乱，自我照顾能力丧失有关营养失调：低于机体需要量与营养需要增加、机体消化功能降低、摄入不足有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床病人不能自主活动有关睡眠型态紊乱入睡困难与缺氧、二氧化碳没潴留有关知识缺乏与病人对疾病的过程、预防及康复知识缺乏了解有关潜在并发症肺性脑病、感染、水电解质紊乱、消化道出血、心力衰竭、休克、心律失常等护理诊断51如何估计病情轻重

轻度中度重度氧饱和度（动脉血）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）发绀神志>0.85>50<50无清醒0.75～0.8540～50>70有或明显嗜睡、谵妄<0.75<40>90严重昏迷估计病情轻重，主要根据血气分析及发绀程度、神志改变。据此可将呼吸衰竭分为下列三度护理措施

（一）合理用氧对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%～29%）、低流量（1～2L/min）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸医学教育网原创中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。

（二）通畅气道，改善通气

1.及时清除痰液。清醒病人鼓励用力咳痰，医.学教育网搜集整理对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力者定时协助翻身、拍背，促进排痰，对昏迷病人可机械吸痰，保持呼吸道通畅。

2.按医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。

3.对病情重或昏迷病人气管插管或气管切开，使用人工机械呼吸器。

（三）用药护理

1.按医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

2.按医嘱使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米、洛贝林等），必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

（四）观察病情，防治并发症密切注意生命体征及神志改变。及时发现肺性脑病及休克；注意尿量及粪便颜色，及时发现上消化道出血。1、多参数生命体征监测，保持室内空气流通，温湿度适宜，避免声光刺激，护理操作集中进行，严格控制陪客和家属探望2、绝对卧床休息（根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划）实施了以下护理措施实施了以下护理措施3、指导病人取半卧位或取坐位，趴伏在床上，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。4、鼓励患者多进高蛋白、高维生素易消化食物5、了解和关心病人的生理状况，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。实施了以下护理措施6、做好口腔护理，预防口腔感染。7、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。8、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼克刹米，注意保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、动脉血气分析，以便调整剂量。9、遵医嘱给肾上腺糖皮质激素，……。10、遵医嘱给支气管扩张剂，……。观察要点

密切观察（1）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率和心律失常的情况；（2）呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度；（3）痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案；观察要点（4）缺O2及C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；（5）评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生。（6）密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化，根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度。如何保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入（3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作（4）神志清醒者可每日2～3次超声雾化吸入如何根据血气分析和临床情况合理给氧？氧浓度可分为低浓度（24%～35%）给氧，中浓度（35%～60%）给氧，高浓度（60%～100%）给氧三种，低浓度给氧适合缺氧伴二氧化碳潴留的患者，中浓度及高浓度给氧适用于PaO2降低，而PaCO2正常或降低的患者。对慢性呼吸衰竭患者必须低浓度氧疗，流量控制在1～3L/min以内，因为此类患者长期二氧化碳潴留，呼吸中枢的兴奋性降低，呼吸主要靠缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的刺激来维持，此时高浓度给氧使PaO2迅速升高超过8.0kPa（60mmHg）时，自主呼吸受到抑制，故慢性呼吸衰竭患者必须低浓度吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。氧疗注意事项（1）注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为C02潴留加重。（2）注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。（3）输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持清洁通畅，定时更换消毒。（4）向病人及家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量。氧疗效果及终止氧疗效果及终止氧疗的指标慢性呼吸衰竭患者经过氧气治疗后，（1）呼吸频率减少，呼吸平稳，胸闷、气短减轻；（2）皮肤黏膜发绀减轻；（3）心率下降10次/min以上；（4）尿量增多；（5）神志清醒或精神状态好转，血气分析PaO2上升到50mmHg以上，动脉血氧饱和度上升到85%以上，可以证明给氧合理，相反则是氧疗不当或氧疗不足。慢性呼衰患者对缺氧的耐受性较强，PaO2升至50～55mmHg时已感舒适，其停氧指征是：（1）发绀基本消失；（2）神志清楚，精神状态好转；（3）PaO2上升到60～70mmHg；（4）暂停给氧30min，PaO2无明显下降；（5）呼吸平稳，心功能改善。应注意：在停止给氧前，应逐渐降低吸氧浓度，或间断吸氧数天，方可完全停止给氧用药护理

1.按医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2.按医嘱使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米、洛贝林等），必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，防药物过量（应用呼吸兴奋剂后，若出现颜面潮红、面部肌肉颤动、烦躁不安等现象，表示过量，应减慢滴速或停用）；3对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。护理措施15、指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能。16、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开），按人工气道护理要求做好特护记录单。17、配合抢救：发现病情变化及时抢救，预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理。1、向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归2、鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳嗽咳痰技术3、遵医嘱正确用药，指导并教会低氧血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗方法4、指导病人制定合理的活动与休息。健康教育

5、增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因（1）鼓励病人进行耐寒锻炼如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力（2）指导病人合理安排膳食（3）避免吸人刺激性气体，戒烟（4）避免劳累、情绪激动等（5）少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触。6、定期复诊，若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重尽早就医。健康教育

预后呼吸衰竭的预后不仅取决于其病情严重程度，还取决于原发病或病因能否被去除。慢性呼衰重要的是预防和及时控制呼吸道感染等诱因，尽可能延缓肺功能恶化的进程，提高生活质量。谢谢！PPT制作技巧开始之前……Stop何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step1Step2视图-母版-幻灯片模版Step3选择适当图片作为背景Step4设置字体格式保存成为母版打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单位制作幻灯片母版实例2010.04.29日期幻灯片设计二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例1：提炼关键词

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PPT文本演示文本

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·题目和强调：24-36P字体大小2、估算幻灯片的容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内突出你的重点让人全面完整地了解一件事目的单张PPT所需时间每部分所占比重重点单张PPT需要1-2分钟讲解每部分比重可按1，2，6，1分配经验3、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如10分钟的报告，大概需要7-10张PPT估算容量如15分钟的报告，大致需要4+4+12+4=24张谋篇布局你需要至少60%的篇幅来突出你的重点，如课题意义等，切忌头重脚轻和中心含糊不清谋篇布局你需要平衡各部分，以难易的标准来判断4、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒冷蓝色：广阔、冷清、宁静白色：神圣、纯洁、素静绿色：生机、和平、希望黑色：神密、悲哀、稳重5、24色色相环

弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效果赖祖亮@小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的绘画功能已经相当强悍叠放次序—虚拟图层叠放次序的明显差异组合效果—简单到神奇组合图形单一