恶性淋巴瘤的诊断与治疗

关于恶性淋巴瘤的诊断与治疗第1页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三概念淋巴瘤

(lymphoma):是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为何杰金氏病（Hodgkindisease，HD）和非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）两大类。第2页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三流行病学发病率:我国A.男1.39/10万,女0.84/10万

B.城市高于农村,上海4.52/10万欧美男16.6/10万,女11.2/10万死亡率:1.5/10万，A.占所有恶性肿瘤死亡数的第11-13位.B.男第9位,女第11位好发年龄:20-40岁(50%),3m-82y第3页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三我国淋巴瘤发生率与日本\西方的比较

类型所占比例我国(%)日本(%)西方(%)何杰金氏病在淋巴瘤总数中10.67.645

滤泡性淋巴瘤5.58.3-12.840-45T细胞淋巴瘤在NHL中28.529.5-38.57-21首发在结外的淋巴瘤26-49.745.9-6210-25第4页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三病因学不清楚病毒学说

Epstein-Barr,EB1976年从Burkitt淋巴瘤分离出。EBB淋巴细胞Burkitt淋巴瘤。逆转录病毒HTLVI/II

70年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关。第5页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三免疫功能

宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性免疫缺陷器官移植（免疫抑制剂）干燥综合征系统性红斑狼疮等第6页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三遗传

HD与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的5～9倍。第7页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三临床表现无痛性浅表淋巴结肿大盗汗、发热不明原因消瘦第8页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三霍奇金淋巴瘤

青年患者多见

首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大

(60%-80%),左多于右.其次,腋下淋巴结肿大.

压迫症状:疼痛、纵隔压迫咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等

全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等

浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏第9页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三非霍奇金淋巴瘤局部表现淋巴结肿大：特点咽淋巴环纵隔肝与脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心脏、胸壁消化道：食管、胃、小肠、大肠骨骼系统皮肤神经系统泌尿生殖系统其它：骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺第10页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三非霍奇金淋巴瘤全身表现全身症状：发热、盗汗、体重下降皮肤病变神经系统贫血合并白血病：低分化NHL易合并白血病，大多为急淋血液异常免疫反应第11页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三非霍奇金淋巴瘤可见于各年龄组，男>女发展迅速,易于播散；节外倾向首见表现:颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性)咽淋巴环(10%-15%):吞咽困难、鼻塞等全身表现节外器官受累胃肠道骨髓（1/3～2/3）中枢神经系统:10%,脑膜\脊髓骨(溶骨性):胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨肾脏33.5%

皮肤:肿块\皮下结节\溃疡肺门\纵隔第12页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三诊断

病史临床特点（症状及体征）血沉，LDH，β2-MG骨髓细胞学检查FISH，流式细胞学等其他影像学检查病理诊断

第13页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第14页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型CD20+,CD45+,CD3-,CD15-,CD30-经典型淋巴瘤CD15+，CD30+,CD3-,CD20+<40%,CD45-结节硬化型淋巴细胞消减型富于淋巴细胞为主型混合细胞型第15页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第16页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第17页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第19页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三非霍奇金淋巴瘤预后评分第20页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三鉴别诊断淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎：2-3cm巨大淋巴结增生：原因不明、纵隔、良性，16cm长期发热性疾病其它第21页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三治疗

方法：一般治疗和支持疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗生物治疗第22页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三治疗原则根据患者全身状况、病理分类、临床分期、原发部位、学科发展趋向、有无巨块等制订一个有效的、个体化的、兼顾局部与全身的综合治疗计划。第23页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三放射治疗放疗是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗。放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位。

Ⅰa～Ⅱa期HD的经典治疗就是放疗；Ⅰb～Ⅱb期HD主张全淋巴区照射后化疗；HD提倡在化疗诱导后在辐以放疗。有巨大包块者局灶性复发病灶第24页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三放射治疗的方法60Co、直线加速器

40～50Gy病变在膈上斗篷式锁骨上下、腋下、肺门、纵隔等。病变在膈下倒“Y”式膈下淋巴结、腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结等。第25页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三化学治疗霍奇金淋巴瘤60-80%可以治愈第26页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第27页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三挽救治疗第28页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三非霍奇金淋巴瘤不同的类型具有不同的预后，应该采取不同的方案。约50%的病人可以获得长期缓解。第29页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三常用方案CHOP方案（CTX，ADM，VCR，PDN）老年，体弱患者可以用米托蒽醌代替ADM，或者去掉ADM治疗。CHOP-E（CHOP的基础上加用VP-16)。DICE（DDP，VP-16，IFO，DXM）ICE（IFO，CBP，DXM）EPOCH（VP-16,VCR，ADM，CTX，PDN）第30页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三Hyper-CVAD（CTX，VCR，ADM，DXM与大剂量的MTX，Ara-c交替）CVP（CTX，VCR，PDN）FND（福达拉滨+米托蒽醌+地塞米松）第31页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三复发治疗第32页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三骨髓移植HDHD对50岁以下，一般情况较好的，诱导失败（初治耐药）或复发者（CR2后、CR1后复发且CR1期短于1年）进行自体骨髓移植移植或自体外周血干细胞移植。第33页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三NHL：1、常规治疗取得PR；2、复发者

3、高危NHL（有不良预后因素）

CR1及早ABMT（自体骨髓移植）不良因素：1、瘤块>10cm;2.LDH高于正常;3.CR>2;4.耐药高危NHL传统治疗5年存活率仅26%,故对60岁以下的高危者,首次即行ABMT.第34页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三手术治疗

一部分淋巴瘤的首选治疗方式（如：原发脾脏，睾丸，卵巢，子宫等）。活检手术，获取病理诊断。原发胃肠道的淋巴瘤造成局部穿孔，梗阻等。手术治疗只是治疗的一部分，术后的放化疗进一步提高治愈率。第35页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三生物治疗美罗华：人鼠嵌合型单克隆抗体，针对B细胞表面的CD20抗原。第36页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三治疗侵袭性淋巴瘤：3年OS：62%（R-CHOP）vs.51%(CHOP)5年OS：58%（R-CHOP）vs.45%(CHOP)治疗惰性淋巴瘤：美罗华联合化疗，55%的患者4-7年仍持续缓解，总体缓解率达100%（63%CR，37%PR）第37页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三依帕珠单抗：人源性IgG1抗CD22单抗，针对成熟B细胞表面的CD22抗原。60%~80%的B-NHL细胞表达CD22。滤泡性、套细胞和边缘区B细胞性淋巴瘤高表达CD22。Anti-CD22与CD22结合后迅速内在化，因此抗体与毒素或放射核素耦联后具有抗淋巴瘤活性。与美罗华连用提高美罗华的疗效。有效率：30%左右

。第38页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三蛋白酶体抑制剂-万珂可逆性的与蛋白酶体结合，诱导肿瘤细胞周期停滞和细胞凋亡。第39页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三PYRAMID(PersonalizedlYmphomatherapy:RAndoMizedstudyofproteasomeInhibitioninnon-GCBDLBCL)

美国、多中心、

II期随机前瞻性研究：

Vc-R-CHOPvsR-CHOP治疗Non-GCBDLBCL的研究背景：CHOP或R-CHOP治疗后，DLBCLGCB亚型疗效明显优于Non-GCB亚型。第40页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三PTCL2011NCCN治疗推荐第41页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三沙利度胺，来那度胺谷氨酸衍生物，主要作用镇静和止痛。免疫调节，对淋巴细胞的作用包括降低CD4+细胞和刺激CD8+细胞，从而降低CD48比率。

第42页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三抗血管生成作用：①抑制血管内皮生长因子及成纤维细胞因子，减少内皮细胞的增殖，抗血管生成。②通过环氧化酶-2途径降低肿瘤内微血管密度，抑制肿瘤增生。第43页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三抗CD52单抗（阿仑珠单抗）：对进展期、难治性CLL的治疗缓解率分别达33%和53%。Brentuximabvedotin(SGN-35)