急性重症胰腺炎的观察护理

关于急性重症胰腺炎的观察护理第1页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三内容概括胰腺的解剖结构、生理功能胰腺炎的常见原因与临床表现重症胰腺炎的定义、临床特点重症胰腺炎治疗方式、观察及护理要点2第2页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三胰腺的解剖结构胰腺长15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm。分头、颈、体、尾四部3第3页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三胰腺生理功能外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶内分泌：胰岛素，主要胰岛B细胞产生；A细胞产生胰高血糖素2014/02/164第4页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三胰腺的血流供应胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以及胰背动脉及其分支胰横动脉静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉2014/02/165第5页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三2014/02/166胰腺的神经交感神经节后纤维主要终于血管，影响胰腺的外分泌副交感神经节后纤维终于胰腺腺泡及胰岛细胞，可控制胰腺的内外分泌第6页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三常见病因及处理诱因机制处理酒精性消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解Oddi括约肌痉挛胆源性胆石阻塞Oddi.括约肌。“共同通道”Oddi括约肌切开，胆管内置管引流。高血脂性血粘滞度高/脂肪栓塞-胰腺微循环障碍，脂肪酶之甘油三酯释放具毒性游离脂肪酸停用升高血脂的药物，采取降脂措施2014/02/167第7页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三重症急性胰腺炎的

定义、临床特点重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的10%-20%，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。2014/02/168第8页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三SAP与FAP的定义重症急性胰腺炎-SAPsevereacutepancreatitis急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。暴发性急性胰腺炎-FAPflumilateacutepancreatitis在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间室综合征。2014/02/169第9页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三SAP：三个分期二个死亡高峰分期急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症死亡高峰第一高峰：急性冠脉综合征防治不当、FAP手术干预时机与方式决策失误全身感染期：发病2周-2月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现第二高峰：胰腺坏死感染相关并发症（感染性/腐蚀性动脉瘤破裂出血-消化道瘘-复杂腹腔感染-迟发性冠状动脉综合征）残余感染期：时间为发病2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘2014/02/1610第10页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三局部并发症急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。影像学-无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚自行吸收，少数-急性假性囊肿或胰腺脓肿。胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染--感染性胰腺坏死+无菌性胰腺坏死。坏死感染--脓毒综合症+增强CT证实坏死病灶(气泡征)。包裹性坏死感染--不同程度的发热/虚弱/胃肠功能障碍/分解代谢和脏器功能受累/多无腹膜刺激征/有时可以触及上腹部或腰胁部包快+CT证实胰腺或胰周包裹性低密度病灶。急性胰腺假性囊肿指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。触诊-少数，增强CT-多数(圆形或椭圆形+囊壁清晰)胰腺脓肿指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓+少量/不含胰腺坏死组织。脓毒综合症-最常见表现，发生于后期≥4周。脓液+细菌/真菌培养阳性+含极少/不含胰腺坏死组织。2014/02/1611自行吸收芒硝外敷坏死组织清除局部盥洗引流随访观察手术引流立即手术引流第11页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三2014/02/1612SAP治疗方案——多元化综合治疗模式1、一般治疗

禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压2、抗感染(抗生素+外科)

血胰屏障+腹腔感染（肠瘘）+

肺部感染+导管感染3、营养治疗（PN+EN）鼻胃管+鼻肠管+空肠造瘘中心静脉4、CRRT肾脏替代治疗

CVVH/CVVHDF5、呼吸支持治疗6、早期液体复苏7、手术治疗

胆囊造瘘+胃造瘘+空肠造瘘坏死组织清除8、微创治疗超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔）9、充分冲洗引流10、介入治疗假性动脉瘤栓塞11、中医中药大黄/疏通肠道+皮硝12、加强监测

CVP+ACS+CT+glu+cal+第12页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三肠蠕动恢复的方法“三步法”1、生大黄胃管灌注：50gbid2、胃肠起搏器起搏：3、生大黄灌肠：50gbid促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础2014/02/1613第13页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三关于“大黄”——排空肠道保护肠粘膜大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收大黄酚具有止血的作用2014/02/1614第14页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三一般护理保持病室清洁、舒适、安静。绝对卧床休息，取舒适的弯腰曲膝侧卧位或半卧位，以减轻疼痛且利于呼吸。协助完成各种生活护理。①因长期卧床，注意预防压疮护理；②解热镇痛，发热患者按医嘱给予药物或物理降温处理；2014/02/1615第15页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三

③保持患者呼吸道通畅，防止肺部感染等并发症；④保持胃肠减压、尿管、氧气管、输液管等通畅，注意引流液颜色、性质及量等；⑤如患者出现呼吸困难症状，立时吸氧，认真做好口腔护理和基础护理，腹胀严重者采取灌肠等促进排气、排便的有效处理措施。2014/02/1616第16页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三严密观察病情密切观察患者的生命体征、神智、腹部症状，如腹痛的性质、程度、持续时间，有无腹肌紧张、压痛和反跳痛和腹胀、肠鸣音情况。对患者体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化情况使用心电监护仪来严密监测。2014/02/1617第17页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三

定期监测血清、尿淀粉酶、血糖、尿糖、血电解质变化，同时做好血气分析，为治疗提供依据。患者病情危重，腹痛难忍，需准确记录24h出入量，及时补充血容量、利尿、纠正酸碱平衡失调，发现危急情况及时处理。2014/02/1618第18页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三

早期禁食期间，利用胃肠外静脉营养支持治疗，以减少外分泌刺激，使肠道处于静息状态，病情稳定后方能拔出胃管。选择合适的静脉留置针和穿刺部位，并做好穿刺部位的护理，注意控制静脉炎、感染的发生。2014/02/1619第19页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三营养支持、饮食护理由于长期禁食，患者机体常处于高分解代谢状态，必须给予胃肠外营养支持。恢复期患者可结合以往饮食习惯，制定饮食计划并严格控制。饮食清淡、低脂，以碳水化合物为主，少量多餐，逐渐过度到普通饮食。个别患者因长期禁食，出现明显饥饿感，护士应正确指导，宣教饮食过渡重要性，防止暴饮暴食诱发SAP的再次发生，或导致病情加重。2014/02/1620第20页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三心理护理

由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。2014/02/1621第21页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三药物治疗的护理(1)生长抑素及其类似物（奥曲肽），可直接抑制胰腺内外分泌。生长抑素使用时必须遵医嘱严格控制输液滴数，严密观察病人输液反应。必要时建立双静脉通道，一路为生长抑素维持，一路为常规补液。（2）抑制胰酶活性：如乌司他丁，胞二磷胆碱

（3）抗生素应用：应遵循针对革兰氏阴性菌、厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障三大原则。（4）体外拮抗内毒素药物：血必净22第22页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三

(5)镇痛：对疼痛剧烈患者，可注射杜冷丁；不宜应用吗啡及阿托品，654-2等，以免引起oddi括约肌收缩及诱发或加重肠麻痹。（6）营养支持：是治疗SAP重要措施之一，一般先肠外营养7-10天，待病情趋向缓解再考虑肠内营养，须将鼻饲管放置到Treitz韧带以下。（7）中药：生大黄、复方制剂如清胰汤、大承气汤加减、中药皮硝外敷，临床实践证明有效。第23页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三加强并发症的防治和护理重症急性胰腺炎并发症多而且严重，其中以休克、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、胰性脑病、肺功能不全、弥漫性腹膜炎等为死亡主要原因。根据这些并发症产生的原因，有针对性地进行评估，并及时采取相应护理措施。24第24页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三

注意观察呼吸的节律和频率、皮肤发绀程度和监测血氧饱和度，防止急性呼吸窘迫综合征发生。如发生急性呼吸窘迫综合征，应立即配合医生进行抢救，给予高浓度吸氧，改善缺氧，纠正呼吸困难症状，加强呼吸道护理预防肺部感染。25第25页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三

如患者突然出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细而弱、烦躁不安、血压明显下降、少尿甚至无尿等休克症状时，应及时补充血容量，双管输液并保持补液通畅，及时、准确记录24h出入液量，进行中心静脉压测定以判断血容量状态，按医嘱应用调节血管活性和容量复苏药物，维持患者血液动力稳定。

26第26页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三

注意患者神经系统症状，观察意识、瞳孔变化，防止胰性脑病发生。多器官功能衰竭也是最严重和常见的并发症之一，要积极采取预防措施，一旦发生立即组织抢救。观察尿液性质和尿量，定期监测血生化变化，防止电解质紊乱、急性肾衰竭发生。给予解痉镇痛药，避免因疼痛刺激诱发心血管意外。27第27页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三出院健康指导向患者及家属宣教胰腺炎的诱因、病因、预防措施及治疗、护理知识。胆道疾病是最常见的病因，占我国急性胰腺炎