急性白血病护理查房

关于急性白血病护理查房第1页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三概述急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。第2页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分类第3页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三Mo：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒细胞白血病M4：急性粒—单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病M1血象M3血象M5血象第4页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三病因和发病机制1.病毒因素：成人T淋巴细胞病毒2.放射因素：X-射线、γ-射线、电离辐射3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如环磷酰胺、依托泊苷等。4.遗传因素：染色体异常，家族性、先天性疾病5.其它血液病：如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经治疗最终可能发展为白血病。

第5页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三临床表现1、发热：可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力降低免疫功能缺陷亦可引起病毒感染肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态及内源性致热源物质的产生有关第6页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三临床表现2、出血：40%病人的早期表现出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血。M3易并发DIC出血死亡率为62.24%主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤。第7页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三3、贫血：首发症状，进行性发展；与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关。临床表现第8页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三4、器官和组织浸润的表现（1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见（2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白血病有诊断意义（3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，急非淋（M4和M5)多见（4）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷（5）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸临床表现第9页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三实验室检查1、外周血象：WBC计数多在（10-50）×109/L少数＜5×109/L或＞100×109/L约50%的病人血小板＜60×109/L2、骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，“裂孔”现象原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，有诊断意义第10页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三3、细胞化学过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定4、免疫学检查：特异性抗原的检测5、染色体和基因检测6、其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查实验室检查第11页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三诊断要点持续发热或反复感染进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛肝、脾、淋巴结肿大白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞骨髓增生活跃原始细胞占有核细胞的30%以上第12页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三治疗要点1、对症支持治疗1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改善贫血：维持HB＞80g/L4）防治出血：保持血小板＞20×109/L5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调第13页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三治疗要点2、化学药物治疗1）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CR2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发３、中枢神经系统白血病的防治４、造血干细胞移植５、细胞因子治疗：粒细胞集落刺激因子６、老年急性白血病的防治第14页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三常用化疗药物★烷化剂：环磷酰胺★抗嘧啶代谢：阿糖胞苷★抗嘌呤代谢：氟达拉滨★抗叶酸代谢：甲氨蝶呤★生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱★抗生素类：柔红霉素★酶类：门冬酰胺酶★激素类：泼尼松★抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲★肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸第15页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三入院评估姓名：魏从杨床号：21床性别：男年龄：17岁主因：患者因确诊急性B淋巴细胞白血病5月咳嗽咳3天于2016年01月20日14:14入院。步入病房，安置床位。神志清楚，情绪平稳，睡眠好，二便正常。生命体征T38.1℃，P125次/分，R25次/分，BP115/60mmHg疼痛评分：0分压疮评分：25分跌倒评分：2分第16页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三病例介绍二级护理软食遵医嘱给予抑酸、护胃、抗感染抗病毒、止咳化痰，调剂免疫及等对症支持治疗

既往史：否认高血压、糖尿病史、否认有肝炎结核等传染病史、否认外伤、手术、输血史、否认药物、食物过敏史、预防接种史随当地社会进行个人史：出生于本地、否认血吸血虫病疫区疫水接触史、否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认性病冶游史、否认烟酒史入院诊断：急性B淋巴细胞白血病第17页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三治疗经过患者因“5月前因头昏乏力入住”于2016年1月入住我科，7月30日查血常规WBC8.43X10^9/L,HB92g/L,PLT132X10^9,查彩超示双侧腋窝淋巴结肿大，右侧锁骨上探及淋巴结，脾大，骨穿示急性淋巴细胞白血病，予以对症治疗，患者遂于8-1号至苏州大学附属第一医院进一步诊治，查血常规WBC7.99X10^9/L,HB91g/L,PLT54X10^9/L,血百分可见原始幼稚细胞26%,早幼粒细胞2%，中幼粒细胞1%,骨穿形态示急性淋巴细胞白血病，原有细胞85.5%，白血病免疫分型示：B淋系表达，多重PCR,染色体及基因突变报告暂未回，明确诊断为急性B淋巴细胞白血病，并与8-5起地塞米松10mg/m2（13mg）ivgttgd治疗，同时予碱化尿液、补液等支持处理，期间未诉明显不适，同时查血常规（五分类）示WBC9X10^9/L,N0.78X10^9/L，HB75g/L,PLT50X10^9/L，其父母因经济原因要求回当地医院继续维持治疗。第18页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三辅助检查腹部彩超（淮安二院2014-01-28）示：脾大

血常规（淮安二院2014-01-27）示：白细胞：6.75×10^9/L，，红细胞1.56*10^12/L，血红蛋白：54.20g/L血小板：75.40*10^9/L。第19页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三诊疗计划1、完善血尿粪常规、生化全套等检查；2、治疗上予以抗感染、抑酸护胃、营养支持等对症处理。3、必要时予以输注红细胞等治疗，继续观察患者病情变化。患者2月12日为补充血小板，予输注血小板10单位。第20页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三护理诊断1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。3、潜在出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关。4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。5、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。6、潜在并发症：化疗药物不良反应。第21页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三护理措施1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏≥100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒。2）必要时给予吸氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）。第22页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三护理措施2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞≤0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则。3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁。第23页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三护理措施3、潜在出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关。1）增加卧床休息的时间2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软。3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间。6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状。第24页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三护理诊断4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受。2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理。3）向患者介绍治愈的典型病例。4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心。5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人。第25页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三护理措施5、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况。2）合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理。3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血。4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应。第26页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三护理措施6、潜在并发症：化疗药物不良反应。1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理。2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药。3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物。4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢。第27页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三生活指导1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅。2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40°C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血。4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状。