抗栓药物简介

关于抗栓药物简介第1页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三血栓的形成

血栓形成的原因

血小板与凝血

凝血因子与凝血瀑布抗栓药物分类

抗血小板药物

抗凝药物

溶栓药物

降纤药物第2页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三血栓的形成动态平衡凝血系统抗凝血系统第3页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三打破动态平衡是导致血栓形成的原因1.血液高凝状态脱水，妊娠产后，手术后，高脂血症（或高脂饮食），肾病综合征，吸烟及肿瘤等。2.内皮细胞受损静脉内膜炎症、动脉粥样硬化、风湿性疾病、感染性疾病（细菌性心内膜炎）、心肌梗死等3.血液动力学改变长期制动、动脉瘤、心脏室壁瘤第4页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo血管损伤血管内皮下组织血管收缩血小板激活（粘附、聚集、释放）凝血系统激活血小板止血栓（初步止血）纤维蛋白形成血凝块形成（有效止血）生理性止血过程示意图5-HTTXA2第5页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo血小板激活与血栓形成第6页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三凝血因子I纤维蛋白原FibrinogenVIII抗血友病因子（AHF)

AntihemophilicfactorII凝血酶原ProthrombinIX血浆凝血激酶（PTC)PlasmathromboplastinIII组织凝血酶TissuethromboplastinX凝血酶原激酶原Strart-powerfactorIVCa2+XI血浆凝血激酶前质(PTA)

PlasmathromboplastinprecursorsV前加速素ProaccelerinXII接触因子HagemanfactorVII前转变素ProconvertinXIII纤维蛋白稳定因子Fibrinstabilizingfactor第7页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）

外源性凝血系统（自身血栓途径）

凝血机制—凝血瀑布XIIa血小板激活第8页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三血栓的类型动脉系统血栓形成

高度依赖血小板

抗血小板+抗凝治疗静脉系统血栓形成

对血小板依赖较低

抗凝治疗为主心腔内血栓形成

对血小板依赖介于动静脉之间

高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗第10页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三动脉血栓形成管腔小，压力高，流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。动脉

TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗第11页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三静脉血栓形成静脉

TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主管腔大，压力低，流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。第12页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo抗血小板药物第13页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三抗血小板药物的分类一、血小板膜受体拮抗剂血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷胶原受体拮抗剂：GKWEWGGPK九肽5-羟色胺受体拮抗剂：沙格雷酯肾上腺素能受体拮抗剂：β受体拮抗剂第14页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三抗血小板药物的分类二、影响花生四烯酸代谢的药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林、消炎痛、保泰松TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠、咪唑类药物血栓素A2（TXA2）受体拮抗剂：塞曲司特第15页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三抗血小板药物的分类三、升高血小板内cAMP的药物腺苷酸环化酶抑制剂：前列腺素E、PGI2（依前列醇）、贝前列素钠磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）、双嘧达莫第16页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三抗血小板药物的分类四、纤维蛋白酶受体（Ⅱb/Ⅲa受体）拮抗剂（作用最强的抗血小板药物）非肽类：拉米非班、替罗非班合成肽：依替巴肽抗血小板单克隆抗体：阿昔单抗五、其他钙拮抗剂、硝酸类药物、维生素E、PFA拮抗剂等。第17页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo第18页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo抗凝药物第19页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三抗凝药物的分类普通肝素低分子肝素磺达肝葵钠维生素K拮抗剂Xa因子拮抗剂IIa因子拮抗剂第20页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三常用肝素类药物的对比名称剂量抗Xa／抗Ⅱa生物利用度剂型低分子肝素钠（吉派林）0.5ml：5000U＞1.5—水针剂低分子肝素钙（速碧林）0.4ml：4100U0.6ml：6150U3.689.6水针剂低分子肝素钙（立迈青）5000U4.092.1粉针剂依诺肝素钠（克赛）0.4ml：4000U0.6ml：6000U3.891.0水针剂达肝素钠（法安明）0.2ml：5000U1.985.0水针剂磺达肝癸钠（安卓）0.5ml：2.5mgXa因子拮抗剂—水针剂第21页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三磺达肝葵钠的作用机理间接的Xa因子拮抗剂其抗血栓活性是抗凝血酶III介导的对因子Xa选择性抑制的结果。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增长。第22页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三肝素/低分子肝素的局限性肝素（静脉注射给药）静脉注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现实有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险需要监测血小板计数长期应用有导致骨质疏松的风险低分子肝素皮下注射给药有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险长期应用有导致骨质疏松的风险第23页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三华法林的作用机理华法林是香豆素类抗凝剂，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子II、VII、IX、X在肝脏的合成。第24页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三VitK拮抗剂的局限性药理学性质复杂治疗窗窄—很难保持在治疗剂量范围内与很多药物和食物之间存在相互作用起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量）大出血和微小出血风险第25页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三直接凝血酶抑制剂：阿加曲班直接灭活凝血酶（因子IIa）的活性，对凝血酶产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症第26页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三直接凝血酶抑制剂：比伐卢定是水蛭素来源的水蛭肽-1，无需抗凝血酶，可抑制血块连接凝血酶，不与血浆蛋白结合，可发挥稳定的抗凝作用，也不引起血栓性血小板减少性紫癜。第27页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三理想抗凝药的特点口服疗效可预测治疗窗宽固定剂量无需监测与食物、药物相互作用小第28页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三新型口服抗凝药口服的Xa因子抑制剂

利伐沙班、阿哌沙班口服的直接凝血酶抑制剂

达比加群酯第29页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要参数1.分子量4362.作用位点Xa因子3.达到峰值所需时间3h(2~4h)4.半衰期5~13h5.生物利用度(%)806.代谢1/3肾脏(原形)1/3肾脏(活性代谢产物)1/3胆汁7.对凝血指标的影响PT（）、APTT8.剂量10mgqdp.o第30页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三利伐沙班特殊情况下的应用

性别、年龄

(>18y)、体重10mgqdp.o

不用调整剂量。

肾损害轻度(CCr50–80mL/min)或中度

(CCr30–49mL/min)肾损害，不用调整剂量严重(CCr15–29mL/min)肾损害，和中度肾损害患者应慎用。CCr<

15mL/min的患者不推荐使用。肝损害肝病伴凝血障碍和临床相关性出血危险者禁用。中度肝损害(ChildPugh

B)的肝硬化患者，若无相关凝血障碍，可慎用。其它肝病患者不需剂量调整。不能合并用药强的CYP3A4诱导剂：Rifampicin唑类抗真菌药

：除FluconazoleHIV-蛋白酶抑制剂第31页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三几种常用药物药物获批的剂量及适应症根据肾功能减量（EMA批准）老年人的特殊考虑或既往发生卒中者阿司匹林75-100mgqd（血管事件的二级预防）一级预防：未确定获益＞风险氯吡格雷75mgqd维持（ACS、PCI）年龄≧75岁接受溶栓的STEMI患者，不推荐300mg负荷剂量替格瑞洛90mgbid维持（ACS）患COPD/哮喘或严重窦房结疾病慎用，既往有脑出血禁用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂体重调整的静脉注射+静滴，剂量根据分子量而不同（高危ACS）替罗非班：若CrCl＜30ml/min，静滴量减半年龄≧70岁者慎用，30天内有脑出血或缺血性卒中者禁用替罗非班，溶栓的STEMI患者禁用第32页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo药物获批的剂量及适应症根据肾功能减量（EMA批准）老年人的特殊考虑或既往发生卒中者维生素K拮抗剂：华法林根据INR调整剂量（房颤、VTE、机械瓣膜置入）老年人需密切监测达比加群110mgbid（不能用于VTE）150mgbid（非瓣膜病房颤，VTE）若CrCl＜30ml/min禁用对于年龄≧75岁的患者，110mgbid颅外大出血发生率并不显著低于华法林，150mgbid发生率更高利伐沙班20mgqd（VTE前21天15mgbid）（非瓣膜病房颤，VTE）若CrCl为15-49ml/min，给予15mg若CrCl＜15ml/min禁用不需根据年龄调整剂量比伐卢定0.75mg/kg静推+1.75mg/kg/h静滴4小时（接受PCI的ACS患者）若CrCl为30-59ml/min，静滴减至1.4mg/h若CrCl＜30ml/min禁用第33页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三CompanyLogo几种常用药物药物获批的剂量及适应症根据肾功能减量（EMA批准）老年人的特殊考虑或既往发生卒中者普通肝素（UFH）根据APTT调整（ACS、PCI、VTE）可用于严重肾功能损伤者（CrCl＜15ml/min）低分子肝素（LMWHs）根据分子量和适应症调整（ACS、PCI、VTE）若CrCl＜30ml/min应减量（如bid减为qd）年龄≧75岁者由1mg/kgbid减量至0.75mg/kg；溶栓者不能给予30mg静推磺达肝癸钠2.5mgqd（ACS、VTE）若ACS患者CrCl为20-50ml/min，可考虑给予1.5mgqd，若CrCl＜20ml/min禁用第34页，讲稿共38页，2023年5月2日，星期三溶栓药物第一代溶栓药物：尿激酶、链激酶第二代溶栓药物：重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）第三代溶栓药物：TN