慢性肾病的一体化治疗

关于慢性肾病的一体化治疗第1页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三我们所处的时代必须正视与不良生存环境及不良生活方式密切相关的慢性非感染性疾病WHO2005年报告：

全球0.35亿/0.58亿(死亡人数)概述第2页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三近二十年来对各种慢性病的一级、二级预防引起医学界的广泛重视最近：美国国家健康研究支持的一项美国健康与营养调查(NHANES)1999-2004年

20岁以上CKD的患病率达13%

较1988-1994年的10%上升至30%

美国CKD还是一个正在增多的疾病中国北京18岁以上城乡人群中CKD的患病率为13%全球肾脏专业面临的严峻形势！第3页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三年限透析人数1990年2000年2010年42万6千人106万5千人200万人年限透析费用80年代90年代2010年2000亿美元4500亿美元万亿美元过去半个世纪的情况没有哪个国家能承受的了！概述第4页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三进行透析的患者死亡率高：北京市：10%(透析登记资料)

我国透析登记资料半数以上死于心血管疾病美国：21%-23%CRF年死亡率99000仅次于肺癌(157000)

主要死因：心血管疾病肾脏病是心血管疾病的独立危险因素，也是其预后不良的危险因素概述第5页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三国家知晓率美国CKD3期中国北京11.6%(M)5.5%(W)8.9%(城区)6.1%(郊区)患者对患有CKD的知晓率低因此，CKD的早期诊断、检测和预防已成为全球性公共卫生事件概述第6页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三国际知名透析专家G.EKnoyan.NLameire将工作的注意力和兴趣转移组织了“全球改变肾脏病预后”委员会(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiativeKDIGO)专门从事CKD诊断、治疗指导意见的制定和普及应用2006年国际肾脏病基金组织（Nationalkidneyfoundation）与国际肾脏学会共同提出了以早期发现采取预防措施为主题的世界肾脏病日活动，每年4月份第二个星期四以此来强化卫生管理人员、政策制定者、广大医务人员、广大患者、高危人群和人民群众对CKD的认识和重视著名肾脏病学专家B.Brenner进一步提出一级预防CKD发生的重要性概述第7页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三慢性肾病，一个全球性的挑战美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的CKD患病率%Lancet2010;375:1296–309第8页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三

美国肾脏病基金会与肾脏病患者病预后及生存质量指南提出：慢性肾脏病（CKD）：⑴肾损害≥3个月，有或无GFR降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常：①肾脏病理形态学异常；②血、尿成分异常或肾脏影像学异常；⑵GFR＜60ml/（min.1.73㎡）达3个月以上，有或无肾损害表现。

慢性肾衰竭（CRF）：是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所表现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。概述第9页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的流行病学资料：

自1980年，需替代治疗的ESRD患者显著增加，美国学者推测2010年ESRD的发病率将以6%-7%的速度增加。中国拥有13亿人，但没有全国范围的发病率的流行病学资料。

2007年北京市流调：18岁以上的CKD患者占13.9%，CFR异常率占6.7%。南京：ESRD的发病率568/100万。第10页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CRF的病因

肿瘤（MM）

肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎第11页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三不同国家和地区终末期肾病病因病因英国澳大利亚美国日本南京慢性肾炎303094748.1DN162243314.7高血压肾损害121426107.1慢性间质性肾炎810226.2多囊肾66222.4其他121111818.9不明原因1672012.6第12页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三国外：糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾等国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等

VS

在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CKD的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在CKD各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。

第13页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三糖尿病肾病27.7%高血压22.1%多囊肾3.69%其他多种病因22.7%肾小球肾炎21.2%CRF的病因

国外资料第14页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的流行病学资料：第15页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的分期及临床意义第16页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三分期（国际通用分期标准）及临床意义特征GFR水平ml/（min.1.73㎡）防治目标措施已有肾损害GFR正常≥90CKD病因诊断和治疗治疗合并疾病GFR轻度降低60-80降低CVD患病风险GFR中度降低30-59评估和治疗并发症GFR重度降低15-29综合治疗，透析前准备ESRD肾衰竭＜15如出现尿毒症，需及时替代治疗分期（美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议

）第17页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三国内CKD的分期及标准

(根据1992年黄山会议纪要)

CRF分期肌酐清除率Ccr(ml/min)血肌酐Scr(umol/L)说明肾功能代偿期50-80133-177约CKD2期失代偿期20-50186-442约CKD3期肾衰竭期肾衰竭期10-20451-707约CKD4期尿毒症期＜10＞707约CKD5期CKD、CRF二者有相当大的重叠，CKD包含CRF。第18页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD患者的筛查第19页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三

要想提高慢性肾脏病的防治率，首先必须提高其诊断率，扭转慢性肾脏病认识率低、诊断率低的状况。由于大多数慢性肾脏病患者早期没有症状或症状较轻，易被忽视，因此，早期筛查、定期复查，提高筛查的质量，对慢性肾脏病的诊断、防治就显得十分重要。

CKD患者的筛查第20页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD患者的筛查实验室检查：血常规、尿常规肾功能(BUNCcrScrGFR)

肾小管功能(浓缩酸化)

营养状况(AlbFe。。。)有关血生化影像学检查：B超、X线、CT等核医学：肾图、肾血流图其他第21页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD患者的二期预防第22页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的二级预防一级预防（Primaryprevention）

对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患(如糖尿病、高血压病等)进行及时有效的治疗，防止CRF的发生二级预防（Secondaryprevention）

对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生

第23页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD患者治疗现状非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：5年存活率85%全世界透析病例60万(我国12万)肾移植病例40余万——首例1956年(国内2.5万)主要问题：早期预防率低：对非透析治疗重视不够替代治疗费用昂贵透析的非生理性第24页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的二级预防因此目前CKD治疗主要在二级预防阶段：即采取措施或减缓已发生CKD的进行性恶化何主要的致死性并发症—心血管并发症的发生第25页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的二级预防严格控制血压；严格控制血糖；降脂治疗；纠正贫血；限制饮食中的蛋白质；CKD矿物质代谢紊乱：钙磷、PTH；生物制剂—延缓CKD纤维化第26页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三降低血压是保护肾脏和减少心脑血管事件的关键CKD1期CKD2-4期ESRD高血压高血压高血压高血压CVD高血压CKD的二级预防第27页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三降压治疗的核心目标：

最大限度降低心血管发病和死亡的危险把总心血管患病率和病死率危险降到最低——《中国高血压防治指南》(2005年修订版)第28页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三项目目标血压CKD第1~4期（GFR≥15ml/min）尿蛋白>1g/d或糖尿病肾病尿蛋白<1g/dCKD第5期(GFR<15ml/min)<125/75mmHg<135/85mmHg<140/90mmHg血糖（糖尿病患者）空腹90-130mg/dl睡前110-150mg/dlHbA1C（糖尿病患者）<7%蛋白尿<0.5g/dGFR下降速度<0.3ml/（min·mon）<4ml/（min·year）CKD患者血压、血糖、HbA1C、蛋白尿、GFR变化的治疗目标

第29页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三第30页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三严格控制血糖：研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在90-130mg/dl（5－7.2mmol/l），糖化血红蛋白(HbA1C)<7%，可延缓患者CRF进展。

CKD的二级预防第31页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的二级预防降脂治疗：实验表明他汀类药物对eGFR<40-50ml/min.1.73m2，特别是伴有蛋白尿的患者可减慢肾功能损伤进展速度糖尿病患者应用他汀类药物可减轻总死亡率、心血管及心梗死亡率、冠脉事件发生率及需要介入治疗的数值第32页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的二级预防纠正贫血靶目标值：1.Hb110-120g/L<130g/L，4个月内到达HD患者透前水平2.依年龄、种族、性别、生理需求、有无其他疾病等情况进行个体化挑战3.缺血性心肌病、充血性心力衰竭Hb<120g/L4.慢性缺氧性肺疾病，推荐较高的Hb水平第33页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD营养治疗方案分期12

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5ESRD(<15)肾衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百万人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)

0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>2005修订版合并营养不良的HD,CAPD第34页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的二级预防生物制剂：基于CKD纤维化的细胞生物学机制研究：如抑制TGF-β

合成ECM的药物曲尼斯特治疗糖尿病肾病的早期第35页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的诊断及治疗第36页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD患者的诊断是否肾衰竭？急性、慢性或慢性急发？基础疾病？有无可逆因素贫血、尿毒症面容、高磷、低钙血症双肾缩小肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰较难

尿毒症死亡的危险因素及并发症高血压/急性左心衰/严重贫血、严重酸中毒/高钾血症颅内或消化道大出血第37页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三非透析治疗：

治疗原发病(CRF病因)

缓解症状，提高生活质量延缓CRF发展替代治疗：血液透析腹膜透析肾移植胰-肾联合移植CKD的治疗：第38页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD的非透析治疗避免劳累(活动量适宜)饮食疗法：低蛋白饮食，0.6-0.8g/kg/d纠正水电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒对症治疗：贫血、高血压、骨病等延缓肾衰病程发展，(LDP、控制高血压、纠正酸中毒、纠正贫血等)积极治疗并发症第39页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三

血液透析(hemodialysis，HD)

第40页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三第41页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三腹膜透析（PD）的临床应用：近年来，PD作为一种有效的肾脏替代治疗方法已经得到了充分的证实，已成为肾脏替代的重要组成部分。

PDHD

肾移植第42页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三

腹膜透析(peritonealdialysis，PD)清洁透析液收集袋废透析液收集袋腹膜置入导管腹膜透析液腹膜是天然的半透膜特殊配方的腹膜透析液溶质通过弥散原理在血液和腹透液之间进行交换水分则通过渗透原理从患者体内清除第43页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三第44页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三第45页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三第46页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三腹膜透析（PD）的临床应用：PD与HD相比，有哪些优势：PD适合于肾脏替代的早期治疗，能更好的保护残肾功能；可以避免肝炎等体液传播疾病的交叉感染；对肾衰患者高血压控制良好；对中分子物质清除效果好；对患者血流动力学影响较小；PD操作简单，不需特殊设备，患者可居家进行；价廉，适合我国医疗资源相对缺乏的地区开展。第47页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：婴儿或幼年儿童心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意办活动性出血等建立血管通路有困难想要更多行动自由要求在家透析糖尿病患者腹膜透析（PD）的临床应用：第48页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三腹膜透析禁忌症：各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造喽术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能补充足够蛋白及热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者；或家属本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹膜透析也不作为首选。腹膜透析（PD）的临床应用：第49页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三CKD防治的一体化措施第50页，讲稿共56页，2023年5月2日，星期三我国CKD临床诊治现状肾脏病患者首次就诊过晚：

2/3Scr176.8umol/L1/4Scr530.4umol/L就诊后患者奔走于各种