急性有机磷农药中毒规范化治疗及进展

关于急性有机磷农药中毒规范化治疗及进展第1页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三2

AOPP占农药中毒50%以上不少AOPP患者到达医院已失去抢救机会基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序大医院少见，基层医院多见但缺乏技术全世界每年约AOPP200-300万我国农药中毒的现状第2页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三3AOPP诊断与病情评估诊断（根据GBZ8-2002相关诊断标准）病史：明确的中毒病史症状：M样、N样和CNS症状实验室检查：AchE活力测定病情分级：轻、中、重三级每一级诊断必须包含：

（1）临床症状

（2）全血AchE活性程度

第3页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三4AOPP诊断与病情评估病情评估：

一般情况下ChE活力与中毒程度相一致

中毒早期，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间后续治疗中应以症状＋ChE活力评估病情最简便ChE快速测试需20min出结果胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响ChE测试结果第4页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三AOPP诊断与病情评估应注意如下问题：胆碱酯酶活性与AOPP病情轻重并不平行。胆碱酯酶活性检测易受多种因素的影响，包括检测试剂盒、检测条件(温度、pH值)、标本采集及运送等。胆碱酯酶活性仅能作为AOPP病情判断的参考指标之一，而以临床表现、生化指标为基础的综合判断更贴切于临床实践。第5页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三6

应用阿托品为主抢救AOPP技术胆碱酯酶复能剂临床应用欠规范阿托品缺乏抗N样受体和抗中枢治疗作用阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长。AOPP临床救治现状第6页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三7AOPP临床救治现状阿托品

1~3mgiv，每5min查P、Bp、瞳孔、出汗和呼吸音，如未改善剂量加倍；5min复查仍无改善剂量再加倍应达指标：HR＞80次/min，SBP80mmHg，两肺罗音消失，口干及皮肤干燥。后则以低剂量0.005~0.006mg·h·kg阿托品维持患者心肺功能第7页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三8AOPP临床救治现状瞳孔散大滞后于阿托品最大效应，不是阿托品化的有效观察点瞳孔过度散大----阿托品中毒不安、发热、肠鸣音消失、尿潴留------阿托品过量，需停30~60min后减量第8页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三9AOPP临床救治现状氯磷定2.0g，20-30min内静注，后氯磷定0.5~1.0g/h,持续用至48hWHO推荐首剂氯磷定30mg/kg，以后8mg/kg﹒h静滴，持续维持５～7ｄ，以保证有效血浆浓度４ｍｇ／Ｌ第9页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三10

AOPP传统疗法与新技术阿托品抢救治疗AOPP思维定势控制AOPP紧急状况忽视阿托品毒副作用对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用理解不到位对新药性能陌生不敢大胆应用担心AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁混合应用而干扰新药临床性能观察第10页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三11长托宁抢救AOPP技术是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物规范洗胃、血液灌流等技术呼吸道管理和基础生命支持改善和平衡内环境强调院前及院内急救措施

第11页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三12盐酸戊乙奎醚临床特点同时作用外周和中枢神经系统同时作用于M、N样受体对M受体亚型选择性治疗的安全性半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行长托宁取代阿托品的必然性第12页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三13不同胆碱能受体阻滞剂作用特点阿托品山莨菪碱东莨菪碱长托宁外周M受体作用强中中偏强强外周N受体作用弱中弱中中枢M受体作用强弱最强强中枢N受体作用弱弱弱中M2、M4受体作用强中中偏强弱半衰期(h)3.750.42.910.34分子量694.84386.29438.32351.92第13页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三14阿托品抗胆碱特点外周M受体有较强作用，对N受体无明显作用持续作用较短（T1/23.7h），必须频繁重复给药对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大第14页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三剂量效应0盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚阿托品第15页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三16有机磷中毒长托宁救治特点保留M2负反馈作用控制受体上调防止反跳发生

利于AchE的复能

症状和体征好转快

减少乙酰胆碱释放量不影响心率

第16页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三17长托宁应用原则及注意事项用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化长托宁(首次)：轻度中毒1-2mgim

中度中毒2-4mgim

重度中毒4-6mgim第17页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三18长托宁应用注意事项观察中应用，应用中观察常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（舌干、前胸后背、肺部罗音），直到达到长托宁化第18页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三19阿托品化与“长托宁化”概念阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标第19页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三20长托宁化后药物应用轻度中毒：1mg.q8-12h.im中度中毒：1mg.q6-8h.im重度中毒：1mg.q4-8h.im药物减量：出现明显烦躁不安时可渐延长给药时间停药指标：血ChE＞70％并维持1天，停药观察第20页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三21长托宁化后药物应用重现胆碱能危象，立即肌注长托宁1－2mg，密观病情，症状改善不明显再追加1－2mg治疗中全程监测血AchE治疗后前2天保持患者轻度烦躁是比较安全的

第21页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三22长托宁化后药物应用应用长托宁过程中，其用量及用药频度与ChE复能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关牢固树立长托宁治标和AchE复能剂治本作用，掌握两者用量之间的相关性和时效性

第22页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三23常用肟类重活化剂性能比较药物名称 碘解磷定氯磷定双复磷双解磷分子量 264.1 172.6 359.2 44.6 含肟量（%） 51.9 79.5

80.064.0 毒性(小鼠LD50ip,mg/kg)179±59116±11 129±1072±7水中溶解度（%）5>50 >25>33给药方法 静注静注、肌注静注、肌注静注、肌注透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易血中半衰期（min） 54.0 61.8 108.6 126.4 重活化作用 弱 较强 强 强 阿托品样作用 弱 弱 较弱 较弱 副作用 中 轻 中 重

第23页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三24复能剂过去应用观点以碘解磷定居多中毒48h之内用，超过时间酶老化，不再用应用剂量偏小而不规范氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用第24页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三25复能剂目前应用观点氯磷定效果好，应用方便不限制中毒48h之内应用。ChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度4μg/ml不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用第25页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三26氯磷定和双复磷有效血药浓度及剂量药物氯磷定*双复磷有效血药浓度(μg/ml)>4>2最佳有效血药浓度(μg/ml)7-153-7有效剂量(mg/人）500-1000250-500最佳剂量(mg/人）2000-3000750-1000第26页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三27一般肌注或静注首次给药禁静滴第27页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三28氯解磷定应用问题应用原则：早期、快速、足量首次应用：

轻度中毒1.0g,im

中、重度中毒静脉1.0－2.0g第28页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三29突击量氯磷定疗法方案：

0.5-1g，im/iv，q1h×3次

0.5-1g，im/iv,q2h×3次

0.5-1g，im/iv,q3h×3次

0.5-1g，im/iv,q4h直至24h

24h后，0.5-1g，q4-6h×3-5天第29页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三30早期用药目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内为给药的“黄金时间”中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生

第30页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三31首次足量给药首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（4μg/ml）2倍剂量（10mg/kg）使血浓度升高（7-14μg/ml），半衰期延长，肾清除率下降。研究表明，如此高血药浓度是安全、有效的用法首剂量应据病人中毒程度，体表面积估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要第31页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三32给药间隔间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以300-500mg/h输入分次连续用药总量不超10-12g/d，据病情调整间隔及每次量，中-重症患者延时应用ChE复能剂5-7天。但用量小，一般4-6g/d即可。发生IMS者，冲击量使用复能剂有效第32页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三33复能剂剂量调整及停药

AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。第33页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三34复能剂剂量调整及停药AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检ChE

活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量第34页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三35复能剂剂量调整及停药AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长第35页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三361、恢复磷酰化ChE活性和部分抗胆碱作用

2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用

3、过量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制

4、对有机磷农药直接解毒作用

使用大剂量氯解磷定可以明显减少治疗过程中阿托品的用量，可以减低患者的死亡率，降低患者在治疗过程的平均住院时间；而对于中间综合征发生率、机械通气时间及机械通气例数，大剂量氯解磷定与小剂量氯解磷定之间差异无统计学意义

肟类药物特性第36页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三37硫胺（VitB1）抑制氯磷定肾小管排泄，延长半衰期，增加血药浓度，作为常规用药

氯磷定≯2.5g/次，一日量≯10～12g

肟类药物特性第37页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三38洗胃时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持序贯洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”洗胃液温度：应接近体温，30-37℃第38页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三39洗胃洗胃液：应先抽胃内容物，再灌液清洗，一般选清水、2%碳酸氢钠、1:5000高锰酸钾溶液洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），胃区轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少2人以上判断第39页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三40注意事项胃出血：可给凝血酶2000u或奥美拉唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美拉唑洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注长托宁及肌注复能剂第40页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三41导泻彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250ml＋50%硫酸镁60-100ml导泻若无大便排出再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便1－3次/天。注意内环境平衡早期进食（尤其含粗纤维），利大便排出洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔

第41页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三42清除毒物的其他途径皮肤接触或吸入中毒立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣眼部受污染者及时用生理盐水冲洗病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入

第42页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三43急诊血液净化技术急诊血液灌流(HP)急诊持续血液净化（CBP)

对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP

第43页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三急诊血液净化技术

血液灌流(hemoperfusion，HP)适用于清除大分子量、脂溶性、蛋白质结合率较高的毒物，如短效巴比妥类、安眠酮、导眠能、安定类、百草枯、有机磷农药等。血液透析(Hemodialysis，HD)适用于分子量较小(<500u)、水溶性高、蛋白结合率低、血中分布浓度高的物质的清除。研究显示，在有机磷农药中毒的早期辅助常规治疗使用HP或HP+HD可提高患者的生存率，HP+CVVH可缩短患者的治疗时间。第44页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三45急诊血液净化技术血液灌流应注意:早期生命体征稳定，严密观察变化烦躁患者可用地西泮10－20mg静注

抗凝技术

注意一些少见并发症发生和处理

第45页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三46机械通气应用

气管插管适应证出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，明显吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭第46页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三47机械通气应用指征心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，RR<10或>28～35次/min，或深浅节律不整、发绀PaO2<60mmHg或SPO2<90%；或伴PaCO2>50mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）≤200意识障碍严重喉头水肿或气管痉挛进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因，合理应用第47页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三48糖皮质激素应用原则AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、心肌损害及溶血性贫血等早期进入毒物4h内，静脉越早越好足量剂量要大，首次静脉冲击疗法短程时间3～5d第48页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三49AOPP早期危及生命状况的处理

胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮10mg,IV及时清理呼吸道分泌物做好气管插管准备症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血第49页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三50其他药物治疗地西泮应用于AOPP后出现的抽搐患者。阿托品与安定联合使用，治疗AOPP比单独应用阿托品或肟类更能降低病死率。当与阿托品和吡啶肟结合使用时，可能减少中毒的复发率和病死率。第50页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三51其他药物治疗纳络酮对抗中毒时脑内产生大量β－内非肽，减轻中毒症状对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况清除氧自由基，预防MODS第51页，讲稿共57页，202