强直性脊柱炎的诊断与治疗

关于强直性脊柱炎的诊断与治疗第1页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三摆在我们面前的问题我们无能为力吗?

强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病第2页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三提纲什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的病情评价什么是最好的治疗第3页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis第4页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三1895年------类风湿关节炎1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎中分出来第5页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三AVeryLongHistory椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类第6页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三Dr.JRogers800B.C.第7页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三大转子部位的附着点炎第8页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三ASRA男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15％—20％5%严重致残快，总致残率治疗反应NSAIDs与DMARDsNSAIDs与DMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别第9页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎

骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION第10页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三为什么影响脊柱和髋关节第11页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三附着点炎

炎症-侵蚀-骨化–再侵蚀骨化.

腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛第12页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化骨化的进展第13页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强直第14页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三骨赘代替椎体间的韧带第15页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三椎体角的骨炎反应性的硬化(‘shinycorners’)进一步侵蚀椎体方形变，骨桥形成韧带骨赘的进展第16页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三骨桥形成第17页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三保留间隙的边沿和中间的骨化第18页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三炎症修复造成棘上韧带的骨化第19页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三竹节样改变的腰椎第21页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第22页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱第23页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：

1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失

2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）

3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：

至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎第24页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三正常人群第25页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三Gene1Gene2Gene3Gene4发病Environment多基因遗传第26页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三炎性下腰痛起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻

具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%

骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点夜间痛

NSAIDs有特效

HLA-B27阳性有SpA家族史

ESR/CRP增快第27页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三DeyoR.ScientificAmerican.August1998;49–54.腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男女发生率相当只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断90%的腰背痛是机械性的，90%在八周内自愈非机械性腰背痛脊柱关节病感染骨质疏松癌症内脏牵涉痛第28页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三影响学检查常常会误导诊断60岁以上椎间盘轻度膨出见于80%的正常人椎间盘轻度脱出可见于1/3的正常人均具有年龄相关的退行性变椎管狭窄见于1/5的正常人60岁以下1/2,500能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于1/3的正常人椎间盘轻度脱出见于1/5的正常人第29页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三overdiagnosis第30页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三骶髂关节炎的X线分级0级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直第31页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三

早期硬化与侵蚀第32页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三

纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变第33页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。

第34页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱第36页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三脊柱X线改变shiningcorners第37页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第38页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第39页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三功能检查与评价第40页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三骶髂关节按压试验第41页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三指地试验正常,各方向运动均受限第42页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第43页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三

Macrae’smodificationofSchober’stest.维纳斯的酒窝更有意义第44页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验第45页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三

4字试验与侧向挤压试验第46页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三枕墙距第47页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三肩关节运动检查测量两点间距第48页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三髋关节病变的代偿第49页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三胸廓扩张度与正常人有重叠第50页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三什么时候考虑患者的了强柱第51页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三舌炎第52页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三

虹膜炎发生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎第53页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三环状龟头炎第54页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第55页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第56页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第57页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第58页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三脓溢性皮肤角化病第59页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三臀区痛第60页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三侵蚀骨赘跟腱炎第61页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三下肢关节炎第62页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第63页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三慎重对待下列疾病风湿热青年男性类风湿青年肩周炎股骨头坏死椎间盘突出跟痛综合征犁状肌综合征滑膜炎近端指间关节胶原沉积病肋软骨炎和肋间神经痛伴有五官、皮肤、胃肠道和泌尿道症状等第64页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三早期的病情评价是治疗的关键Whatistheheadache高度的异质性，预后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均诊断延误时间为8.9年没有公认的病情评价标准第65页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三病情评价与预后判断医生的评价患者的评价客观的评价评价的量化有关评分标准,及评分的目的谁与预后有关?谁与痛苦有关?谁与疗效有关第66页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三评价的三个要素,两个关键点，一个目的三个要素主客观症状对生活的影响远期预后判断

两个关键点活动性炎症慢性化纤维化、骨化

一个目的寻找可逆性因素：控制症状，提高生活质量，改善预后；控制炎症，抑制纤维化、骨化第67页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三脊柱关节病/炎之间的重叠本类疾病的不确定性,评价指标的筛选ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡关节炎、JSpA第68页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三预后指标髋关节受累(OR23)腊肠趾/指 (OR8)对NSAID反应不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活动受限(OR7)单关节炎(OR4)16岁以下发病(OR3)Amoretal,JRheum1994第69页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三评价指标晨僵持续时间（分钟）：病人对目前疾病状况的评估：夜间背痛和总体背痛：BASFI（BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex）：BASDAI(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex)脊柱活动度评估：医生对病情的总体评分：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：第70页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三Bath强直性脊柱炎功能指数

(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex

，BASFI)直观类比标尺(VAS)–10cm以下问题的平均得分：腰椎弯曲和执行工作的能力看自己的肩部不需要转身无支撑站立十分钟无不适坐起时不需要帮助较重的锻炼和体力活动日常生活能力上楼梯12-15层不需要帮助第71页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三Bath强直性脊柱炎活动指数

BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex(BASDAI)直观类比标尺(VAS)–10cm计算以下问题的平均得分：在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：疲劳/乏力脊柱(背部或颈部)或髋部疼痛以上部位之外的关节痛/肿触疼区的不适水平晨僵程度晨僵时间第72页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三强直性脊柱炎的总体评价

ASsessmentinAnkylosingSpondylitis(ASAS)ASAS20:在以下4个方面至少有三个方面改善>

20%或者在0–100的评分中改善的绝对数>10:患者的总体评价(byVASglobalassessment)疼痛评价(整体和夜间痛评分的均值)功能评价(BASFI)炎症(晨僵强度和持续时间)ASAS50,ASAS70加重的标准(以上指标>20%以上的恶化)第73页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三强直性脊柱炎工作组评价

AssessmentsinAnkylosingSpondylitis(ASAS)WorkingGroup主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：躯体功能疼痛脊柱活动度脊柱僵硬感和炎症患者的总体评价.第74页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三ASAS/OMERACTCoreDomainsvanderHeijdeetal.JRheumatol1999;26:951-4;ASASworkshopGent,Oct2002

SMARD/

PhysicalTherapy

ClinicalRecordKeeping

DCARTphysicalfunctionspinalstiffnesspainspinalmobilitypatientglobalassessmentperipheraljoints/

enthesesacute

phase

reactantsspine

radiographhipradiographfatigueDCART(DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy)

SMAR(SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs)第75页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三影像学评价第76页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三X线骶髂关节炎是一种后期表现第77页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三易于发现椎体的骨折适于早期诊断第78页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三核磁共振检查

可评价侵蚀和活动性对炎症、水肿高度敏感对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查新的治疗方法疗效的评价的需要易于发现椎体的骨折易出现假阳性不作为常规使用费用,不普及,未标准化,难以重复检查第79页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第80页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第81页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第82页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第83页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三Scoringmethods

availability,validationandprogressionSIjoints:NewYorkcriteria(5grade)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)Spine:BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex(BASRI)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers(mSASSS)HipBASRI-hipAvailablescoringmethodsValidationandprogressionBASRISASSSmSASSS第84页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三同位素扫面第85页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三其他影像学检查同位素检查————ＰＥＴ彩色超声CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术第86页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第87页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三第88页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三药物治疗NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用

NSAIDs无效者；症状严重者；外周关节受累者；有关节外表现者。慢作用药：是否就有改善病情作用？第89页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三改善症状药真的只改善症状吗

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

对多数NSAID治疗反应良好消炎痛、莫比克\双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。改善症状和功能（ASAS20：NSAIDs 49%对照24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%第90页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三WanderA,vanderheijdeD,LandeweR,etal.NSAIDsreduceradiographicprogressioninpatientswithankylosingspondylitis.

ArthritisRheum2005,52:1756-65RCT比较连续和间断应用非甾体药治疗AS二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。有待今后进一步证实。第91页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三糖皮质激素小剂量控制症状有效全身症状明显外周关节肿突出反应性关节炎不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治骨质疏松高血脂症感染第92页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三改善病情药真的不能改善病情吗(DCART)

DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy

柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反应停植物药雷公藤白芍总苷第93页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用16岁前发病者疾病活动性较高外周关节炎症状明显平均SEM推荐强度6.53)较中轴关节(2.80)更有效第94页，讲稿共103页，2023年5月2日，星期三改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗第95页，讲稿