儿童大便失禁的疗法探究

儿童大便失禁的疗法探究

一、大便失禁的诊断

大便失禁(encopresis)是指4周岁以后仍存在粪便排泄方式异常的功能性消化道疾病。大便失禁的定义是4周岁以后,在无器质性疾病情况下仍在厕所以外的场所排便。大便失禁有2种情况:①原发性(primary):从幼儿期延续下来的;②继发性(secondary)或退行性(regressive):曾在厕所排过便,但以后不排的。性别:男∶女为～∶1;年龄发生频度:4岁占%,5岁占%,6岁占%,7～8岁占%,10～11岁占%眼1演。本症的治疗很困难,需要患儿、家属、医师三方面的默契配合。神经性大便失禁患儿表现为不能随意控制排便和排气。完全失禁时，粪便自然流出，污染内裤，睡眠时粪便排出，污染被褥。肛门、会阴部经常潮湿，肛周皮肤糜烂、疼痛搔痒、湿疹样改变；不完全失禁时，粪便干时无失禁，粪便稀和腹泻时则不能控制。一般多数排便在内裤,其结果,有时粪块落在屋角、幼儿园以及学校的走廊、公园等场所。排便多数发生在儿童站立的时候,特别是运动中、步行时、玩耍时,甚至有时洗澡时排便,致使粪块浮在澡盆中。

二、大便失禁的原因

正常的排便功能需要一个完整的反射机制，包括环境中枢神经系统状况、肛直肠部的感觉反射、肛管内张力及括约肌的完整及其支配神经的健全。其中任何一个环节受到影响，均可引起大便失禁。

临床上常见的大便失禁的原因有：神经系统原因产生的失禁。包括老年性痴呆、脑动脉硬化、脑萎缩、脑栓塞、脑外伤、脑肿瘤、脊髓瘤等及周围神经性的马尾神经炎和损伤、肛门直肠及会阴部神经的损作等。会阴部创伤。可以是直接损伤肛门括约肌，也可因邻近部位组织破坏，瘢痕形成而影响肛门括约肌的收缩[功能，引起失禁。肛门直肠疾病。如复杂性肛瘘，炎症蔓延广泛，瘘管分支多，瘢痕化严重等影响括约肌功能；直肠脱垂、肛管直肠炎性疾病和肿瘤累及括约肌。先天性肛门直肠畸形以及妇产科、肛肠外科手术后并发症引起的大便失禁，其中以肛瘘手术和产伤为多数。

三、大便失禁的治疗方法

通过询问病史、体格检查，特别是肛门指检，再辅之有关的诊断手段，如：排粪造影、肛门直肠测压、肌电图、胆管超声检查等不难作出诊断与大便失禁严重度的评估。现介绍一些治疗的方法。

药物

文献报告较为有效的药物有两种，即Lomotil和易蒙停均属鸦片类止泻药。作用机理是减少肠转运时间，后者也有提高括约肌能力。对易蒙停治疗观察，应用4mg/次，1天3次，可以明显减少大便次数及减轻大便紧迫感。我国对肛门失禁患儿药物治疗中大多倾向于用一些收敛剂，如：次碳酸铋或中药止泻，减少肠运转，也有用鸦片类止泻。

生物反馈训练

实质是调动主观能动性，对残剩的一部分括约肌或/和盆底肌进行锻练，往往需要患儿年龄＞8岁，且能配合医护人员的训练，每个单元为4～8个疗程，6～8次为1个疗程。近期有多篇文章报告对脊柱裂大便失禁患儿有一定疗效。

肛门电刺激

据Adrian提出对周围神经损伤电刺激后有生理上改进，Caldwell正式试用于临床，这实际上也是利用残剩的括约肌锻练，仅是一种辅助方法，往往疗效与局部组织瘢痕程度、神经损伤范围等有关。

肛门失禁控制塞

Mortensen曾试验过3种改良塞，以聚氨基甲酸酯海绵和水溶性外层制成的塞最好。该塞为传统栓剂大小，形状似哑铃状或郁金香状。置于肛管内，外层溶化，控制塞便可扩张到30mm×38mm，留置于肛门直肠交界处，可以起到机械性阻挡作用，缺点在于不能持久性应用，2/3患儿感到不适，其制作材料尚需改进。

永久性结肠造口或灌肠法

小儿永久性结肠造口术一般不适用，难以被家长接受，护理麻烦，超出儿童心理承受力。灌肠法可每天排空结肠内积存粪便，减少临床失禁现象。可以经肛门逆行灌洗，也可作阑尾造瘘插管灌洗，近期Yeung提出经皮内窥镜下改良按钮式盲肠造瘘术治疗难治性肛门失禁也是归于同一原理。

外科括约肌修补、重建手术

儿童神经性肛门失禁手术方式多种多样，按其作用分为：①加强盆底肌肉的作用，括约肌修补术、括约肌折叠术、会阴肌加强术、耻骨直肠肌修补术、耻骨尾骨肌修补术；②其他肌肉瓣的利用，臀大肌代括约肌术、股薄肌代括约肌术、掌长肌代括约肌术；③肛门内括约肌重建术；④肛提肌成形术；⑤肛提肌后部松解术；⑥Thiersch肛门外括约肌加强术；⑦后矢状路直肠肛门成形术。应按患儿失禁情况、神经损伤范围、肛门直肠区域解剖条件慎重选择，可以说任何一种方法仅仅是改善节制功能，且有合并症。在代括约肌手术文献中多数推荐Pickrell股薄肌代括约肌术式，1975年Holle将股薄肌去神经保留血管，然后转位到肛门周围，手术后移植的肌肉逐渐取得供区的神经支配，以便产生反射控制活动。此手术主要适用于肛管括约肌广泛缺损、会阴神经损伤或括约肌功能消失所致肛门失禁等。为了克服因股薄肌疲劳而作用降低的弱点，近期有人加用一刺激电极，不断发出刺激冲动，使转移股薄肌“长期”处于兴奋状态。

埋入神经刺激器

这种构想是源于尿失禁控制方法，采用埋入神经刺激器于骶前神经根处，刺激3～4条脊髓神经根，有益于尿失禁控制。现在也采用神经刺激器安放于阴部神经，肛门括约肌保持收缩状态，仅在排便时刺激中断。鉴于采用此技术病例不多，Christiansen曾报道过2例脑脊膜膨出患儿达到了完全控便能力，故需作进一步评估。

人工泵式括约肌

这是采用一套装置达到机械性控制