27例胰腺损伤诊治体会

27例胰腺损伤诊治体会

摘要目的:讨论胰腺损伤的诊断方法和治疗措施。方法:对1995年～2006年间收治的胰腺损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果:共收治胰腺损伤患者27例，均经手术证实，其中术前确诊4例，术中确诊23例。合并主胰管损伤的胰腺裂伤或断裂7例，余无胰管损伤。合并十二指肠损伤3例，合并门静脉裂伤1例，合并脾破裂7例，合并肝破裂5例，合并其他损伤11例。治愈24例，死亡3例。结论:胰腺损伤术前诊断困难，及早剖腹探查是诊断胰腺损伤的主要方法，明确损伤程度和部位，选择合理的手术方式是提高治愈的关键。

关键词胰腺;损伤;诊断;治疗

本院1995年～2006年共收治胰腺损伤27例，其中术前确诊仅有4例，术中确诊23例，所有病例均经手术治疗，现将诊治情况报告如下。

1临床资料

本组27例，男21例，女6例;年龄18岁～52岁。损伤性质及致伤原因:开放损伤9例;闭合性损伤18例，其中车祸5例，钝性挫伤10例，坠落伤3例。

胰管损伤情况:主胰管断裂或胰腺横断7例，余无胰管损伤。其他脏器、组织损伤情况:十二指肠损伤3例，门静脉裂伤1例，脾破裂7例，肝破裂5例，胃破裂4例，结肠破裂2例，空肠破裂2例，横结肠系膜挫裂伤3例。

按美国创伤外科学会分类，Ⅰ型15例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。

2治疗与结果

行胰腺挫伤清创及胰周引流20例，胰体尾切除4例，胰十二指肠切除2例，行断裂胰腺近端缝合、远端与空肠Roux-en-Y吻合，十二指肠裂伤修补并十二指肠旷置1例。附加手术有脾切除3例，脾破裂修补4例，肝破裂修补5例，胃破裂修补4例，结肠造瘘2例，空肠修补2例，横结肠系膜修补3例。术后并发胰瘘12例，均经非手术治疗获得痊愈;腹腔感染5例，4例治愈，1例死亡，1例术后并发ARDS死亡。假性囊肿形成3例，半年后行囊肿与空肠Roux-en-Y吻合治愈。本组治愈24例，随访1个月～5年，无胰腺功能不全，生活质量良好。

3讨论

诊断

胰腺损伤无特异性的临床表现，诊断较为困难，血及腹腔液淀粉酶的测定并不可靠，在非胰腺损伤的腹部脏器损伤中，血清淀粉酶升高者并不在少数。若腹部B超或CT检查发现胰腺增大、胰周积液，则考虑有胰腺损伤的可能，但对判断有无主胰管的损伤无帮助。MRCP可帮助判断有无主胰管损伤。本组3例行MRCP检查，其中1例确诊并行手术证实。我们认为，凡上腹部外伤的患者均应想到有胰腺损伤的可能，并以相应的防治措施。术中有以下现象者，应仔细探查胰腺各部，以免漏诊:①腹腔内有血液但未能发现出血来源;②腹腔内有血性或棕色液体;③横结肠有挫伤或横结肠系膜有挫伤、水肿;④腹膜后有血肿;⑤十二指肠处血肿或腹膜后有积气、胆汁外溢;⑥有脂肪坏死。在明确胰腺损伤后，应清除被膜下血肿，判断有无主胰管损伤。

治疗

尽早手术是治疗胰腺损伤的主要措施。

Ⅰ型、Ⅱ型损伤，即胰腺挫裂伤，无大胰管损伤。本组20例。胰腺损伤或血肿形成者一般不予切开，若未能排除大胰管损伤，则应切开胰腺被膜，清除血肿;裂伤者则予清创止血，胰腺实质及被膜无须缝合，术毕在创面周围放置充分有效的引流即可。若将胰腺被膜完全缝合，则会增加外伤性胰腺炎和假性囊肿形成的机会。Ⅲ型损伤，即胰腺远侧断裂伤，本组4例。均行胰腺体尾部切除术，保留的胰腺残端作褥式缝合，无须刻意寻找胰管单独结扎，胰床放置引流即可。

Ⅳ型损伤，即胰腺近侧断裂，或累及壶腹部。本组2例，1例合并壶腹部损伤，行胰十二指肠切除术，术后死于急性呼吸窘迫综合征。1例合并十二指肠破裂，予胰腺断面近端缝合，远端清创后与空肠作Roux-en-Y吻合，十二指肠破裂修补后旷置，术后恢复顺利。若为单纯的胰腺近端断裂，则可行胰管一期吻合，或行胰腺断端与空肠作双Y型吻合。

Ⅴ型损伤，即胰头部严重毁损。此类损伤最为严重，常合并有大血管损伤，死亡率高达40%以上。术前多有严重的失血性休克，在抗休克的同时应尽早手术，手术以胰十二指肠切除为主。本组1例合并合并门静脉破裂，行门静脉裂伤修补及胰十二指肠切除术，术中死于失血性休克。

并发症的防治胰腺损伤术后最常见的并发症为腹腔感染和胰瘘。充分和有效的引流是防治腹腔感染和胰瘘的重要措施，术后应常规应用广谱强效抗生素，若并发感染，则应根据血及引流液的细菌或真菌培养选择敏感的抗生素。发生胰瘘者，应保持引流通畅，若引流管被堵塞，可在B型超声或导丝引导下更换，不可轻易拔管。若24h引流液小于10mL时，可考虑逐渐拔管，即每日拔出1cm～2cm，直至全部拔除。术后注意营养支持，长期不能进食者可予TPN或TEN。

参考文献

［1］张延龄.胰腺损伤诊治的近况.国外医学外科学分册，1999，6:347～3