手术室运用PDCA循环降低手术室巡回护士外出次数保证患者安全品管圈成果报告

手术室品管圈活动成果报告书---携手圈计划实施确认处置PDAC主题设定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨标准化效果确认检讨与改进品管圈活动基本组成手术室品管圈—携手圈携手圈改善主题：降低巡回护士外出的次数，保证手术患者的安全活动单位：手术室活动时间：2015年7月---2015年12月圈的介绍所属单位: 成立时间: 2015.07.15活动期间: 2015.07.15—2015.12.15开会时间: 隔周周五下午15：30辅导员:

圈长:

圈员:

圈员平均年资 8.8年圈员平均年龄 31.7岁携手圈人员组成徐玉玲（辅导员）圈长（郭来康）5携手圈圈徽含义圈徽的基本色是绿色，象征着生命，同时象征着手术室团队是一支年轻充满活力的团队。外圈象征着手术室护士日夜相伴的无影灯，三片柳叶形似三个s，是手术室三个字的第一个拼音字母；柳叶的另一头像一把弯刀，寓意着柳叶刀----手术刀。同时三个s连在一起，代表着手术医生，麻醉医生，手术室护士紧密配合，携手合作。里面的三个字母，分别是护士，医生，病人的英文的第一个字母。字母的中间存在着一点色差，说明护士医生对病人的服务中存在着一定的缺陷，有待于进一步提高。圆圈下面写明了台州市立医院建院于1952年。

品管圈选题评估

选题方法以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数;5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。本次品管圈选定的主题为：“降低巡回护士外出的次数，保证手术患者的安全”名词解释---手术过程中，巡回护士可能会因为某些原因暂时离开手术间，降低离开手术间的次数保证患者的安全对医院而言：缩短手术时间，避免资源浪费对患者而言：降低手术切口感染的机会，减少患者痛苦对科室而言：提高工作效率，降低风险对个人而言：提高个人专业能力活动计划拟定

月周步骤15年7月15年8月15年9月15年10月15年11月15年12月负责人12341234123412341234123主题选定----计划拟定----现状把握----------目标设定----解析------对策拟定----实施检讨--------效果确定------标准化----检讨改进----成果发表----现状把握—与主题有关的流程图查检内容为:手术室巡回护士术中外出原因及次数原计划设定全外科的手术术中都进行查检，发现这个面太大，部分数据没有可比性，后经过讨论决定从骨科手术开始进行查检，因为骨科手术对无菌要求特别高，如果能从这次查检发现问题并改进问题，减少术中巡回护士外出，就能更好的降低切口感染查检阶段时间：07.21手术名称：股骨锁骨骨折器械护士：王颖娴巡回护士：郭来康麻醉师:梁银银手术医生：赵小平事由次数分析1手术量大，全麻药品数量不够，外出借药麻醉备物不全2骨科手术，时间长，人员多，需要坐凳子，外出搬凳子巡回备物不全3器械商准备手术器械不全，外出核实器械工作制度不完善4拿麻醉用药和吸痰管麻醉设备不全5取血工作流程6叫工友协助摆体位工作流程7取重新灭菌的内固定器械工作制度不完善8外来器械3M标签有问题外出询问工作流程9取血工作流程10ICU约床工作流程检查人叶聪聪手术室骨科手术巡回护士外出查检表时间：7.21手术名称：跟骨骨折器械护士：罗茜茜巡回护士：叶聪聪麻醉师：李欠玉手术医生：陈滔事由次数分析1拿护理记录单巡回设备不全2到灭菌敷料间取特殊缝线器械备物不全3找电动止血带电源巡回备物不全合计3次检查人廖苏丹手术室骨科手术巡回护士外出查检表现况把握----骨科术中巡回护士外出查检表（改善前）器械护士备物不全拿电钻43拿S拉钩34拿外来器械44拿电刀50拿可吸收缝线28拿无菌绷带53拿克氏针44拿骨科包55消毒骨科器械46拿缝针59拿盐水70拿碘伏42因为器械护士准备物品不齐全，巡回护士外出拿东西528现况把握----骨科术中巡回护士外出查检表（改善前）巡回护士备物不全找技师修理设备57搬凳子50拿内植物登记本35拿护理记录单34搬脚踏蹬44拿体位垫56拿延长管21拿断钉取出器23找电动止血带42推器械车32拿腿架33推仪器32拿止血带扎针13因为巡回护士准备物品不齐全，巡回护士外出拿东西472现况把握----骨科术中巡回护士外出查检表（改善前）工作流程通知取血17叫工友协助摆体位21通知接下一台手术22跟ICU约床21固定标本5送快速冰冻2找平车19临时通知手术医生上手术18外出喊上级麻醉师25因为工作流程，巡回护士外出150个人因素上厕所61报饭41因为个人原因，巡回护士外出1022015年7月1号—15年8月15号骨科内固定手术172台，检查158台，巡回护士外出1468次改善前查检表（柏拉图）2015年7月1号到2015年8月30号骨科内固定手术共172台，查检了158台，查检率达到91.86%，总共外出1468次，平均每台手术巡回护士外出9.29次，外出原因分为五个大项，分别是；器械护士备物不全，巡回护士备物不全，麻醉医生备不全，工作流程，个人原因。根据80/20法则，外出的主要原因是器械护士备物不全，巡回护士备物不全，麻醉医生备不全，统称为备物不全。因此本圈将把备物不全作为改善的重点。目标设定

1：目标值设定目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）

目标值=9.29-（9.29X83%X56%）≈5次/台现状值=9.29次/台改善幅度=46.17%降幅46.17%圈员郭来康王巧叶聪聪许崇临金仙红叶婉群廖苏丹戴妙妙王颖娴罗茜茜合计分值433342233228平均分值28/10=2.8圈能力=2.8/5*100%=56%解析对策拟订问题点原因分析对策评论提案人实施计划负责人备注原因说明可行性经济性效益型得分选定器械护士备物不全致巡回护士术中外出拿克氏针对手术步骤不了解术前了解学习该手术步骤和所用的特殊物品454243130▲叶聪聪9.21叶聪聪对策一拿电池未查看电池是否充电术前检查准备术中所用的设备仪器454544134▲许崇临9.27许崇临对策一拿盐水手术方式变化术前根据手术大小多准备盐水454442131▲罗茜茜10.6罗茜茜对策一拿缝针手术需要各种型号都准备好424441127许崇临10.16许崇临拿S拉钩病人胖术前访视病人，根据病人情况准备物品444342129▲金仙红10.18金仙红对策一拿骨科包器械包里缺物提前上台查看器械434341127廖苏丹10.29廖苏丹对策拟订问题点原因分析对策评价提案人实施计划负责人备注原因说明可行性经济性效益性得分选定巡回护士备物不全致巡回护士外出拿纱布手术室一次性物品柜里没有了定期补充一次性物品柜454647138▲许崇临9.10许崇临对策二拿体位垫术前不知道要用术前准备术中所用的设备454547137▲郭来康9.22郭来康对策二拿碘伏术前准备量不足术前根据手术大小多准备454442131▲叶聪聪10.9叶聪聪对策二对策一对策名称修订器械护士（洗手护士）工作职责及流程主要原因器械护士工作职责不明确改善前：因器械护士对工作职责不明确，准备手术物品不齐全，配合手术不熟练，导致了巡回护士外出次数增多对策内容：1.重新制定器械护士（洗手护士）工作职责。对策实施︰1.器械护士（洗手护士）应熟练掌握该岗位的工作职责负责人：郭来康实施时间：10月8号实施地点：手术室对策处置：经效果确认后，巡回护士外出帮忙拿术中手术台上物品的次数大幅度降低，所以此对策继续实施，并列入标准化操作对策效果确认：巡回护士外出次数由原来因器械护士（洗手护士）备物不全改善前对策实施与检讨DPCA洗手护士职责（修订版）一、术前了解病情，熟悉所施手术步骤及所需器械的名称和用途，较大手术参加术前讨论，充分估计术中可能发生的意外。术中与术者密切配合，保证手术顺利完成。二、术前检查用物是否齐全、性能是否良好。三、要比术者提前15—20分钟洗好手，整理并检查所用器械、敷料及物品是否齐全，与巡回护士清点纱布、纱布垫、缝针等并登记，协助医生铺开刀巾。四、手术开始，保持器械台、手术野井然有序、清洁无菌，严格执行无菌技术操作。五、集中精力，安、稳、准、轻、快、巧地主动配合每一个手术步骤，遇紧急情况，应沉着、果断，及时与巡回护士联系，做好抢救准备。六、切下的病理交巡回护士放入标本容器内妥善保存。下台后交于洗手护士送病理科。七、关闭胸、腹腔前后和缝合伤口后，分别认真清点纱球、纱布、纱布垫、缝针、针头等一切手术用物的数目，以防遗留在伤口内。八、术毕协助包扎伤口，洗刷器械等一切手术用品。洗手护士工作流程

【术前】准备手术器械和耗材【术前】术前１５min刷手上台，检查包内器械齐全、适用、完整性与巡回护士共同清点物品【术中】熟练配合手术，准确及时清点物品【术后】首先妥善处理标本【术后】其次处理低温等离子灭菌和单包器械【术后】最后处理高压灭菌器械及污染敷料（注意将不能进清洗机的物品如电钻类安全放置）对策一对策名称制定手术室间物品管理制度主要原因巡回护士备物不全改善前：手术开始后，术中所用无菌物品，无菌物品柜里缺少，导致巡回护士外出次数增多。对策内容：1、制定手术间物品管理制度。2、定期定专人补充各个手术间一次性物品柜。对策实施︰1，科室制定了手术室物品管理制度，责任到人，每个星期一星期五到各自管理的手术间，进行一次性物品检查补充。2.每次手术开始前检查一次性物品，缺少及时补充，手术结束后及时补充负责人：郭来康实施时间：10.10

实施地点：手术间对策处置：1、经效果确认后，手术间无菌物品定时专人管理后巡回护士外出拿一次性物品次数大幅度降低，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：巡回护士外出次数由原来因巡回护士备物不全改善前后对比图对策实施与检讨DPCA对策一对策名称购置麻醉物品柜主要原因麻醉医生备物不全改善前：病人发生特殊情况需要改变麻醉方式，麻醉师在没有麻醉药品和麻醉器械的情况下，巡回护士外出外出次数会增多对策内容：1、每个手术间都固定一个常用麻醉物品柜。对策实施︰1，科室申请购买了9个专业麻醉柜，里面配备了麻醉药品，记录单，处方，以及麻醉师相关工作工具，存放于各个手术间2，每个麻醉师都配备了自己的工作盒。负责人：孙玉红实施时间：10月18号实施地点：手术室对策处置：1、经效果确认后，手术室间配备了麻醉柜，巡回护士外出帮忙拿麻醉药品以及麻醉相关物品次数大幅度降低，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：巡回护士外出次数由原来因麻醉医生备物不全改善前后对比图对策实施与检讨DPCA改善后查检表器械护士备物不全拿电钻15拿S拉钩13拿外来器械24拿电刀25拿可吸收缝线18拿无菌绷带27拿克氏针29拿骨科包25消毒骨科器械26拿缝针29拿盐水35拿碘伏24因为器械护士准备物品不齐全，巡回护士外出拿东西290改善后查检表巡回护士备物不全找技师修理设备27搬凳子30拿内植物登记本19拿护理记录单17搬脚踏蹬24拿体位垫36拿延长管15拿断钉取出器13找电动止血带19推器械车22拿腿架23推仪器19拿止血带扎针10因为巡回护士准备物品不齐全，巡回护士外出拿东西274改善后查检表工作流程通知取血17叫工友协助摆体位19通知接下一台手术20跟ICU约床17固定标本5送快速冰冻1找平车17临时通知手术医生上手术16外出喊上级麻醉师22因为工作流程，巡回护士外出132个人因素上厕所23报饭31因为个人原因，巡回护士外出542015年9月1号—15年10月15号骨科内固定手术172台，查检154台，巡回护士外出800次改善后的柏拉图效果对策实施与检讨

2015年09月1号到2015年10月15号骨科内固定手术共172台，查检了154台，查检率达到89.53%，总共外出800次，平均每台手术巡回护士外出5.19次改善后由平均每台外出9.29次降低到5.19次有形成果目标达标率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）X100%=（9.29-5.19）/（5-9.29）X100%

=95.57%进步率=（改善前-改善后）/改善前X100%

=44.13