危重病人的营养支持1

危重病人的营养(yíngyǎng)支持雅安市第二(dìèr)人民医院

——张亮杰第一页，共二十九页。编辑课件危重病人的营养(yíngyǎng)支持一、危重病人应急状态下代谢的改变二、危重病人营养支持的方式(fāngshì)及并发症三、危重病人营养支持总结第二页，共二十九页。编辑课件一、危重病人应急(yìngjí)状态下代谢改变危重患者应激后会出现一系列病理生理和代谢改变:T↑,RR↑,HR↑,心排量↑,O2输送与O2耗↑,血管通透性↑,WBC↑等.患者分解代谢远大于合成代谢表现为高代谢状态,负氮平衡(pínghéng).原因:应激后炎症介质(激素,细胞因子,脂质介质)介入的影响.例:胰高血糖素↑,糖皮质激素↑,儿茶酚胺↑,胰岛素↑,生长激素↑等.第三页，共二十九页。编辑课件1.危重病人能量代谢的改变(gǎibiàn)能量消耗增加.蛋白质分解增加,净氮丢失增加,出现负氮平衡,内脏蛋白与肌肉蛋白合成下降.葡萄糖需要量增加,但氧化利用障碍,血糖升高(shēnɡɡāo).脂肪动员与氧化加速.免疫功能下降.胃肠功能损害.第四页，共二十九页。编辑课件2.危重病人碳水化合物代谢(dàixiè)的改变Glu产生增多:体内储存:糖原:200-400g,而应激状态:24-36h耗尽,脂肪动员↑,蛋白质分解↑,肝脏(gānzàng)糖异生↑,血糖↑2-5mg/kg为正常150-200%:应激性糖尿病.Glu利用障碍:胰岛素分泌↑,但处理能力降低:胰岛素耐受/抵抗.表现:应激时高血糖.影响:肺:CO2↑呼吸商↑;肝脏:脂肪堆积,淤胆.第五页，共二十九页。编辑课件3.危重病人蛋白质代谢(dàixiè)的改变蛋白质高分解状态“自身相食”:细胞因子与内分泌作用下,机体分解自体获能.丢失量:30g(N)/d=pro200g/d=肌肉750g/d.影响:a.肌肉萎缩,b.呼吸(hūxī)肌萎缩:脱机困难,c.肠道粘膜萎缩:应激性溃疡,屏障功能受损,菌群移位,d.血浆蛋白降低:免疫能力↓,水肿等.急性相蛋白合成↑:可监测C反应蛋白,血浆氨基酸水平间接了解感染控制情况.↓第六页，共二十九页。编辑课件4.危重病人脂肪(zhīfáng)代谢的改变应激状态下儿茶酚胺↑及细胞因子生成↑导致脂肪动员与氧化↑可为正常时200%,脂肪分解:三酰甘油(TG),游离脂肪酸(FFA),甘油参与(cānyù)供能.影响:a.游离脂肪酸肝内再循环极低密度脂蛋白生成↑,心脏影响.b.促进三酰甘油入肝,脂肪肝形成.c.若不恰当给予外源性脂肪(长链三酰甘油),可导致脂肪超负荷.第七页，共二十九页。编辑课件5.危重病人微量元素代谢(dàixiè)的改变电解质:Fe↓,Zn↓,Se↓,Cu↑,均可受到影响导致:免疫功能降低,贫血,营养代谢障碍(zhàngài),抗氧化能力↓,体内多种酶的活性.维生素:维生素C,维生素E,维生素A,谷胱甘肽等抗氧化剂减少,组织缺血缺氧再灌注损伤加重.处理:给予适量补充.第八页，共二十九页。编辑课件二、危重病人营养(yíngyǎng)支持的方式1.危重病人的热卡计算2.危重病人营养支持的时机选择(xuǎnzé)3.危重病人营养支持的方式选择4.肠内营养种类,方式及并发症5.肠外营养种类,方式及并发症6.特殊疾病的营养支持第九页，共二十九页。编辑课件1.危重病人的热卡计算(jìsuàn)总能量消耗=BEE*AF*SFBEE(基础能量消耗)%:Harris-Benedict公式男性:(Kcal/d)=66.5+13.8W+5.0H-6.8A,女性:(Kcal/d)=65.5+9.6W+1.9H-4.7A,AF:镇静,机械通气:0.8~1.0;卧床:1.2;//轻度活动:1.3;中度活动:1.5;剧烈活动:1.75SF:择期手术1.0-1.1;外科严重创伤,感染(gǎnrǎn)患者:1.3;创伤,感染患者:1.2-1.5,全身性感染左右,感染性休克:0.8-1.2,休克恢复期:1.4-1.8,大面积烧伤>40%:可达2.0.W:体重kg,H:身高cm,A:年龄,AF:活动因素,SF:应激因素第十页，共二十九页。编辑课件精确:代谢车(间接(jiànjiē)能量测定法)采用每次呼吸法测量通气量、氧气浓度、二氧化碳浓度，根据间接测热法能量守衡定律和化学反应的等比定律，通过计算机辅助，得出机体在一定时间内的氧气消耗量(VO2)和二氧化碳产生量(VCO2)，再据Weir公式REE(Kcal/d)=(3.941×VO2+1.106×VCO2)×1.44－2.17×UN，即可由计算机计算得出患者的静息能量消耗（Restingenergyexpenditure,REE）早年:重症患者处于高分解状态给予(jǐyǔ)40-50Kcal/d.AF:0.8-1.2(镇静,机械通气,卧床).SF:1.5-2.0(严重感染,MODS,感染性休克)代谢车实际测量:重症患者实际能量需要仅较REE高10%左右.TEE=REE*1.03±0.071.第十一页，共二十九页。编辑课件1.危重病人的热卡计算(jìsuàn)原因:机体在应激状态下对能量与营养底物利用能力低下(dīxià),故急性危急重症患者热卡供应:允许性低热卡:20-25kcal/kg/d作用:避免高血糖,高碳酸血症,胆汁淤积,脏器功能损害等.待应激及代谢状态稳定,能量供给适当增加,30-35kcal/kg/d.水肿患者(理想体重),低体重患者(实际体重)第十二页，共二十九页。编辑课件2.危重病人营养支持的时机(shíjī)选择不宜开始营养支持:1)复苏早期,血流动力学尚未稳定.2)存在严重代谢紊乱:应激性高血糖,严重酸中毒未得到控制(kòngzhì).3)严重肝功能障碍,肝性脑病,严重氮质血症.4)此次患病前有关营养状态的病史:肝功能障碍,心力衰竭,氮质血症,恶性肿瘤.第十三页，共二十九页。编辑课件2.危重病人营养(yíngyǎng)支持的时机选择早期有效复苏,血流动力学基本稳定后24-48h可给予合理营养支持.评估患者受损器官功能及对所供给营养底物的代谢能力.评估此次病前有关营养状态的病史.允许性低热(dīrè)卡:20-25kcal/kg/d.病情好转后根据TEE=BEE*AF*SF计算所需热卡.第十四页，共二十九页。编辑课件3.危重病人营养支持的方式(fāngshì)选择依赖于具体的病情及疾病状态:肠道功能.当肠道功能存在且能安全使用时,使用它!肠内营养:肠道存在功能时,尽可能早开通,尽可能早利用,可促进肠道运动,减少粘膜缺血,坏死,减少应激性溃疡及肠道菌群移位.肠外营养:肠道功能障碍,严重创伤早期,腹腔严重感染.好转(hǎozhuǎn)后,逐渐向肠内过渡.联合使用肠内营养及肠外营养.第十五页，共二十九页。编辑课件4.肠内营养(yíngyǎng)种类,方式及并发症肠内营养(yíngyǎng)种类:1)整蛋配方适合于胃肠道功能正常患者:补充的氮是以完整的蛋白质形式提供,需一定的消化功能.如:瑞素,能全力,安素等2)预消化配方-短肽配方:简单消化即可吸收,极少残渣,粪便形成少,适用于胃肠道有部分消化功能者,如:百普素、百普力.3)氨基酸单体配方:以氨基酸为蛋白质来源的要素饮食：不需要胃液,胰液,胆汁等参与消化,可直接吸收,不含残渣,粪便形成很少,适用于重症胰腺炎,部分短肠综合征及其他消化功能障碍患者.如爱伦多.第十六页，共二十九页。编辑课件4.肠内营养(yíngyǎng)种类4)特殊疾病配方:便秘,腹泻:膳食纤维配方:高血糖/COPD:缓释淀粉,低糖配方.高血脂:低脂配方.容量摄入受限:高热量配方.5)谷氨酰胺:促进肠道粘膜细胞生长,增强其防御功能,防止细菌易位.应补充.注意肾功能损伤患者(huànzhě)不能使用第十七页，共二十九页。编辑课件4.肠内营养(yíngyǎng)方式肠内营养方式:胃管:适用于胃动力及排空能力较好患者.其置管简单,可分次滴注,可持续滴注,需监测胃潴留情况.空肠管:适用于胃排空障碍患者.胃镜或透视引导下置入.胃/空肠造瘘术:适用于胃动力障碍,十二指肠瘀滞等需胃肠减压,经空肠营养和需要(xūyào)长期留置营养管的重症患者(重症胰腺炎).第十八页，共二十九页。编辑课件4.肠内营养(yíngyǎng)的并发症1)返流,误吸,口咽部及上呼吸道感染.原因:营养管的移位与反折,胃排空不良及腹胀,胃液pH值升高,意识障碍,呼吸道防御能力降低.处理:使用前检查,体位,胃肠动力药物使用等.2)胃肠不良反应:肠内营养相关性腹泻.污染,时间过长,营养不良,抗生素相关性腹泻.处理:避免污染,加用调节肠道菌群药物.3)机械性并发症:管道阻塞,鼻窦粘膜(zhānmó)损伤,炎症等.处理:管道冲洗,避免阻塞.胃/空肠造瘘术.第十九页，共二十九页。编辑课件5.肠外营养种类(zhǒnglèi),方式及并发症三大供能物质:碳水化合物,脂肪,氨基酸.碳水化合物:占非蛋白热卡的50-60%,4kcal/g,最低需要量100-150g/d,一般＜5g/kg/d,大量补充(bǔchōng):肺(氧耗,呼吸商),肝脏(脂肪浸润).联合胰岛素治疗,严格控制血糖.糖脂双能源:1:1,具有节氮效应.第二十页，共二十九页。编辑课件5.肠外营养种类(zhǒnglèi),方式及并发症脂肪:占非蛋白热卡的40-50%,供能9kcal/g,摄入量可达1-1.5g/kg/d,应参考机体对糖与脂肪代谢的能力.老年患者,胰腺炎患者减少脂肪补充.若甘油三酯>3mmol/L需减少用量.高血糖,胰岛素抵抗时增加(zēngjiā)脂肪减少糖摄入.ICU中,丙泊酚的使用,大量时应计入脂肪乳能量计算.1kcal/ml.避免长链脂肪乳剂大量输入,脂肪超负荷,提倡中链脂肪乳剂输入.(肝脏功能)第二十一页，共二十九页。编辑课件5.肠外营养种类(zhǒnglèi),方式及并发症氨基酸:氮源,提供热卡4kcal/g,需要量热氮比:100-150kcal:1g支链氨基酸的使用:可减轻肝脏负荷,改善肝性脑病.渗透压高,一般深静脉输入,与脂肪乳剂合用(héyòng)利用率高.电解质,维生素,微量元素的对症补充.监测电解质,脂溶性及水溶性维生素补充.第二十二页，共二十九页。编辑课件5.肠外营养种类(zhǒnglèi),方式及并发症肠外营养方式:配制三升袋,深静脉(jìngmài)匀速泵入.TPN配制有利于营养物质吸收,需注意:无菌操作,输液速度,时效性.深静脉置管并发症:血胸,气胸,空气栓塞,深静脉血栓,大血管损伤,瘀斑,血肿,导管栓塞,导管相关性感染等.输入高渗营养液后因静脉壁受刺激后出现静脉炎.第二十三页，共二十九页。编辑课件6.特殊(tèshū)疾病的营养支持1)ARDS,呼吸衰竭:尽早给予营养支持,首选肠内营养,避免过度喂养(碳水化合物过量),适当增加脂肪比例,增加抗氧化剂.2)急性胰腺炎:高分解代谢状态,负氮平衡,低蛋白血症;高脂血症,胃肠道功能障碍,腹水,腹间隔室综合征均限制肠内营养.早期禁食,后安置空肠营养管/造瘘,Tritze韧带远端30-60cm喂食(wèishí),不加重对激胰腺外分泌的作用.第二十四页，共二十九页。编辑课件6.特殊疾病(jíbìng)的营养支持3)应激性高血糖的强化胰岛素治疗:血糖升高已成为一独立因素直接影响重症患者的预后.血糖控制后,有利于感染控制,减轻肝肾(ɡānshèn)功能损伤,利于机械通气患者脱机,减少病死率.控制血糖目标:8.0-10.0mmol/L,注