射血分数正常心力衰竭的诊断和治疗进展康连鸣

正常射血分数心力衰竭的诊断和治疗进展阜外心血管病医院康连鸣女性，72岁因喘憋，不能平卧1天入院高血压38年，糖尿病12年，PCI术后2年UCG：LV56，LA46，LVEF50%什么是心力衰竭？定义心力衰竭并非易事与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损心力衰竭有多种类型(急性肺水肿、右心衰竭、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病A期如：高血压心绞痛“收缩性心力衰竭”“舒张性心力衰竭”B、C、D期左室扩张呈球形左室收缩功能障碍二尖瓣返流心腔大小正常,向心性左室肥厚舒张功能不全左房扩大内容定义和病因临床表现诊断要点和治疗建议循证医学证据内容定义和病因临床表现诊断要点和治疗建议循证医学证据定义和概念指心脏射血分数正常或接近正常(>0.50or0.45)但有症状或体征和临床表现的心力衰竭HF-PEF(HeartFailurewithPreservedEjectionFraction)并非一种特异性的诊断或综合征。它是由多种病(排除非心源性因素)引起的一组症候群HFPEF一般等同于舒张性心力衰竭正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)

术语的演变舒张功能不全性心力衰竭（DHF）正常收缩功能性心力衰竭

（HF-PSF）正常或保存射血分数心力衰竭

（HF-PEF）有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血）收缩功能正常或仅有轻微减低静息时伴异常的舒张性功能不全非心脏瓣膜病由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状，因此应当将其归类到心衰C期孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全HF-PEF特点心力拒衰竭照患病脉率Pe吊tr形ie要M诵,阶Mc败Mu仇rr丑ay量J半.La狡nc耀et.鄙20岁01瓜;3劲58栗:4姐23肌-4集34圈.Ho拴gg饶Ket墙a嫩l.J菊Am海C午ol姐l侨Ca赢rd.劳20漆04恼;4助3:示31狼7-病32谜7.66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年龄段平均年龄美国(CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低左心室收缩功能保留5551684671593971CHF患病率(%)012345678910心力趁衰竭且患者叫中台HF惧-P膏EF葬的比起例1.米S拒en复ni翠Met毙a单l.Ci磨rc展ul阶at怪io矿n.诞19析98战;9裙8:牙22驼82财-2灰28遇9.2.Va浑sa育n翠RSet慰a赖l.J药Am由C涨ol籍l症Ca单rd.斑19饺99说;3荣3:的19杆48谈-1鞠95垮5.3.Go馅tt产di浩en店er蔑J霞Set柱a黄l.An聚n票In储te雅rn蹄M残ed.奥20旧02礼;1孔37湖:6供31犬-6蛋39平.4.Ma茄so烛ud宋i剥FAet袄a穴l.J奸Am耗C肢ol促l吴Ca概rd.盐20桑03附;4些1-洒21欠7-逃22称3.5.Ow颂an妖T渴Eet矮a贞l.N墙En疗gl姥J牲M脖ed.蠢20春06抓;3吩55总:2浙51疯-2片59袄.6.高B哗ha劫ti牵a连RSet个a怀l.N皮En状gl虚J故M霞ed.浑20步06财;3昨55赛:2萍60日-2抢69蜻.EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)EF50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)HF孩-P瞎EF缘瑞患病太趋势Ow萄an筝T便Eet位a与l.N冬En作gl趋J冷M爽ed.穗20谅06无;3傅55携:2菌51晓-2监59喊.HF句-P躬EF的主遍要病匆因眠和诱弟发因侮素病因彼：老年什人女性高血仰压伴垒左心毫室肥交厚糖尿搏病冠心格病心延肌缺魄血肥胖限制窃性和枯浸润首性心从肌病诱发疲因素败：摄盐谷量过科多心房誉纤颤高血弃压恶好化药物塘：非威甾体自类抗管炎药(N稠SA胶ID诵s)、找钙拮杂抗剂(C暖CB羊sC眉CB排s)、噻仇唑烷符二酮须类肺部录感染肾功到能不存全贫血医源饰性容咬量负笑荷过暑重HF蜻-P焰EF扭患者俯有高救血压帝的比筝例大多洋数HF陵-P赴EF患者稿有高践血压大多乓数既陪往或绑目前碍有LV枣H1.Se往nn汪i活Met鞭a肢l.Ci爬rc口ul其at固io乡丰n.奖19汇98线;9待8:制22少82汇-2宝28闻9.2.Va础sa铺n反RSet锯a互l.J境Am执C消ol电l纵Ca环rd.废19角99歉;3封3:截19尾48亦-1签95穗5.3.Go布tt区di书en省er播J敬Set积a搏l.An迎n医In听te拥rn错M厉ed.岭20腔02剧;1塞37幕:6向31写-6应39.4.Ow畜an剃T面Eet可a分l.N拾En稼gl吩J用M菊ed.忆20倾06期;3胞55演:2局51娱-2地595.双B侍ha无ti纹a渔RSet超a愤l.N驴En伶gl粪J纸M须ed.桶20疾06辽;3育55痕:2墓60厕-2叨69Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(%)n=CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低从危佣险因台素到厅心力聚衰竭吸烟高脂血症糖尿病高血压心梗左室肥厚收缩功能不良舒张功能不良心力衰竭(收缩性与舒张性）左室结构和功能正常左室重构无症状左室功能不良症状性心力衰竭年年/月Le饥vy铜e柱t芹al朱.骄JA讽MA燥,定27间5:湿15任57笼,星19淹96发病梅机制巾和主路要病战理生兰理（一）非左饱心室芳向心狡性重地构血管-心室僵硬度增加扩张储备功能降低左心室舒张功能障碍左心室收缩功能障碍对运动的心率变时效应减弱RAS和交感神经系统激活舒张矛功能紫障碍末机理No寺rm累alSy陪st辆ol碍icHe恩ar疮t愉Fa皆il究ur崖eDi辛as尊to疼li宿cHe及ar定t表Fa影il捕ur竭eAu提ri存ge迷mm姥a,亏Z靠il借e,蹈G奔aa破sc浓hCi担rc发ul瓣at吴io判n确20炎05发病切机制情和主衬要病持理生份理左心酸室容料积舒张功能不全高血压高龄左心室肥厚向心性重构左心室压力收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构Zi前le困M僵R,香B感ru虎ts里ae露rt邪D权L.Ci薄rc垒ul华at债io雅n.察20吐02棒;1疯05配;1估38厨7-腥13数93墓.（二孔）袖左心邀室功孙能不属全的游压力垃/容付积机辅制舒张婶期压玻力-衬容积袭曲线肺心径室顺致应性惰明显迅偏移左心伸室舒化张功提能不库全的忠进程高血压老龄动脉粥样硬化糖尿病血管肥厚弹力蛋白和胶原改变钙化内皮功能不全顺应性丧失心肌肥厚纤维化/胶原改变凋亡心梗/缺血细胞功能不全顺应性丧失，舒张受损心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中1.思Z搂il临e菜MR走,脸Br朴ut踪蝶sa爪er页t矛DL毫.Ci饲rc打ul史at预io律n.浑20除02革;1公05贱;1麻50爹3-邪15脖08飘;2.稻K舒as释s层DA框,et脑a威l.Ci姥rc带ul忙at亦io肝n塔Re西s.茎20绞04少;9急4:纲15惯33辫-1怜54策2.HF评-P扭EF驰患者拘主动放脉可均扩张腔性降伪低Hu诊nd骨le仔y望WG糕,亲et朵a围l.J血Am欣C更ol库l胡Ca荷rd贪io趁l.20远01格;3伪8:野79炼6-表80瞎2.Distensibility(10-3mmHg)内狂容定义锹和病因临床休表现诊断镰要点济和治骄疗建庆议循证烤医学城证据参数SHFHF-PSF病史冠心病高血压糖尿病瓣膜性心脏病阵发性呼吸困难+++++++++++++++++++++—+++体格检查心界扩大心音低钝S3奔马律S4奔马律高血压瓣膜返流啰音水肿颈静脉充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++收缩断性H殊F(外SH惭F)驼与H水F-灰PE敞F:忍症瓜状与灭体征Gi棍ve骨rt技z倘MMet委a诸l.茅In技:晨Br它au缺nw答al戴d惑E,仅Z抓ip肯es肢D忧P,册L色ib露by富P锅,康ed歉s.He稼ar号t捕Di鞠se调as孟e,7t另h校ed萌it且io牺n.者P乏hi糊la晨de决lp牛hi辅a,阻P墙a:炕W我B朋Sa藏un矿de甜rs启.群20启01般;5加34狼-5疼61逢.参数SHFHF-PSF胸部X线(X-ray)心脏扩大肺淤血++++++++++心电图心房颤动及其它心律失常心肌梗死、缺血征象左室肥厚征象++++++++++++化验血浆BNP,NT-proBNP++++收缩绿性H占F(种SH择F)艳与H接F-仓PE匙F:养症拥状与娇体征Ki晕tz分ma丑n,et谱a障l.JA理MA绞.20醉02盈;故28咽8:俗21枣44侧-2埋15笔0.神经仓内分杜泌功莲能PicogramsperMililiterControlsSHFDHFControlsSHFDHFControlsSHFDHFNorepinephrineBrainNatriureticPeptideC-TerminalAtrialNatriureticPeptide250020001500100050009008005004001000700600200300500450300250500400350100200150左心当室舒喊张功捧能超乐声心农动图踪蝶分析超声见心动庸图特梅征：左心株室舒病张评煎估方彼法：等容疼舒张描时间(I傅VR朋T)二尖贩瓣血贝流多社普勒加速度组织缎多普胶勒测涉定的恳二尖价瓣环透舒张遭早期榴速度(E巷a)M-型二盛尖瓣级彩色详血流的传播异速度(Vp)意义盏：心肌建舒张毁异常恋时，LV压力却降低业速度蚊减慢两，IV勾RT延长习，但LV充盈胞压不登一定注升高舒张因异常猾的患南者运掀动和/或心震率加突快时严充盈部压可掠能上幼升，明导致LV舒张偿期充医盈时家间缩浓短、LV充盈忠总体埋代偿超声界心动扒图数渣值左心必室射冠血分寄数康（LV挪EF）频谱油多普痛勒波花形：IV扭R波（蒸等容题舒张雀波）累：反胁映的篇是左末心室摆节段车心肌闹舒张荡运动E波/E旬’波（坑快速源充盈顶波）负：E波反磨映心俩房血轻流进馅入心帖室后寸，产蝇生左穷心室懂游离蚂壁离奸心性绸运动晶速度滔；E’波可恼以在押部分员健康仇人检踩出，俭故快阵速充册盈波纤可以到呈现EE椒’双峰A波（愤室壁灿舒张宵速度贿波）糕：发译生在接舒张零晚期合，心抖房发攀生机起械收赞缩E/附A比值IV吼RT稀(等容清舒张蠢时间)ED蠢T(饿E峰减监速时蕉间)肺静田脉血秃流频秀谱：强肺静恰脉内蛇左房握逆向词血流A二尖贿瓣环鸟组织备多普兆勒：宴舒政张期辰心肌惕速度Ee谦(E’)、Aa采(A’)左心准室舒绩张功贸能超舒声心漆动图县分析三种砍异常枕的左惭室充枝盈模狗式松弛卖受损蚀型（杜轻度脱舒张乞功能鄙异常躲）：E峰下杨降A峰增棵高，E／A减小假性见正常贤化充匙盈（侄中度驶舒张之功能播异常浸）：E／A和减星速时宽间正音常限制不型充林盈模脖式（合重度忙舒张品功能构异常）：E峰升歇高/减速狱时间活缩短纺，E／A显著耀增大(2歉:1犬)左心贵室舒局张功域能超讨声心快动图念分析Ho味C走Yet吧a先l.Ci锄rc昏ul圈at傅io逐n.宽20声06扯;1滴13趁:e模39支6-困39减8e.Th热e弓Ho戴ng换K局on歼g呜Di察as棒to光li辨c战He浮ar披t泥Fa哀il元ur鸟e渡St棉ud减yNo仇rm纳al时D梅HF驶p-甩va谢lu证eNu问mb陷er茫3塑8创15球1Fe罗ma福le障/M袋al独e戴24听/秧1贺493燥/辈5钞8Ag害e梦(y案ea其rs粮)痛72仪±销7够74合±叶7登0.船11IV塌Sd干(撒cm衡)义1.源2鞠±屠0.被2扇1钱.4蚁±悲0徒.3深0.踩00茄1LV惰ED费D照(c早m)存4县.4鱼±处0趟.5壳4.篇9猛±纵0.寒7揉0帮.0考01LV敬ES袄D扔(c录m)摇2读.9东±膜0茧.5援3.遥4姨±晕0.凳7福0岁.0步68FS恼(思%)胜36悠±难6绩32晌±稼8受0托.购0宇.0众05LV锦EF粘2d喂(虾%)川6堤2炉±拒8身6蜘7赶±1涌0浊0.块12LV日ma灵ss裂(域g)毅21呀1事±饭6130酿5脸±鱼94<0碰.0拉01LA象D里(c降m)惜3坝.4丧±历0静.4遮4.钱1发±起0.卷7显<此0.叼00岗1E第(m孙/s捐)醒0酸.6针7剖±酒0.库2壶0匠.6椅5西±妹0.巴2链0灯.5具2A却(m齿/s件)绢0洗.7姥9呜±尺0.搭2较0挂.9誉2育±荷0.箩2救<0启.0率00萄5E/虾A轨0波.9吧±级0易.30.奸7麦±蓝0.钩3<0庙.0请00倚5DT遣(间ms贼)野20酿0密±鉴6325怎9爷±壮77<0产.0殖00总5IV尿RT仁(陈ms非)齐10碌0趣±泳1811拦7侍±锯32<0涉.0异00独5E/狐Em惊1哈2浸±央320葡±迟9<0技.0慰00思5Yi款p默GW像K洋et剖a敲l.He香ar康t20换08足;9寺4:递57俱3HF汉-PEF的死信亡率Ow勤an圣T锄Eet确a箩l.N扰En修gl融J弹M愿ed.约20恐06锤;惨35谦5:顽2炕51隐-2核59稳;Bh煌at泻ia光R存Set股a普l.N顾En辩gl支J迎M棋ed.抓20服06捏;己35宁5:旗2年60坚-2盛69习.1yearmortality293222.225.5有关菠射血例分数渣正常届的心少衰(H甩F-贝PE齐F)患者调死亡佩率的价观察亭性和穗临床辰试验慌数据研究死亡率Owanetal.NEJM2006第1年29%，总体每年12%BhatiaNEJM2006第1年22%CHARM-Preserved总体每年5.7%PEP-CHF第1年4.3%I-Preserve第1年4.8%(5年)SH拣F与HF金-P篮EF的预坚后(5年生值存率)射血福分数吗正常且的患闲者射血剑分数锄降低蛮的患把者危险恨病例省数危险犬病例和数年年生存照率生存精率OW处AN疫T者E北et筝a辽l.寨N耍E握ng沃l歇J晴Me虾d世20得06略;界35炸5:旗2漂51槐-2植59心力授衰竭鉴患者现的再色住院陡率Ho廉gg夺Ket恢a爹l.J府Am研C虑ol览l设Ca迹rd.蜓20洗04维;4赌3:什31陪7-本32障7.Readmissionrates(%)PhilbinetalMalkietalSmithetalDautermanetalpreservedsystolicfunction(HF-PEF)44264658Systolicheartfailure(SHF)42334658内劈燕容定义蹈和病因临床纵表现诊断牛要点纽奉和治钥疗建简议循证予医学嫁证据HF沈-P完EF的诊未断确认EF露(确保盆检测轮质量)排除啊非心愿源性款病因(病史敌、体报格检慎查、蚀胸部X线、街实验央室检后查以存排除量肺部狐疾病娃、贫献血、环心血劈燕管功肯能失才调、丽各种重原因棍的水垫肿)通过稿超声带检查墨排除谜瓣膜栽、心启包、悲心肌灯病变(肥厚等型心赖肌病穿、限导制性脚心肌遥病)，并咸评估败诊断象舒张受性心港力衰捧竭(D角HF棕)的基肺本要戒素(左室毙肥厚沈、左衣房扩强大)对部五分患炉者进伟行负公荷试则验或浩血管帝造影厚检查不必醉进行鼠特异发性的宗舒张贺功能卫检查漏，这迈些检坟查可皂能产斯生误菌导充血匆性心阶力衰斑竭的沿症状月和体周征左室篇收缩斥功能蛇正常鹅或仅泄有轻家度异挑常左室掩松弛们、充播盈、唐舒张稼期扩午张能咬力异秒常或么舒张圾期僵捡硬的存证据ES令C20根05酱年建嫩议舒副张性定心功洁能不裙全需首同时恋满足贸以下陈的三秤个必坦要条脆件美国械心脏浸病学刊会和筝美国每心脏衔病协能会建箱议的童诊断密标准（A侮HA蛋/A拨CC较，2责00央5）有典尘型的缘瑞心力啊衰竭盗症状丝式和体霞征超声顷心动天图显岩示患霞者左梅心室财射血队分数稿正常没有鬼瓣膜连疾病AH居H/痒AC仁C止20辫05年慢疯性心萝力衰进竭诊检治指南中国舒张缠性心愤力衰舍竭诊海断标嫁准王（俊20版07圣指南逗）有典葱型心心衰的键症状繁和体励征LV剖EF正常（>4别5%），左心想腔大仁小正元常EC音HO有左萝室舒密张功遇能异圆常的外证据EC圣HO检查板无瓣蛙膜病披，排除鱼心包显疾病馅、肥糖厚或益限制盆型（四浸润探性）乞心肌什病等舒张膨性心移力衰广竭的孝诊断争标准Yt年ur尿ra为ld轰eRF省a牌ndGa肠as拐chWH缴.Pr待ogCa叛rd巾io贫va撑scDi钟s20满05矿;4亿7:舒31异4-译31绑9.Ko躲re乓ns绢te盘inDet酿a伸l.BM凡CEm凉er徐gMe邮d20爆07羽;7槐:6主要标准1.临床心衰证据弗莱明翰标准(2个主要或1个主要＋2个次要标准)波士顿标准(5-7分:可能HF;

8-12分:确诊HF)血浆BNP升高(>400pg/ml3)

或胸部X-线示肺淤血心肺运动试验示肺功能减弱2.LVEF及心腔大小正常3.左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬明确证据1.左心室肥厚或向心性重构2.

左房扩大3.多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的证据HF但-P乘EF诊断殃步骤(ES海C共识,2云00磨7)HF的症状或体征LVEF>50%且左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)

<97ml

/

m²左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常肺动脉楔压>12mmHg或左心室舒张末压>16mmHg组织多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流.

左房扩大.左心室肥厚.

房颤NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF组织多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.2007HF朋-P悦SF治疗演建议(AC篮C/贪AH念A,2氧00陶5)I级(益处>>赚>危险)控制熊血压(证据魂水平:瓦A)控制吸房颤袭患者斗的心品室率(C欧)利尿府剂控扮制肺们淤血哈或外坚周水谋肿(C巷)II锋a级(益处>>危险)冠心窑病患鸣者冠科脉再油通术殿对舒预张功说能的捕效应(C熟)II帅b级(益处≥危险)房颤沾患者量转复刻为窦优律(C亡)使用β阻滞智剂、AC鸭EI、AR堤B或CC款B良好农控制筒血压亩以减眉轻心泽衰症港状(C)地高康辛减木轻心欲衰症舰状(C猎)Hu些ntet构a缩慧l.J猫Am考C冤ol著l江Ca况rd堵io病l.似20仆05让:4纸6;欢e1盯-e廊82而.证据水平A资料来源于多中心、随机临床研究或荟萃分析结果B资料来源于单中心随机临床研究或非随机研究C仅仅是专家意见、病例研究或临床实践的共识HF流-P宪EF劲治疗沟推荐He箭ar渡t刺Fa无il滥ur浴e繁So油ci桃et扰y恐of命A士me步ri舅ca互P计ra诱ct戚ic参e屡Gu煮id完el止in趋e确(2斗00大6)低钠捏饮食C容量报过度隔负荷段患者派使用煮噻嗪堤类或妹襻利糖尿剂C使用AR窃Bs或AC模EI声sAR孩Bs:B狐,叹A袍CE失I替:C合并缴冠心塔病或娃糖尿渔病患志者使棍用AC盈EI京s或AR湿BsC使用β阻滞拢剂心肌指梗死剥史A高血南压B需要锐控制散心室可率的服心房省颤动B使用CC蜓Bdi运lt裹il杜ze教m或ve啦ra详pa铸mi粮l用于β阻滞卷剂不表能耐坡受的爽心房决颤动C心绞南痛症毯状A高血杜压CAd需am尖s厨KF猎,膊et型a缺l.但J激C遵ar盼d锅Fa板il创2衔00单6;奖12偏:1莫0-乔38内沃容定义图和病因临床冒表现诊断挺要点徐和治位疗建品议循证绪医学奸证据20非07年中弦国慢饶性心逝力衰姨竭指易南有员关舒挂张性蛇心衰赴循证似医学积证据炕概述治疗科舒张按性心听力衰息竭的随机饥临床谁研究只有俗老年胡心衰培哚芝普利跌研究地（PE庆T-锐CH狂F）和坎地套沙坦既治疗臂心力遮衰竭共尚存杠研究糕（CH勒AR并M）。PE勒T-柴CH撒F研究敏未能死显著偷减少阻主要缓终点体事件租，但血心功搂能显阴著改程善、6分钟窃步行崇距离利显著戴增加舰。CH篇AR洗M研究府可以仁明显阵减少滴因心仇衰住皮院率叙，但滤没有窑降低怠心血各管事遍件复头合终凑点。20挠07年AC洗C公布VA山LI仓DD试验(缬沙茅坦）图，提诵示降者压治纯疗有渣益，赴可以腔改善数部分泥舒张番功能衰。20火08年公棋布的厄贝晚沙坦桥在收券缩功狼能尚愧存心便衰患神者中扫的研古究(I耽-P宽RE庭SE抱RV贱E)鹿,未降测低主膜要终按点死勿亡率扩和研尘究设帖定的佛心血革管原膊因住店院率送，也脏没有贿降低免预先成设定非的次艇要终薪点发拥生率旨。HF西-P辫EF的相朽关研锅究NH荡LB行I召DI五G真EF苹>度45侧%(地高饱辛)PE按P-黎CH称F(培哚添普利)CH剩AR垒M航“p途re傍se豆rv秘ed礼”(坎地朝沙坦)VA府LI暖DD脉(缬沙刊坦）I-奔Pr才es显er沙ve概(厄贝蒸沙坦)SW丑ED蠢IC恼(卡维遍地洛)SE基NI慎OR洗S弓St返ud喘y(普奈芒洛尔)NH习LB仆I挑TO葬PC朵AT底(螺内究酯)小规匙模临成床研隔究，我如：泥极老芳年舒猜张性防心衰韵治疗搅研究DI弓G效EF坚>狱4均5%研究PE狐P-止CH欠F培哚洽普利逐治疗完老年胆人心炕力衰愁竭入选液标准:年龄≥70岁最近6个月气内因谦心衰碗住院临床贺诊断HF利尿送剂治备疗舒张岸功能淋不全的证护据随机:培哚戴普利2m访g安慰剂n=壁42仁6n=栋42润4平均姨随访2.寨2年主要威研究极终点:全因裳死亡盗或心勇力衰闯竭住春院Cl糕el椅an披d家JG屑.Eu沿r率He沟ar吵t芬J.党20旅06品;2不7:恨23型38毙-2占34辞5.Cl恭el去an桐d,et亭a瞎l.Eu趋r床He尸ar颤t旺J.秧20唉06演;肆27犯:2茂33棒8-半23娱45观.PE浮P-立CH楼F培哚霞普利冰治疗画老年辉人心神力衰伪竭HFhospitalization

DeathandHFhospitalization37069PlaceboPt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)CH冠AR鸡M添加CH胶AR深M尚存CH拐AR萄M研究坎地柳沙坦伞治疗驱心力糕衰竭哭的三衡项临塑床研锡究CH锁AR著M替代n=裹20婶28LV怀EF£40太%不耐敢受AC演EI患者n=享25卧48LV类EF£40馆%用AC登EI治疗n=后30拍25LV获EF昌>叹40猛%用/不用AC晌EI治疗各研摸究的拨主要商终点:心血黑管死魂亡或汪心力铸衰竭防住院总研授究的秩主要脏终点:全条因死送亡La市nc扔et20伟03内;3肾62壮:7迈59朗-7交66翁.CH秧AR姨M研究坎地懂沙坦墨治疗违心力里衰竭验的三限项临疏床研专究目的习：验证AR侍B坎地圾沙坦屡能否赚使左哀心室碍收缩拼功能墙尚生存金的慢略性心闭力衰商竭患滥者受烧益设计们：多国奴多中规心、讯随机望、双渡盲、安慰香剂对照怜试验患者啄：年龄>1沸8岁的族症状屠性心货力衰狡竭患溜者30卸23例(N喘YH上A分级II迁–I版V)勇,左心偿室射贪血分定数>4闸0%终点照：心血悬管死翼亡或因亦心力伪衰竭结住院.平均带随访36谊.6月治疗茅：安慰朽剂或坎地束沙坦,剂量遍逐渐墨增加粒到32寒m统g,每天途一次Yu烟su米f辱Set冤a欲l.La躺nc烘et20患03阿;3行62铺:7柴77国-7科81.CH缓AR个M研究Pr涂im迟ar躬y起ou慕tc汉om护e:CVde哗at昆hor中C割HF巩h钻os虑pi僻ta余li许sa岂ti评onYu让su槐f污Set诸a俭l.La义nc逐et接.20台03绑;3哄62异:7逐77蹦–7票81.0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

AdjustedHR0.86,p=0.051

%366(24.3%)333(22.0%)NumberatriskCandesartan1514

1458

1377

833 182Placebo

1509

1441

1359

824

195CVdeath,CHFhosp.

333

366

-CVdeath

170

170

-CHFhosp.

241

276CVdeath,HFhosp,

365

399

MI CVdeath,HFhosp,

388

429

MI,stroke

CVdeath,HFhosp,

460

497

MI,stroke,revasc

candesartan

betterHazardratioplacebo

better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjusted

p-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CH秩AR呼M研究Pr欣im搅ar宝y同an勾d佣se符co名nd坦ar腾y环ou拘tc卡om妻esYu点su纯f佣Set叨a扩l.La寒nc绸et20皮03江;3谦62烟:7析77遇-7华81.Va汪lsa组rt岂anInDia狂st耍ol种icDys代fu聚nc盼ti乔on肆:绍Ef吃fe胁ct彻o恢f活th盗e散An涉gi大ot激en穿si研n姓II坊A蚀nt宁ag贪on嘉is额t深Va籍ls映ar扯ta夫n南on局Di肢as闻to滑li撕c赞Fu荣nc科ti溉on押i穴n后Pa宜ti惩en欣ts箩w糖it累h叹Hy查pe盼rt据en咬si捆on擦a浇nd结D州ia它st帮ol弱ic冰D园ys叫fu杨nc虏ti秀onSc编ot增t桑D.汉S戴ol竟om置on吴,杆Ra毅je壶sh垂J防an个ar适dh祖an蝇an墙,拉An堆il区V管er艘ma木,夹Mi泰kh最ai土l哈Bo息ur写go朽un姿,Yv吧es施L线aC贝ou昌rc缝ie萄r,按S善te本ph追en臣H视ip采pl雾er流,适Wi狭ll植ia耻m假A.飞K遗ay陷e,举H辣ar倾ol简d堂Fi别el让ds新,Ta删sn苦ee宋m丘Z.皂N责aq均vi盆,箭Wi觉ll剑ia雨m杀L.懂D摩al悟ey识,球Su践sa扫n许Ri抗tt挑er职,齿Sh都ar惯on朋M屯ul喝va路gh外,J.固M屡al状co腰lm齐O茧.加Ar葬no对ld诞,宋Mi呆ch付ae最l沃Zi林le晃,亡J竖am沿es提D蜂.挤Th持om合as啊,阔Ge豪ra谈rd拥P满.丢Au泡ri振ge嫩mm滩afo扮r摔th跪e贼VA遍LI水DD袜S丝式tu牵dy盾I逐nv持es匠ti洁ga挥to喉rsVA卷LI股DD研究VA他LI辰DD研究芒设计MenandWomen>45yrsoldHistoryoforNewlyDiagnosedHypertensionPreservedEjectionFraction(>50%)EvidenceofDiastolicDysfunction:(byDTI:age45-55,E’<10cm/s;age55-65,E’<9cm/s;age65+E’<8cm/s)Valsartan

320mgqd(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=186Non-RAAS(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=198PrimaryEndpoint:ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity(E’),baselineto9monthsSecondaryEndpoints:IVRT,S’,DT,LVMassBloodPressureTreatedtoatargetof135/80inbotharmsutilizingamenuofconcomitantmedications(diuretics,betaorcalcium-channelblockers,alphablockers)excludingRAASinhibitors

RandomizationMulti-center,randomized,placebocontrolled,double-blindtrialn=384n=48238WeeksofRxVA亩LI荷DD研究Ch框an容ge朱i咳n环Mi磁tr每al告A者nn由ul施ar河R六el狠ax芽at甲io霜n朱Ve滩lo息ci浪ty马(亦E’阶)取Fr钻om留B田as荐el联in河e么to疗F旱ol嚷lo到w-冒UpBaseline9MonthsBaseline9Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5ValsartanAnnularRelaxationVelocity(E')(cm/s)Non-RAASP<0.0001P<0.00010.60(95%CI0.39,0.81)0.44(95%CI0.23,0.65)Be打tw筹ee辱n朵Gr眠ou蓝ps春p禁=庭0滔.3听0二尖誉瓣外象侧瓣麻环松盖弛速涌度比四基线卧时均炼有显橡著增叶加(0电.6资0据cm识/s否和0奋.4启4坟cm狮/s欠)VA药LI馆DD研究辈意义VA箩LI毙DD研究缓显示贤，在吨降压艳水平伪相同户的情拔况下糠，RA忘AS拮抗毯剂与兆非RA犁AS拮抗殊剂相畏比，很并不副能进摆一步盯改善摄左室砌舒张节功能异，提轿示在捕左室末肥厚静发生具率较贝低的阳轻、恭中度产高血比压患鹿者中槽，左哀室舒猎张功瞒能的爽改善雀主要域源于年药物喊的降刃压作义用，拣而非琴心室粒重构庸的改徐善为改艺善高戒血压煤患者杀的左贪室舒默张功饥能，期首先缓应保视证患彩者的止血压吐得到给良好蜂控制伟，其迹次再巩考虑且使用闲何种淋降压敏药物怒来取刷得降励压之均外的蜘益处对于距血压秀明显腾升高液或已灾发生岛左室答肥厚照的患汉者，我与非RA言AS拮抗毯剂相寒比，RA先AS拮抗笨剂是木否可犹进一疤步改练善患枣者的钉左室球舒张院功能陈尚不织明确左室怠舒张蚊功能湖的改梅善是葬否可扯转化关为临窜床获竖益，速还需各以临短床事握件为育终点佛进行族大规辆模随叶机对狐照研浮究加口以证昌实VA窗LI用DD研究丈的启演示早魄期关怨注高窑血压捏患者叛的左隙室舒序张功镰能厄贝倦沙坦夕在收历缩功塞能尚告存损心衰幼患者馅中的拳研究I-脚PR组ES轿ER丘VE研究I-哄PR蛋ES尘ER省VE蚕:背景长期锦以来电心衰(H韵F)一直叹与低勾射血彼分数袄相联抽系，螺但越血来越化多的材流行灯病学及报告秃显示肺，将仓近一索半的贴心衰甩患者避具有协一定衫的收套缩功湾能(射血迁分数EF为>幻玉40鸡%)与低懂射血肯分数铅心衰倦不同留，收花缩功珍能尚样存的侨心衰(H娃F-安PE弃F)主要鼻发生昏于老疾年患猾者，与特别渗是女倚性患胃者；裹高血这压是暴其主顽要的隶潜在腊病因框，冠邻心病平和心口肌梗字塞次惭之HF漏-P询EF患者散住院先率高杀，且载死亡仆率也翁在增扩加对心眨血管份重塑核具有凭主要监影响笔的肾杠素-血管浑紧张怎素系翻统(R荒AS劫)被认练为与HF吨-P挑EF发病艳机制蜜有关在以滑往RA塑S抑制钥剂HF拣-P企EF的研颂究中蹄虽然鞭出现秒了一铃些令树人鼓最舞的危迹象老，但泥总体鉴都没键有阳嫌性结励果至今踩仍没易有改友善患倦者预男后的略循证唱医学翠证据I-息PR饰ES送ER秤VE狂:晌研究伐目的确定怒血管流紧张汁素受逆体拮谷抗剂缝厄贝刊沙坦躬的治拔疗是州否可茄以降恢低HF后-P遇EF患者屯的死堂亡率跨和发喜病率甲。更好祸地了叔解这沃一心奸衰人富群的贝分布朱特点股、疾阁病自乔然史铺以及肌潜在帜的发面病机沫制。NY鹿HA算分恼级爆II绘I/段IV超声(左室老肥大,左心澡房量扩述大)心电印图(左室孙肥大,左束尖支歇传遵导阻猾滞)胸片(充血)I-魂PR瞧ES智ER纱VE省:入选议标准NY氧HA陷分陶级庙II葡-浑I捎V充血冻性心取衰住设院6校mo若nt枕hs主要枣排除倍标准涌:SB热P抵>1撕60mm皂H睡g;入组迷前惯EF株<剧40表%;希急驾性冠沟脉综遮合征提或中顽风发葛生桃≤秤3个野月,容心刘肌肥原大或断限制戚性心徐肌病固,棵心包仿或瓣竞膜疾枝病,贫显划著的避肺部萌疾病录,痕肌酐响>汇2.冈5,浪血乐红蛋句白恼<1辟1年龄60岁具有滑心衰盒症状左室子射血便分数LV宾EF0.杜45I-旅PR蜜ES瓣ER通VE:治疗胡方案*Forcedtitration2weeks

PLACEBO

®IRBESARTAN75mg*150mg300mgw2w4w8M6M10M10M24-48Finalvisit

4133patientsrandomisedMay2005;completionApril–May2008Follow-up2

-

4yearsw1InclusionTitrationMaintenanceI-忘PR终ES喊ER破VE叔:研究宜终点主要缎终点林：各怀种原萍因导气致的旁死亡撑，以放及研劫究所辅设定忙的心点血管散原因摔住院哥（心温衰、柄心梗磁、不兆稳定非心绞腾痛、叠中风宣、室帐颤或扫房颤强）次要窗终点镰：各种幕原因音所致毒死亡蚂率心血耽管死坐亡率心衰驰死亡餐率或裤住院晶率心血顽管死劫亡率脱、心规梗或资中风尚发生礼率生活倾质量(明尼日苏达)B型钠铅尿肽民原水微平的帅变化I-乏PR泪ES忍ER馆VE延:主要讯终点死亡育率或厕研究拨所设排定的船心血您管原戚因住隔院率随机彼治疗滥时间厌（月聚）主要担终点器事件粗累积辽发生短率缝(%授)40跌-0泪-10萌-20隔-30歼-0612182436423048605420膊6719洒2918筐1217泼3016倚4015每1312述9115谅6910荷8849确781阳620蒜6119茂2118夹0817俩1516布1814期6612卫4615蚂3910惨5144妙677涛6No教.票at鞭R各is壤k厄贝纵沙坦安慰振剂HR见(键95羽%棵CI枝)沙=茫0.驶95背(而0.效86留-1赢.0直5)Lo座g-倘ra宅nk自p族=0震.3掉5安慰讯剂厄贝遮沙坦I-浓PR遵ES壳ER水VE宰:次要争终点治疗时间（月）事件累积发生率(%)No.atRisk140411871622901557206719661869180617270-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.96(0.84–1.09)Log-rankp=0.51厄贝沙坦安慰剂166936240124860544230618安慰剂厄贝沙坦135311461579859503206119511857177717021645因心浩衰死毕亡或浪住院死亡治疗时间（月）事件累积发生率(%)No.atRisk1569133417841026634206720291976194918930-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=1(0.88–1.14)Log-rankp=0.98厄贝沙坦安慰剂183336240124860544230618安慰剂厄贝沙坦152112981761980579206120201974192918771827I-幸PR蝴ES思ER盐VE兆:小结I-昂PR筑ES午ER绝VE研究从入选俭的为青老年清患者碗，且降女性拣占大义多数撞，这圣与流迈行病静学HF材-P脱EF患者深的分达布特钢点相师似。虽然双这些内患者塑得到柱很好敏的治朋疗，脑但仍寨有较婆高的疾死亡蜡率和筹心血疾管发能病率胸。厄贝环沙坦希并未唯降低尺主要奸终点极死亡酒率和可研究庭设定臭的心待血管猜原因太住院适率，钻也没矛有降孔低预咱先设衰定的政次要孙终点魂发生货率。虫治疗苹可以符良好迁耐受胁。瑞典孤卡维严地洛誓舒张刚功能潮不全惰研究Sw耳edi鄙shSt叶ud亭y科in肯P合at寄ie般nt肉s笨wi另thDias铁to谦li衬cDy呼sf赶un种ct接io蒜n票Tr蔬ea舰te时d救wi尽thCar掘ve先di傻lo路lSW气ED士IC研究20市02唇.按6.欧洲适心衰独会研究旗概况也：第一离个安勒慰剂帽对照白的卡熊维地奔洛（怒达利池全）扒治疗漂舒张苏功能楼不全踩的大虫规模揪研究帝。随食机、陪双盲深、安倚慰剂向对照席、平吃行多抹中心巷研究病例川数：11候3名终点被：多普若勒超列声心额动图蓝检测直的舒姐张功读能转窑归Pl绩ac蓝eb泛o慈C叛ar符ve腾di耗lo治l卵pBa有se兆li逼ne蛇6针m沟os僚.睛Ba看se单li奥ne交6缘瑞mo搁s.句V岁al康ueE:叔A颠Ra毁di匙o漠0碰.7浆1斗0搏.7丘6踩0秃.7刊2灾0鬼.8踢3剧0.好04止6MR等T弄(m畏s)胖10男6坛9丽9第1肺01浮1绸00城0泪.5遣3DT袄(m奏s)驾21罪5秃2尘23悦2闪24封2朝34回0.通71Pv颗S/私D融ra腹di但o渴1.舱55炼1臂.6典2村1摆.5猴6乡丰1晒.5新2听0.旋87MR援T:谅Is辽ov醒ol钩um俯ic翁re驾la框xa沿ti让on脊t石im幕eDT拖:瘦De零ce绸le箩ra录ti察on蜓t盗im林ePv凑S潮/D监:吸ra辨di济o插of鹊s忧ys既to欺li膊c/垮di惯as刻to户li混c异pu济lm口on默ar品y传ve控no该us飘f温lo产w局ve川lo害ci律tySW漏ED缠IC研究舒：卡维蝴地洛痰治疗须6个夏月对摆舒张狭功能前参数奔的影屑响SW则ED旅IC研究泄结论卡维盘地洛描对慢佣性舒址张性富心功重能不残全患旧者有荣效：词与基廊线相焦比，埋加用戒卡维的地洛聋治疗6个月喊后可惜以明谊显改衬善E/A比率拔（P=拳0.冠04祥6），提示鹿舒张妨功能漠不全披明显下改善多普俊勒