神经肌接头及肌肉病变

神经(shénjīng)肌肉接头和肌肉疾病中国医科大学附属(fùshǔ)一院神经内科王晓宏第一页，共一百零三页。编辑课件概述(ɡàishù)神经-肌肉接头疾病是指神经肌肉接头间传递障碍所引起的疾病，主要包括重症肌无力和Lambert-Eaton综合征等肌肉疾病是指骨骼肌本身病变(bìngbiàn)所引起的疾病，主要包括肌营养不良症，周期性瘫痪，多发性肌炎，强直性肌营养不良和线粒体肌病等第二页，共一百零三页。编辑课件本章(běnzhānɡ)重点1.重症肌无力(MG)的概念、临床表现及治疗2.MG有哪些临床诊断试验(shìyàn)3.MG危象的概念、类型及临床表现、鉴别诊断及抢救原则第三页，共一百零三页。编辑课件概念(gàiniàn)神经-肌肉(jīròu)接头

电冲动(chōngdòng)必须通过NMJ&突触间化学传递中枢运动神经末梢支配骨骼肌运动第四页，共一百零三页。编辑课件

→锥体外系

意志性指令→皮层锥体细胞兴奋→皮质脊髓束

→小脑系统→前角细胞(xìbāo)→周围神经→神经肌接头→肌纤维收缩或舒张主动运动(yùndòng)的完成第五页，共一百零三页。编辑课件NMJ传递是复杂(fùzá)的电化学过程突触:突触前膜:内含(nèihán)神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡ACh释放至突触间隙ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体(acytylcholinereceptor,AChR)结合运动单位(dānwèi):运动神经元及支配的肌纤维概念第六页，共一百零三页。编辑课件神经-肌肉(jīròu)接头突触结构示意图第七页，共一百零三页。编辑课件→1/3突触前膜再吸收利用神经递质Ach的去向→1/3胆碱脂酶水解灭活→1/3与突触后膜Ach-R结 合→肌兴奋收缩—兴奋传递通路的完整肌纤维活动的条件—肌纤维结构(jiégòu)的完整—能量的供给第八页，共一百零三页。编辑课件a.阻碍(zǔài)Ca++内进入神经末稍：肉毒杆菌中毒、高Mg++血症b.Ach合成与释放减少：氨基糖甙类药物、癌性类肌无力综合征c.胆碱脂酶活性被抑制：有机磷中毒d.竞争抑制Ach-R：美洲箭毒e.突触后膜Ach-R破坏：重症肌无力f.肌细胞膜电位异常：周期性瘫痪、强直性肌营养不良和先天性肌强直症g.某些酶或载体缺乏ATP合成↓：线粒体疾病h.肌细胞膜病变：肌炎、肌营养不良不同疾病可能(kěnéng)牵涉的环节第九页，共一百零三页。编辑课件重症肌无力

(MyastheniaGravis,MG)

第十页，共一百零三页。编辑课件神经-肌肉接头处(neuromuscularjunction)—定位发生传递(chuándì)障碍的(transmissiondysfunction)获得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神经肌肉(jīròu)接头概念(gàiniàn)第十一页，共一百零三页。编辑课件部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动(huódòng)后加重,休息后减轻,晨轻暮重临床(línchuánɡ)特征概念(gàiniàn)第十二页，共一百零三页。编辑课件人群发病率8~20/10万患病率约50/10万20~40岁常见,<40岁女性(nǚxìng)患病率为男性2~3倍,中年以上发病者以男性居多胸腺瘤:50~60岁MG患者多见,<10岁仅10%家族性病例少见流行病学(liúxínɡbìnɡxué)特点第十三页，共一百零三页。编辑课件Patrick和Lindstrom(1973年)：电鳗鱼与家兔(jiātù)实验MG动物模型自身(zìshēn)免疫性重症肌无力(EAMG)的Lewis大鼠可测到AChR-Ab,与突触后膜结合病因(bìngyīn)&发病机制

免疫荧光法检测AChR数目显著减少免疫学说第十四页，共一百零三页。编辑课件AChRAbAChAChR正常(zhèngcháng)MG病因&发病(fābìng)机制

第十五页，共一百零三页。编辑课件正常(zhèngcháng)MGAChAChRAChRAb抗胆碱酯酶药病因(bìngyīn)&发病机制

第十六页，共一百零三页。编辑课件80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab,其他(qítā)肌无力患者通常(－),对MG有诊断意义许多AChR-Ab(－)患者可检出抗肌肉特异性受体酪氨酸激酶抗体(kàngtǐ)(MuSK),也可能是免疫介导的病因(bìngyīn)&发病机制

第十七页，共一百零三页。编辑课件推测某些特定的遗传素质个体,病毒&其他非特异性因子感染胸腺,导致“肌样细胞”表面AChR构型改变,刺激(cìjī)免疫系统产生AChR-Ab15%的MG患者合并胸腺瘤,约70%的MG患者胸腺肥大(féidà),淋巴滤泡增生胸腺可检出AChR亚单位mRNA,正常&增生的胸腺可发现“肌样细胞(xìbāo)”(myoidcell),具有横纹并载有AChR病因&发病机制

MG患者常合并其他自身免疫性疾病第十八页，共一百零三页。编辑课件推测(tuīcè)：MG为自身免疫性疾病第十九页，共一百零三页。编辑课件MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型频率较高,提示可能与遗传(yíchuán)因素有关2.遗传学说病因&发病(fābìng)机制

第二十页，共一百零三页。编辑课件约70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺体淋巴细胞增殖(zēngzhí),重量较正常人重,约15%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤,淋巴细胞为T细胞NMJ突触后膜皱摺丧失或减少,突触间隙(jiànxì)加宽,AChR密度减少病理(bìnglǐ)

肌纤维肿胀，横纹消失，吞噬细胞浸润，晚期失神经性肌萎缩第二十一页，共一百零三页。编辑课件1.首发(shǒufā)症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔(tóngkǒng)括约肌不受累临床表现

MG典型临床(línchuánɡ)特点:肌无力呈斑片状分布第二十二页，共一百零三页。编辑课件皱纹减少,表情(biǎoqíng)困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼(jǔjué)困难,进食经常中断颈肌受损时抬头(táitóu)困难2.临床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音临床表现

第二十三页，共一百零三页。编辑课件肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸(hūxī)肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸(hūxī)困难偶心肌受累可突然死亡呼吸(hūxī)肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡严重(yánzhòng)时出现平滑肌&膀胱括约肌一般(yībān)不受累临床表现

第二十四页，共一百零三页。编辑课件奎宁(kuínínɡ),奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状感染\妊娠\月经(yuèjīng)前后,精神创伤,过度疲劳避免使用(shǐyòng)的药物病情加重原因&诱因临床表现

第二十五页，共一百零三页。编辑课件受累肌易疲劳:持续活动(huódòng)导致暂时性肌无力加重,短期休息后好转是MG特征性表现3.临床(línchuánɡ)检查疲劳试验:持续向上(xiàngshàng)凝视2min,上睑下垂可加重,短暂休息后肌力改善受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常,通常无反射改变

临床表现

第二十六页，共一百零三页。编辑课件患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,以致不能维持(wéichí)换气功能,称为危象是MG常见的致死原因4.危象(wēixiànɡ)(Crisis)肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病(jíbìng)可加重症状临床表现

第二十七页，共一百零三页。编辑课件胆碱能危象(wēixiànɡ)

(Cholinergiccrisis)肌无力危象(wēixiànɡ)

(Myastheniccrisis)反拗危象(wēixiànɡ)

(Brittlecrisis)4.危象(Crisis)临床表现

第二十八页，共一百零三页。编辑课件临床(línchuánɡ)经过a.少数轻病者可自愈b.多数病例迁延波动期：5年内，1～2年内变化(biànhuà)大稳定期：5～10年—预后较好，慢性期：>10年—预后较好，少危象c.个别病例暴发：死亡率高第二十九页，共一百零三页。编辑课件1.Osserman分型被国内外广泛(guǎngfàn)采用2年内从Ⅰ型发展(fāzhǎn)为ⅡA\ⅡB型Ⅰ型:眼肌型ⅡA型:轻度(qīnɡdù)全身型ⅡB型:中度全身型Ⅲ型:重症急进型Ⅳ型:迟发重症型临床分型

第三十页，共一百零三页。编辑课件Ⅰ型:占15%~20%,仅眼肌受累(shòulěi)ⅡA型:30%,进展缓慢,无危象,眼肌，骨骼肌受累,对药物(yàowù)敏感。ⅡB型:25%,骨骼肌&延髓(yánsuǐ)肌严重受累,无危象,药物敏感性欠佳临床分型

第三十一页，共一百零三页。编辑课件Ⅳ型:约10%症状(zhèngzhuàng)同Ⅲ型Ⅲ型:15%,症状(zhèngzhuàng)危重,进展迅速,数周至数月达高峰,胸腺瘤高发,可发生危象,药效差,常需气管切开&辅助呼吸,死亡率高第三十二页，共一百零三页。编辑课件①具有HLA-A1\A8\B8\B12&DW3抗原的MG患者多为女性,20~30岁起病AChR-Ab检出率较低合并胸腺增生(zēngshēng),早期胸腺摘除效果好2.根据发病年龄\性别\伴发胸腺瘤\AChR-Ab(+)\HLA相关性&治疗反应等综合评定MG分为(fēnwéi)两个亚型:临床(línchuánɡ)分型

第三十三页，共一百零三页。编辑课件②具有(jùyǒu)HLA-A2\A3抗原的MG多为男性,40~50岁发病AChR-Ab检出率较高,多合并胸腺瘤皮质类固醇疗效好临床(línchuánɡ)分型

第三十四页，共一百零三页。编辑课件3.其他(qítā)类型约12%MG母亲的新生儿出现吸吮困难,哭声微弱,肢体无力,呼吸功能不全症状生后48h内出现症状,持续数日至数周,逐步改善,直至完全消失母亲&患儿都能检出AChR-Ab,新生儿症状随抗体滴度降低(jiàngdī)而消失严重呼吸功能不全患儿可血浆交换治疗,呼吸机支持&营养新生儿MG临床(línchuánɡ)分型

第三十五页，共一百零三页。编辑课件少见,症状重,家族史.新生儿期通常无症状,婴儿期表现眼肌麻痹&肢体(zhītǐ)无力(2)先天性MGAChR基因突变(jīyīntūbiàn)导致离子通道病,包括:慢通道(tōngdào)综合征:离子通道开放期异常延长，对ACh反应增强奎尼丁有效快通道综合征:对ACh反应减弱，抗胆碱酯酶药可能有效临床分型

3.其他类型第三十六页，共一百零三页。编辑课件可发现胸腺瘤>40岁以上(yǐshàng)患者常见辅助(fǔzhù)检查

1.胸部(xiōnɡbù)X线&CT平扫第三十七页，共一百零三页。编辑课件约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(fǎnyìng)(神经肌肉传递障碍)眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断2.电生理(shēnglǐ)检查低频波幅(bōfú)递减(5HZ,右面神经)辅助检查

第三十八页，共一百零三页。编辑课件3.AChR-Ab测定(cèdìng)85%~90%的全身型,50%~60%单纯眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况(zhuàngkuàng)不平行辅助(fǔzhù)检查

第三十九页，共一百零三页。编辑课件1.诊断(zhěnduàn)

根据病变(bìngbiàn)主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断(zhěnduàn)

第四十页，共一百零三页。编辑课件可疑(kěyí)病例可通过下述检查确诊重复活动后受累肌肉(jīròu)肌无力明显加重AChR-Ab滴度测定(cèdìng)诊断&鉴别诊断

1.诊断

AChR-Ab增高敏感性88%特异性99%但正常不能排除诊断疲劳试验(Jolly试验)第四十一页，共一百零三页。编辑课件疲劳(píláo)试验(Jolly试验)重复活动(huódòng)后受累肌肉肌无力明显加重诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断(zhěnduàn)

1.诊断

第四十二页，共一百零三页。编辑课件新斯的明1~2mg肌注,20min肌力改善(gǎishàn),约持续2h为(+)①新斯的明(neostigmine)试验(shìyàn)注射(zhùshè)前注射后诊断&鉴别诊断

阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多\腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验1.诊断

第四十三页，共一百零三页。编辑课件腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射2mg,如可耐受30s内i.v注射8mg30s内肌力改善(gǎishàn),持续约5min为(+)抗胆碱酯酶药物(yàowù)试验诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断(zhěnduàn)

②腾喜龙(tensilon)试验1.诊断第四十四页，共一百零三页。编辑课件用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经如动作电位波幅(bōfú)递减10%以上为(+),MG(+)率约80%应停用抗胆碱酯酶药17h后检查,否则可假阴性神经(shénjīng)重复电刺激检查诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断(zhěnduàn)

1.诊断第四十五页，共一百零三页。编辑课件2.鉴别(jiànbié)诊断(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别(jiànbié)要点MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜使Ach合成释放减少患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频\高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断(zhěnduàn)

第四十六页，共一百零三页。编辑课件明确(míngquè)的病史新斯的明&腾喜龙也可改善症状(2)肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤引起NMJ传递(chuándì)障碍诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断(zhěnduàn)

2.鉴别诊断第四十七页，共一百零三页。编辑课件肌萎缩侧索硬化进行性肌营养不良伴延髓(yánsuǐ)麻痹\甲亢&神经症等诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断(zhěnduàn)

2.鉴别(jiànbié)诊断(3)其他肌无力第四十八页，共一百零三页。编辑课件谢谢第四十九页，共一百零三页。编辑课件神经肌肉接头(jiētóu)和肌肉疾病中国医科大学附属(fùshǔ)一院神经内科王晓宏第五十页，共一百零三页。编辑课件1.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根据症状确定(quèdìng)个体化剂量)吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg少数(shǎoshù)患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射可改善症状(zhèngzhuàng),不能影响病程治疗

第五十一页，共一百零三页。编辑课件腹痛,腹泻,恶心(ěxīn),呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先(yùxiān)用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多治疗(zhìliáo)

1.抗胆碱酯酶药第五十二页，共一百零三页。编辑课件抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除(qiēchú)患者适用用药早期肌无力可能加剧(jiājù),应住院治疗,剂量&疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松(shūsōnɡ),戒断综合征等副作用病因治疗治疗

2.皮质类固醇第五十三页，共一百零三页。编辑课件①大剂量泼尼松(开始(kāishǐ)60~80mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔日5~15mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善(gǎishàn),数月疗效达峰②甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,连用(liányòng)3~5d,1~3个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解治疗

2.皮质类固醇第五十四页，共一百零三页。编辑课件①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始(kāishǐ)严重或进展型病例胸腺切除术后,用抗胆碱酯酶药改善(gǎishàn)不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制,易感染(gǎnrǎn)应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞<3109/L停用治疗

3.免疫抑制剂病因治疗第五十五页，共一百零三页。编辑课件②骁悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常(tōngcháng)迟至数月起效选择性抑制(yìzhì)T&B淋巴细胞增生治疗(zhìliáo)

3.免疫抑制剂副作用轻微(腹泻\恶心\腹痛\发热\白细胞减少&水肿等)第五十六页，共一百零三页。编辑课件疗效持续数日&数月,安全,费用(fèiyong)昂贵暂时改善病情(bìngqíng)急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸(hūxī)危象治疗

4.血浆置换病因治疗第五十七页，共一百零三页。编辑课件剂量0.4g/(kg.d),i.v滴注,连用3~5d用于各种类型危象(wēixiànɡ),较血浆置换简单易行副作用:头痛,感冒样症状,1~2d可缓解治疗(zhìliáo)

5.免疫(miǎnyì)球蛋白病因治疗第五十八页，共一百零三页。编辑课件胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤治疗(zhìliáo)

6.胸腺切除(qiēchú)第五十九页，共一百零三页。编辑课件<60岁MG患者全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴复视(fùshì)约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解治疗(zhìliáo)

6.胸腺切除(qiēchú)病因治疗症状严重患者一般不宜胸腺切除可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现第六十页，共一百零三页。编辑课件抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生(fāshēng)呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力危象(wēixiànɡ)最常见,约1%MG患者出现(chūxiàn)腾喜龙试验可证实维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复

治疗

治疗7.危象的处理第六十一页，共一百零三页。编辑课件出现(chūxiàn)肌束震颤&毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小胆碱能危象(wēixiànɡ)应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物(yàowù)排出后重新调整剂量&改用其他疗法治疗

治疗7.危象的处理抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效&加重第六十二页，共一百零三页。编辑课件腾喜龙试验(shìyàn)无反应反拗危象(wēixiànɡ)停用抗胆碱酯酶药,输液维持(wéichí)&改用其他疗法治疗

治疗7.危象的处理抗胆碱酯酶药不敏感所致第六十三页，共一百零三页。编辑课件三种危象(wēixiànɡ)的鉴别肌无力危象(myastheniccrisis)胆碱能危象(cholinergiccrisis)反拗危象(brittlecrisis)瞳孔大小大小正常或稍大出汗少多不定流涎无多少腹痛、腹泻无明显无肉跳或肌肉抽动无常见无抗胆碱酯酶药物反应良好加重不明显第六十四页，共一百零三页。编辑课件气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持(bǎochí)呼吸道通畅呼吸(hūxī)肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助(fǔzhù)呼吸防止并发症(肺不张\肺感染等)是抢救成功的关键

治疗

7.危象的处理第六十五页，共一百零三页。编辑课件大多数MG患者(huànzhě)药物治疗有效重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预后(yùhòu)第六十六页，共一百零三页。编辑课件周期性麻痹(mábì)(periodicparalysis)周期性麻痹是一组与钾离子代谢有关的代谢性疾病，以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为主要临床表现。肌无力症状(zhèngzhuàng)持续数小时至数周，发作时大都伴有血清钾离子浓度的改变，发作间期完全正常，有遗传史者称为家族性遗传性周期性麻痹。第六十七页，共一百零三页。编辑课件按发作时血清钾的水平可将本病分为三种类型：低钾型、高钾型和正常钾型周期性麻痹(mábì)。国内以散发性、低钾性周期性瘫痪最常见。分型第六十八页，共一百零三页。编辑课件低血钾性周期性麻痹(mábì)常染色体显性遗传，我国以散发病例多见发病(fābìng)机制尚不完全清楚，有学者认为葡萄糖进入肝脏和肌细胞合成糖原，代谢需要带入钾离子，使血液中钾离子浓度降低。另有学者认为糖代谢的中间产物在肌细胞内沉积过多，引起有机物与H+结合，并进入细胞内，K+代替H+内流，引起细胞内渗透压增高和细胞外钾离子浓度降低。

第六十九页，共一百零三页。编辑课件诱发因素：酗酒、饱餐后、受凉、精神刺激、疲劳、月经前后、激烈活动等发病年龄20～40岁多见男>女症状：四肢肌肉无力(wúlì)，近端重，下肢重于上肢，极少累及脑神经支配的肌肉与呼吸肌。个别严重者可发生呼吸肌麻痹、心动过速或过缓、室性心律失常、血压升高而危及生命第七十页，共一百零三页。编辑课件血清K＋：发作期<3.5mmol/LEKG：u波出现、T波低平或倒置(dàozhì)、P-R间期和Q-T间期延长，S-T段下移、QRS波增肌电图：运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时运动电位消失，电刺激无反应。膜静息电位低于正常第七十一页，共一百零三页。编辑课件诊断(zhěnduàn)周期性发作的短时期的肢体近端弛缓性瘫痪，无意识障碍(zhàngài)和感觉障碍(zhàngài)血钾低于3.5mmol/L补钾或迅速好转第七十二页，共一百零三页。编辑课件鉴别(jiànbié)诊断格林-巴利综合征：表现急性近端肌力减退，同时伴有四肢末梢型感觉障碍，脑脊液蛋白细胞分离，血清钾正常，肌电图呈神经源性改变急性脊髓炎常表现截瘫或四肢瘫，传导束型感觉障碍，大小便障碍，血清钾正常，病程一般长达数周。癔病性瘫痪患者起病常有精神刺激因素，临床症状表现多样，暗示治疗(zhìliáo)有效，血清钾正常。

第七十三页，共一百零三页。编辑课件继发性周期性麻痹(mábì)甲亢：最常见，甲亢病人常以低钾性麻痹为首发(shǒufā)症状。T3T4增高原发性醛固酮增多症:常伴有高血压、高血钠和碱中毒。肾小管酸中毒:多有高血氯、低血钠和酸中毒。

第七十四页，共一百零三页。编辑课件治疗(zhìliáo)补钾呼吸麻痹者：辅助呼吸心律失常(xīnlǜshīchánɡ)者：纠正心律失常(xīnlǜshīchánɡ)甲亢：积极治疗原发病第七十五页，共一百零三页。编辑课件高钾型周期麻痹(mábì)(肌强直性周期性瘫痪)常染色体显性遗传北欧国家为主症状：肌肉无力由下肢开始→躯干(qūgàn)→上肢可累及颈肌，眼外肌每次发作30～60分钟可有肌强直发作(冷水中明显)血清K＋：发作时可达7mmol/L治疗：10%Glucose+胰岛素10～20uivdrop第七十六页，共一百零三页。编辑课件正常(zhèngcháng)血钾型周期性瘫痪(罕见)常染色体显性遗传(yíchuán)10岁前发病夜间或晨醒时发现四肢或部分肌肉瘫痪血清K＋正常大量生理盐水静脉滴入第七十七页，共一百零三页。编辑课件多发性肌炎(polymyositis)是一组病因不清，临床以对称性四肢近端肌肉，颈肌，咽喉肌无力，肌肉压痛，血清(xuèqīng)酶增高为主要表现的弥漫性肌肉炎症性疾病，发病率2～5人/10万•年第七十八页，共一百零三页。编辑课件临床特点：病因及发病机制：与自身免疫有关的骨骼肌间质性和肌纤维变性疾病，亚急性起病，年龄不限，常有前驱感染史首发症状：四肢近端无力(骨盆(gǔpén)带肌和肩带肌)有5%伴肌肉痛或压痛眼外肌一般不受累，可累及颈肌，咽喉肌，呼吸肌数周数月后可出现肌萎缩。第七十九页，共一百零三页。编辑课件辅检：ESR快血清CK↑↑1/3病人类风湿因子(+)、抗核抗体(+)、24小时(xiǎoshí)尿肌酸↑EMG：肌源性损害病理切片：纤维变性、坏死、再生、炎性细胞浸润、血管内皮增生治疗：激素，免疫抑制剂，血浆置换第八十页，共一百零三页。编辑课件进行性肌营养不良第八十一页，共一百零三页。编辑课件进行性肌营养不良是一组遗传性肌肉病变,遗传方式包括常染色体显性、隐性和X连锁隐性遗传，1/3患儿散发特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩病变累及肢体\躯干&头面肌，少数累及心肌根据遗传方式\发病年龄(niánlíng)\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&预后等分为不同的临床类型主要包括假肥大型、面肩肱型、肢带型，眼咽型、远端型肌营养不良等第八十二页，共一百零三页。编辑课件分为(fēnwéi)两型:Duchenne型&Becker型临床表现最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要(zhǔyào)影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异1.假肥大型(dàxíng)假肥大(Duchenne)型肌营养不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大第八十三页，共一百零三页。编辑课件①男性患儿5岁开始出现症状,早期踮脚\鸭步\跑步不稳&易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢(huǎnmàn)进展,下肢重骨盆带无力,走路向两侧摇摆(鸭步)髂腰肌&股四头肌无力,登楼&蹲位站立困难,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表现,腹肌&髂腰肌无力→仰卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立

翼状肩胛--前锯肌&斜方肌无力,不能固定肩胛内缘→肩胛游离,双臂前推时尤明显临床表现翼状肩胛(jiānjiǎ)步行困难(kùnnɑn),腰椎前凸第八十四页，共一百零三页。编辑课件Gower征示意图第八十五页，共一百零三页。编辑课件②肢体近端肌萎缩明显90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积增大\坚硬&无力,也见于臂肌\三角肌\冈下肌约1/3的患儿精神发育(fāyù)迟滞临床表现③女性(nǚxìng)为基因携带者,有些携带者可有肢体无力\腓肠肌假肥大&血清CK↑腓肠肌假肥大(féidà)第八十六页，共一百零三页。编辑课件⑤EMG--典型肌源性损害(sǔnhài)血清CK\LDH\GOT\GPT\醛缩酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心脏受累,ECG异常临床表现④Duchenne型在PMD中病情最严重,与患儿家族遗传代数成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例(bìnglì)最严重,预后不良第八十七页，共一百零三页。编辑课件Becker(1957)首先报告,Becker型较少见肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大,近端肌无力,血清CK水平↑,肌源性损害EMG不同点:发病(11岁)&死亡年龄(42岁)较晚,进展慢,病程>25年,40岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能(gōngnéng)缺损,血清CK↑不显著,预后好临床表现(2)Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型(dàxíng)第八十八页，共一百零三页。编辑课件常见的常染色体显性遗传肌病遗传缺陷:4q35染色体,同源框基因(jīyīn)(长约180个碱基对的DNA序列)重组临床表现2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌营养不良(facioscapulohumeraldystrophy)

第八十九页，共一百零三页。编辑课件①自儿童期至中年(zhōngnián),多在青春期发病肌无力典型局限于面\肩&臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床严重程度差异颇大临床表现第九十页，共一百零三页。编辑课件②早期症状:表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难面肌萎缩,呈斧头脸特殊肌病面容逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌\肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢,一般不影响正常(zhèngcháng)寿命临床表现第九十一页，共一百零三页。编辑课件③EMG显示(xiǎnshì)肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高临床表现第九十二页，共一百零三页。编辑课件包含一组肌营养不良变异型常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少(bùshǎo)见病变主要累及肢体近端此型有Dys存在,无Xp21突变一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者临床表现3.肢带型肌营养不良(limb-girdledystrophy)--Erb型第九十三页，共一百零三页。编辑课件①儿童晚期\青少年或成年(chéngnián)早期发病,男女均罹患与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌&骨盆带肌几乎同等程度受累首