妇科门诊病历书写

妇科门诊病历书写

临沂协和妇科医院一句诤言

“把一份有缺陷的病案摆在法官面前，无异于自己证明自己的工作存在不足，在印象上给法官一个错误的导向”。

-----出自一位以打医疗官司著称的京城大律师

各级医护人员，应本着对自己负责、对患者负责、对医疗机构负责和对社会负责的责任感，在病历书写过程中注入法律意识、自我保护意识，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历!基本要求：（1）、门诊病历封面内容要认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位和住址、电话号码、药物过敏史等内容要齐全。（2）、初诊病人病历应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史等。②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特殊治疗方法，进一步检查的项目，注意事项、休息时间及期限，必要时记录预约门诊的日期及随访要求等。（3）、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况，体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征，补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。（4）、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病人应加填具体时间。（5）、请求他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚，并由本院高年资医师签名。（6）、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。（7）、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。（8）、门诊医师对转诊的病人应负责填写病历摘要。（9）、法定传染病应注明疫情报告情况。主诉：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及其发生的时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。现病史：围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。1.闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其它激素史。2.阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。3.腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。4.腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近器官的压迫症状等。5.白带：量、性质、持续时间。婚姻熊史结婚洪年龄悠、丈移夫健膝康状秆况，并不孕妖症者信应询肉问性遭生活俊史及乒丈夫必精液间检查揉情况茫。月经盛史应较爷为详盐细的伸记录烂。生育嫌史胎次铅、产催次、肠分娩拐情况终、末纲次妊叔娠时计间、帮末次抵人流授时间侍等。体格姓检查：腹部沃检查浮：形策态，订有无林肌紧留张、傻压痛拍、反叨跳痛刘（尤蚀其是担下腹工部）腹，有哄无肿盐块（分部位轨、大伍小、储形状豪、质究地、恭活动昂度、弓压痛呆）及谋移动清性浊京音。妇科县检查子：外阴炭：已级产式来还是确未产救式，滨发育脂、阴翻毛、汉阴蒂锡、前杏庭大品腺、语会阴智、尿模道口筹情况此，有酿无赘蜡生物氧、畸嫌形等度。阴道奥：发篇育、熟粘膜课情况慈，有堡无畸挎形、们分泌降物及菜出血表（量破、色样、气茫味）货，白纤带及里其性膨状。宫颈突：大转小、虚质地窃、是却否光红滑，蜡有无盒裂痕渣、糜滩烂（满轻、译中、哥重）余、外选翻、工赘生鸟物、晨举痛被。宫体粘：大疮小、坦形状驼、位逆置、柴质地体、活盐动度相、压煌痛、柱畸形凭。附件狭：压俩痛、草肿块图大小蹈、质谢地、双位置勤、活擦动度沫，左华右两涨侧分孟别查俗明并配记录姿。辅助势检查氏：阳土性结龟果和杆重要暗的阴反性结阀果抄君在病候历上休。诊断阔：要弓和主矮诉、法现病融史及林检查傅结果观等相估呼应慢，按箭主次光顺序水