妊娠与心脏病

妊娠与心脏病首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心杨新春妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病考虑各种检查方法和治疗对母亲和胎儿的安全性贻误诊断活治疗对母亲和胎儿的危险性妊娠期和产褥心血管生理变化正常妊娠期血流动力学改变参数首三月中三月末三月血容量心输出量至至每搏量，，或心率或收缩压舒张压脉压周围血管阻力表示与非孕期相比无变化；表示轻度增加；表示中度增加；表示重度增加；表示轻度减少；表示中度减少；表示重度减少妊娠期和产褥心血管生理变化妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞压积变化妊娠期和产褥心血管生理变化仰卧位综合征妊娠期和产褥心血管生理变化分娩中血流动力学改变宫缩使心输出量增加50%（20%，300-500ml）收缩压、舒张压明显升高麻醉、镇痛方式影响血流学改变妊娠期和产褥心血管生理变化产后血流动力学改变胎儿娩出静脉回流增加，血流从收缩排离子宫中转移至体循环（20-60%）妊娠期心血管系统临床表现心悸:心率增快心排血量增加呼吸困难:呼吸急促端坐呼吸随妊娠月份增加逐渐出现头昏眩晕晕厥:下腔静脉受到子宫压迫颈静脉怒张:血容量增加下肢水肿左室搏动增强:类似高容量负荷状态左室及肺动脉干搏动:类似肺动脉高压妊娠期心血管系统临床表现S1增强伴分裂增宽吸气时S1第二成分增加S2固定分裂类似肺A高压或房缺胸骨左下缘肺A瓣区收缩中期杂音连续性杂音颈静脉哼鸣音乳房杂音血容量和血流量↑使主A瓣、肺A瓣狭窄/二尖瓣杂音↑外周血管阻力↓使二尖瓣或主动脉瓣返流杂音↓容量改变使二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音和杂音消失使典型梗阻性肥厚型心肌病收缩期杂音减弱妊娠挠期心谜血管酸系统示临床刷检查心电懒图：ST心-T轻度乞改变绘，II迈I导联逮的小Q波窦速糕、房涂早、样室早心脏锦超声越：心脏咏轻度比扩大诸（右猜侧为星主）莫少量斯心包匹积液三尖病瓣、底肺A瓣轻笔度血山流放射千线检晃查：心脏欺呈横滔位每肺类纹理恐增深步胸游腔积滴液MR丈A，放射冶性核脖素竟导脾管术谈运垮动试需验等做尽量劳避免妊娠江与先沙天性绢心脏愁病大多厚数非料发绀型先心矮病母纳亲预际后良鹿好(疾病纵特性迟、有吵无紫计绀及粗程度款、Hb、肺血崭管阻适力、船心功仅能)死胎挥见于45惭%的发炉绀型伪先心栋病孕娱母20哗%的非鼓发绀姑先心榜病孕倚母低出析生体雕重、撒早产闲常见肝于发脂绀型伸孕母先心窗病母既亲的捆子女赤患先辅心病贱危险执性约砍为10滑%其它捎异常邪也多新见预防喊性抗初生素殊治疗遍对退阴道隐分娩孤的先宪心病闭患者真给予刮抗生洗素治山疗妊娠禾与先诱天性子心脏挂病房缺啊：一般甲能耐艇受妊饮娠，袖在育仪龄期康很少宁发生逆肺A高压室缺促：常能棋耐受屑妊娠汤，分吗娩时嘉注意遍保持揉血压岂防止皮肺A高压戴者分求流逆皇转动脉蜜导管吵半闭一般闪预后殖良好驻，偶广有心神衰者植应强行心、蜂利尿设、扩赌血管爷治疗并同样虫防止吸分娩况时血背压过凉低妊娠拴与先途天性寒心脏准病先天挠性主A瓣狭孟窄：排如主A瓣面悄积<1睛.0暑cm2，孕述前应泄换瓣主A缩窄料：大箩多数嘴妊娠件结果嗓良好体，但脂可合暖并高增血压蹄、心厘衰、顶心绞纺痛，迟并发雁主A夹层慰形成题，易件患感滥染性米心内贸膜炎悟，最友好孕幼前先炕进行划手术肺A瓣狭余窄：宅常能姿耐受殿妊娠葵，如把发进婚行性皂右心废衰，策可手龙术或纤球囊首扩张妊娠达与先织天性嚷心脏博病法洛协四联岂征：述孕期喊会出尽现严乘重血待流动销力学苍变化补，产崖生和戏加重列右向代左分划流和鸣紫绀杜，红狱细胞捉压积>6筝0%，动弱脉血甘氧饱茶和度<8狼0%，右更室高块压，剃一过苗性晕赶厥者惯预后骑差。笑应在翁孕前犁进行牲手术事矫治Eb愈st鸟ei杂n畸形禁：无伟紫绀壤、无摩右心乔衰者誓大多崇顺利栗完成它妊娠花，可娱并发愿右心舞衰，火感染锹性心轨内膜户炎，漠反常射栓塞蜓，对努有症次状者条应给射予抗巴生素鸡预防锅，监目测血拆流动径力学景和血邀气妊娠窃与先接天性贴心脏薄病艾森乖门格示尔综御合征幕：妊器娠死响亡率院可达38皮%。妊薯娠易鸡发生燥危险晕，血脸栓栓丽塞多率见，胞母亲纯常死疾于产律后数范天后捞，胎驰儿预裹后差选，死也产、像早产芽、宫些内生塌长迟磁缓、张围产衫期死凶亡高叙发。蓬不应域妊娠坟，已暮妊娠匆者建紫议流东产，哈妊娠独末三足月、牲产后4周给咱予抗刃凝治糟疗手术籍麻醉尺选择法洛偏四联倚症：里麻醉两应使挥用吸只入麻缩慧醉和浊宫颈婶旁或耍阴部旅麻醉挣，硬喂膜外俗阻滞泄易引喷起低皮血压千和分散流逆呜转，仁慎用艾森昼门格蚀尔综家合症钟：同猎上如使芦用硬御膜外靠阻滞疼局麻僵药应原仔细寄滴定翼（降低浓离度）碍，另厨外应贱使用视节段链性硬东膜外果麻醉得，尾部贪阻滞妊娠士与风懂湿性将心脏巩病限制率有症详状者不体力江活动降低之心血轿管负蛮荷防止业血流启动力桥学恶忍化预防窄链球蝴菌感礼染和赏疾病察复发妊娠雁与风楚湿性布心脏扮病二尖酬瓣狭探窄中、疯重度盆患者锅孕期市临床乘状况觉可恶翅化孕期洗心率相、血去容量右增加弟使二露尖瓣判两侧响压力劝阶差后增大左房是压升多高，伏继发蓝房扑淹、房饮颤孕期罢胶体孤渗透匙压降沃低，这补液述过多览易发愿生肺腐水肿妊娠涛与风煌湿性脾心脏痒病二尖砖瓣狭难窄减慢些心率执，减疤少血马容量堡（限无制体民力活颤动，阻腥滞剂钩、地凉高辛比、利妖尿剂）分娩艳中预穴防左畅房压弊升高(利尿治剂、槐幕阻滞书剂、域硝酸笑甘油)二尖畜瓣口集面积<1慌.0典cm2，内科棚治疗朱无效狸行手轿术治着疗硬膜脱外麻钻醉是辣分娩雨时最蚕适宜董的麻承醉方获法（鄙外周劈燕血管乘扩张注引起洪肺A和左编房压剩显著扑下降筒）妊娠羽与风与湿性镇心脏落病二尖剃瓣关蛮闭不尘全常能伤耐受禾妊娠明（外洒周血化管阻润力生话理性↓左室张负荷↓）心功娘能不捐全者绝：利艳尿剂委、地秘高辛肼苯警哒嗪崇用于接降低报分娩擦中等所长肌滥肉收赖缩引像起的钉左室乱后负今荷增德加妊娠蓄与风歇湿性刺心脏肢病主动厨脉瓣滴狭窄瓣口酱面积>1勇.0箱cm2多能捆耐受狭妊娠严重怖者可瓜出现班劳累宽性呼决吸困雅难、昌晕厥愧、肺鲁水肿内科代治疗彻无效睡时应马终止畜妊娠骂或外惯科换狼瓣手俯术妊娠垦与风白湿性小心脏变病主动神脉瓣逃关闭字不全常能演耐受牲妊娠约（外宪周阻笔力躬心率核榴舒张劲期）有症寺状者暖可使肆用利勺尿剂饼、地箭高辛遮、肼构苯哒敬嗪妊娠内与马皂凡氏尖综合摊征潜在劝危险1、急距性主A夹层妻分离2、子帅女有侧遗传析该病幕危险如果压妊娠骨，超观声心尝动图生定期铸随访亏主A限制束体力直活动巩，给醉予阻耍滞剂哭。一旦艺有主A扩张赶，应弟流产吼或手肯术治掏疗分娩育应以枪剖宫炕产以绸减少灭血流相动力进学改壤变妊娠框与心否肌病肥厚亦型心解肌病大多土数病去人预捆后良爬好25搁%的病类例发陈生心婶衰或者心衰跟加重家族娱性病攀例中荣遗传彩该病同危险她高达50凯%有症俭状者猫分娩稿中避祸免失愤血、写扩血怖管和奖麻醉龙中交壶感刺秘激左室咬充盈蚕压高父者，徒服阻渗滞剂际，或姑加用娘利尿佛剂、伐钙拮挖抗剂诱导台宫缩衔不宜块使用订前列姜腺素着，可取使用踩催产视素（鹊梗阻吊加重定时可聋用硫介酸镁繁）麻醉唉慎用溪：脊则柱和灾硬膜士外麻疗醉妊娠孩与心扇肌病围产迈期心齿肌病为一需种伴章左室浙收缩洁障碍翻的扩瞧张性杰心肌盲病常在阶孕末血三月鹊出现挨症状培，围栋产期赛作出园诊断需排饮除其辈他引厉起左眠室扩容大疾纽奉病50服-6佩0%患者及产后6个月泼内近困乎完响全恢俱复治疗歌：吸硬氧、雅利尿挂剂、秋洋地棉黄、渗扩血熊管药失、抗瞒凝、母肼苯在哒嗪预示暑产后贵临床枯恶化未因素土：高榜龄、研多次减分娩娱、严忆重左琴室扩扮大、村分娩知后延语迟出富现症毕状，捧肺动缠脉及完肺嵌搁顿压袋高，表心电鞠图有略传导货障碍妊娠习与妊攻高征定义徒：收鸟缩压/舒张前压各遍增高7/爆30愈/1睁5m姿mH币g或舒美张压贸≥90终mm伴Hg妊娠拘高血盾压飞慢性清高血止压先兆债子痫-子痫慢性获高血览压伴编先兆娃子痫-子痫短暂肠高血祝压妊娠攻与妊坏高征慢性题高血搬压定义乞血压≥14漆0/柴90建mm舱Hg（孕前红至产划后）并发咐症：士（15月%）胎逆儿生搅长迟交缓、侧早产胀、胎初盘早隔剥，羞急性刑肾衰享，高对血压插危象多发短生于挺≻30多伴维较长极期高伤血压收或合棍并先雅兆子芽痫者对舒宝张压凉≥90钩mm枯Hg伴靶镜器官侍损害秀者应乔积极燃药物章治疗妊娠济与妊咸高症用于产治疗焰妊娠训期慢佣性高害血压拘的降苏压药树物药物评价2肾上腺素能受体激动剂甲基多巴是这类药物中最常用的，随机试验以及一项对接受治疗母亲的子女随访7.5年的研究结果正式了它的安全性和疗效，甲基多巴是工作组推荐的首选药物肾上腺素能受体拮抗剂这些药物，尤其是阿替洛尔和美多心安，似乎对妊娠后期是安全的、有效的，但是已发现在孕早期或中期开始治疗会引起胎儿生长迟缓。也会发生胎儿心动过缓，动物实验表明可能危及胎儿对缺氧的耐受能力。和肾上腺素能受体拮抗剂柳胺苄心定似与甲基多巴同样有效，但是几乎没有关于接受对柳胺苄心定治疗母亲的子女的随访资料，并有母亲肝损伤的顾虑小动脉扩张剂肼苯哒嗪常作为甲基多巴和肾上腺素能受体拮抗剂的辅助药物，罕见有新生儿血小板减少的报道。钙通道阻滞剂的试用似乎有前途。长压定的使用经验有限，故不推荐转化酶抑制剂卡托普利在各种动物种族中均可致胎儿死亡，一些转化酶抑制剂用于人体会引起新生儿肾衰，所以不能用于妊娠期利尿剂许多专家不赞成使用，但是其他人则认为若在妊娠已开始使用或慢性高血压患者对盐相当敏感者可继续使用，后一观点被工作组认可妊娠精与妊明高症乐先俩兆子防痫-子痫特点猜高血望压伴裳蛋白寨尿（≥0.访3g赖/2拦4h），水肿菜或两名者兼挂有，浆预示播高危任先兆茶子痫屡的指六标1.收缩慢压16贪0m疏mH满g或舒爽张压爹11锋0m版mH纷g2.新出鼠现的亡蛋白住尿2.庙0g睁/2饿4h拴(定性礼分析++或++眉+)3.新近改有血生清肌厌肝水颈平升职高(>浊2.众0m薯g/像dl真)4.血小聪板计絮数<1杏00苗00疑0/爆L或有菠毛细冻血管巾内溶洗血性宪贫血米的证坛据(例如:裂红传细胞灭和/或乳尼酸脱位氢酶而和直婶接胆序红素馒水平欢升高)5.肝脏奶酶活越性增羊加(丙氨但酸转胶换酶固或抽忘取转恢氨酶(a思sp而ir挤at删eam驰in坛ot摆ra衡ns值fe石ra姓se))6.上腹订痛(尤其条是中洒上腹位和右饺上腹)7.头痛海和其唐他大查脑或惧视力比障碍8.心功浅能失波代偿(如肺挽水肿)9.视网俯膜出国血、反渗出君或视已乳头锯水肿浮*10披.宫内沫生长摆迟缓列和尿母量减题少*无烈其他丹严重捡体征艘不可搭能发迁生妊娠坛与妊构高症爹先课兆子扩痫-子痫先兆晴子痫疮会进贷展为支子痫沙（抽贪搐）治疗临近劈燕足月舅（34冷-3兴6周）敏在控昏制血最压和并预防凡抗子架痫下抖引产经24深-2较8h治疗厨的严跪重高龄血压摊和危方险表窗现，箭终止闸妊娠舒张晚压为10寄5-执11愁0m倒mH相g药物冠治疗症降至90厚-1坚04州mm垄Hg妊娠雪与妊惹高症临近蹦期足荡月或麻分娩追中严乒重高扮血压照治疗狮原则调整血压调整血压对血压降低的程度仍有争议，工作组建议将舒张压维持在90-105mmHg药物治疗1.静脉给予肼苯哒嗪是首选药物，以低剂量开始(5mg静脉注射)，然后20-30分钟给予5-10mg以避免血压突然下降。副作用包括心动过速和头痛。已有新生儿血小板减少的报道2.建议二氮嗪类用于偶然对苯哒嗪治疗无效的高血压患者，使用30mg小剂量，因为大剂量会引起急剧低血压，副作用包括滞产和新生儿低血糖3.已逐渐积累柳氨苄心定的使用经验，有些人将它替代嗪类作为二线药物4.据报道钙通道阻滞剂有良好作用，但是同时注入硫酸镁时，镁离子会增强钙通道阻滞剂的作用，引起急剧严重低血压5.禁用硝普钠，因为动物实验报道有胎儿氰中毒，但是，最终分析中，健康母亲可作为治疗选择工作组建议肠道外给予硫酸镁作为预防即将发生的子痫抽搐的首选药物，治疗必须持续至产褥期的12-24小时，因为三分之一子痫患者在婴儿出生后才发生抽搐妊娠世与妊泻高症短暂驳高血些压坏定义裙原先肆无高政血压欢，在乒孕期中或谊产后24小时传出现翅血压央升高邀，预纳示将佛会出现漂高血闯压妊娠席与心黎律失谦常孕期添心律亿失常们发生剖率都救增加崖，但抓对母沿亲胎茂儿无絮影响电解凤质紊降乱，识甲状寇腺疾焦病、需药物今、酒跟精、伤咖啡航、吸犁烟等详诱因有症郑状、应伴血承流动词力学涨改变径的心悼律失右常，递需用专药，隶最低跟治疗敞剂量魄应注够意胎世儿安随全致命顺性心医律失聪常或印药物艘无效堤的持曲续性玻心律皂失常浸，可街电复孤律妊娠钓与原内发性测肺A高压围产蛇期原讲发肺A高压竿母亲娱死亡陡率为40谨%（孕宵后期糖和产双后早博期）原发闲性肺A高压催胎儿怎产后烤差（或死产功、早研产、苹胎儿稿生长盒迟缓尾）原发吴性肺A高压澡妇女自避孕懒应行怨输卵拌管结禾扎，绸而不融用避逃孕药孕期址栓塞拍发生隔率高扛，需弯抗凝阀治疗麻醉疏应避腿免使汪用有棍负性咐肌力昂作用呜的药搂物人工鸽瓣膜悠患者键的妊墨娠血流稿动力至学负休荷增围加妊娠饿期高疾凝状垂态、筛血栓压栓塞饿可能尝性增怀加生物黑瓣膜桨的