上消化道大量出血

上消化道出血(chūxiě)第一页，共四十九页。编辑课件上消化道出血(chūxiě)下消化道出血(chūxiě)第二页，共四十九页。编辑课件一、定义(dìngyì)

上消化道出血(chūxiě)胃胆道胰腺(yíxiàn)食管十二指肠系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和黑便。胃空肠吻合术后的空肠病变第三页，共四十九页。编辑课件上消化道大量(dàliàng)出血上消化道大量出血：指数小时内失血(shīxuè)量超过1000ml或循环血量的20%.临床表现：呕血和（或）黑粪，常伴血容量减少而引起急性失血性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克、危及病人生命。本病是临床的危急重症。

第四页，共四十九页。编辑课件

二、病因最常见病因：1、消化道溃疡2、急性糜烂出血性胃炎3、食管胃底静脉(jìngmài)屈张破裂4、胃癌第五页，共四十九页。编辑课件

（一）上消化道疾病(jíbìng)1、食管疾病和损伤：食管炎、食管癌、食管溃疡；食管异物、器械检查2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌、急性(jíxìng)糜烂出血性胃炎、胃血管瘤。3、空肠疾病：胃空肠吻合术后空肠溃疡

二、病因

第六页，共四十九页。编辑课件

（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂1、肝硬化2、门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、肝癌二、病因

第七页，共四十九页。编辑课件

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血：结石、炎症、癌症、蛔虫(huíchóng)症2、胰腺病变累及十二指肠：胰腺癌二、病因第八页，共四十九页。编辑课件

（四）全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病4、结蒂组织病：SLE5、应急性溃疡：败血症、休克、创伤、手术、精神(jīngshén)刺激6、急性传染病：钩体病二、病因第九页，共四十九页。编辑课件三、临床表现Clinicalpresentation

1、呕血、便血2、失血性周围循环(xúnhuán)衰竭3、发热4、氮质血症5、血象改变第十页，共四十九页。编辑课件

1、呕血(ǒuxuè)与黑粪：特征性表现一般(yībān)为：恶心→呕血→黑粪食管(shíguǎn)、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。第十一页，共四十九页。编辑课件呕血(ǒuxuè)呈鲜红色或血块：提示出血量大呕血多呈咖啡色：黑粪：柏油(bǎiyóu)样：1、呕血(ǒuxuè)与黑粪：特征性表现注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。第十二页，共四十九页。编辑课件2、失血性周围循环衰竭(shuāijié)表现严重时呈休克(xiūkè)状态：全身脏器缺血缺氧表现早期：脉细速、脉压变小休克状态：生命体征改变面色、皮肤：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、外周静脉塌陷神智：精神萎靡、烦躁不安、神志不清(shénzhìbùqīnɡ)血压、脉搏、尿量：第十三页，共四十九页。编辑课件3、发热(fārè)：大量(dàliàng)出血后24h内出现：<38.5℃、持续3~5天4、氮质血症＜14.3mmoL/L3~4天后(tiānhòu)降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭（1）肠源性氮质血症第十四页，共四十九页。编辑课件

5、血像变化(biànhuà)（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑若持续增高，提示(tíshì)继续出血（3）WBC数↑第十五页，共四十九页。编辑课件

（一）实验室检查(jiǎnchá)：1、血常规：RBC、WBC、Pt、Hb、血细胞比容2、肝肾功能3、OB试验：阳性：＞5ml（二）内镜检查：胶囊内镜；

胃镜检查:最常用和最可靠的方法

可判断出血的部位、病因、及内镜下止血治疗。四、实验室及其它检查(jiǎnchá)

第十六页，共四十九页。编辑课件

5、钡餐(bèicān)检查现少用，基本(jīběn)被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查(jiǎnchá)有禁忌疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者四、实验室检查第十七页，共四十九页。编辑课件5、其他检查(jiǎnchá)

选择性动脉造影

小肠镜检查

胶囊内镜等

主要用于原因不明的小肠出血。

四、实验室检查(jiǎnchá)第十八页，共四十九页。编辑课件是上消化道出血(chūxiě)吗?出了多少(duōshǎo)血?出血(chūxiě)停止了吗?什么原因引起的出血?五、诊断思路第十九页，共四十九页。编辑课件诊断根据：上消化道出血临床表现、有出血的病因、实验室及其它检查支持1、临床表现：呕血、黑粪失血性周围循环衰竭表现(biǎoxiàn)

2、呕吐物或OB试验强阳性3、Hb↓、RBC↓、红细胞比容↓4、胃镜首选：确诊

（24~48hr）（一）上消化道出血诊断(zhěnduàn)的确立

第二十页，共四十九页。编辑课件（二）鉴别(jiànbié)诊断

1、排除消化道出血(chūxiě)以外的因素①鼻、咽喉(yānhóu)、口腔出血②咯血③药物、食物引起的黑粪：动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。第二十一页，共四十九页。编辑课件

2、上消化道大量出血的早期(zǎoqī)识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。何种原因引起的休克。

早期识别:直肠指检：可发现尚未排出(páichū)的黑粪，有助于早期诊断。3、区分(qūfēn)上消化道出血与下消化道出血（二）鉴别诊断

4、出血病因的诊断：

原有有肝硬化病史者，弄清什么原因引起出血第二十二页，共四十九页。编辑课件

（三）出血量的估计(gūjì)；见书252页1、根据(gēnjù)临床表现粪便(fènbiàn)隐血（＋）黑粪呕血周围循环衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量全身症状最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率第二十三页，共四十九页。编辑课件２、周围循环状况的观察：

根据Bp、P动态观察1）体位变化：平卧→半卧位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分、症状：头晕、出汗、晕厥示血容量(róngliàng)明显不足，

需紧急输血。2）ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分。伴休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷四肢冰凉示严重大量出血，需积极抢救。

（三）出血量的估计(gūjì)第二十四页，共四十九页。编辑课件（三）出血量的估计(gūjì)

３、根据输血、输液后的患者病情稳定情况4、Hb、RBC变化：不能反应早期急性(jíxìng)出血，且受出血前有无贫血的影响。第二十五页，共四十九页。编辑课件（四）出血是否停止(tíngzhǐ)的判断继续(jìxù)出血或再出血征象（1）呕血(ǒuxuè)、黑粪情况：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色、黑粪次数增多、粪质稀薄、色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化，血压波动、中心静脉压不稳定第二十六页，共四十九页。编辑课件（3）血像变化(biànhuà)：Hb、血细胞比容、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次(zàicì)升高（四）出血是否(shìfǒu)停止的判断（5）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止第二十七页，共四十九页。编辑课件

（五）出血的病因(bìngyīn)诊断1、病史(bìnɡshǐ)、体征：初步诊断慢性、周期性、节律(jiélǜ)性上腹痛出血前有诱因且疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡第二十八页，共四十九页。编辑课件有肝硬化病史、门脉高压(gāoyā)表现食管胃底静脉曲张破裂(pòliè)出血（五）出血的病因(bìngyīn)诊断突然呕出大量鲜红色血液，不易止血门脉高压表现＞40岁、男性渐进性食欲下降、腹胀、上腹部持续疼痛进行性贫血、消瘦、肿块、病检胃癌第二十九页，共四十九页。编辑课件

四、治疗Treatment

第三十页，共四十九页。编辑课件

一般急救(jíjiù)措施补充(bǔchōng)血容量止血治疗(zhìliáo)并发症

治疗原发病治疗措施手术治疗第三十一页，共四十九页。编辑课件

（一）一般急救(jíjiù)措施1、卧床休息(xiūxi)：侧卧位、头偏向一侧2、保持(bǎochí)呼吸道通畅3、吸氧6、活动性出血时暂禁食5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。4、镇静第三十二页，共四十九页。编辑课件1、立即(lìjí)开放静脉：2、立即配血3、快速输液：药物（NS、林格、右旋糖酐）必要时紧急输血紧急输血指征:（1）体位改变出血晕厥、Bp＞15~20mmHg心率＞10次/分（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）失血性休克（4）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%

（二）迅速补充血容量，纠正(jiūzhèng)休克

——放在一切治疗措施之首第三十三页，共四十九页。编辑课件注意：（1）补液遵循原则：①先盐后糖

②先晶后胶③先快后慢④见尿补钾（2）避免输液(shūyè)速度过快（二）迅速补充血容量，纠正休克——放在一切(yīqiè)治疗措施之首第三十四页，共四十九页。编辑课件（三）止血(zhǐxuè)

1、非曲张静脉上消化道大量出血：

消化性溃疡最常见1）药物止血止血药物：止血芳酸、6－氨基己酸、止血敏、立止血抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂：2）内镜直视下止血3）手术治疗(zhìliáo)4）介入治疗：血管栓塞第三十五页，共四十九页。编辑课件

内镜下止血(zhǐxuè)

（1）直接喷洒(pēnsǎ)止血药：去甲肾上腺素、肾上腺素凝血酶、云南白药等（2）高频电凝止血、激光光凝、微波止血等

内镜下高频(ɡāopín)电凝止血

第三十六页，共四十九页。编辑课件（三）止血(zhǐxuè)

2、食管胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂出血的止血措施1）药物止血：血管加压素、生长抑素：血管加压素①机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力②用量:10U+5%GS200mL③不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死④建议:与硝酸甘油（0.6mg）同时用⑤禁忌:冠心病第三十七页，共四十九页。编辑课件生长抑素：（三）止血(zhǐxuè)

机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变(gǎibiàn)缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素（奥曲肽）:首剂0.1mg静脉缓注,继以25~50ug/h持续静脉滴注第三十八页，共四十九页。编辑课件食管(shíguǎn)囊(40mmHg)胃囊(50mmHg)优点(yōudiǎn):止血确实缺点:①痛苦②并发症多：吸入性肺炎、窒息食管粘膜(zhānmó)坏死、心律失常③早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施2）三腔或四腔气囊管压迫止血用于药物治疗无效时的暂时止血第三十九页，共四十九页。编辑课件3）内镜直视下止血：

①

硬化剂注射：

②食管(shíguǎn)曲张静脉套扎术(EVL)

③组织黏合剂注射法3）手术治疗4）治疗原发病治疗并发症

第四十页，共四十九页。编辑课件六、护理(hùlǐ)诊断1、体液不足：与上消化道大量出血有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3、有受伤的危险：误吸、窒息(zhìxī)和创伤：与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道、或食管胃底黏膜长时间受压有关4、组织灌流量改变：与出血导致的血容量减少有关5、知识的缺乏：缺乏有关上消化道出血疾病及其防治的知识6、恐惧：与生命或健康受到威胁有关7、潜在并发症：休克第四十一页，共四十九页。编辑课件七、护理(hùlǐ)措施（一）休息和体位：1、大出血者：绝对(juéduì)卧床休息平卧位并将下肢抬高呕吐时头偏向一侧

保持呼吸道通畅给氧（二）饮食护理：1、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴有恶心、呕吐者：禁食2、少量出血无呕吐者者：温凉、清淡流质3、出血停止后：营养丰富、易消化、无刺激第四十二页，共四十九页。编辑课件七、护理(hùlǐ)措施（二）饮食护理：4、食管胃底静脉曲张破裂者：限制钠盐和蛋白质的摄入，避免粗糙的刺激性的食物。（三）心理护理：（四）治疗护理：准备急救用品、药物

建立静脉通路、输液交叉配血、输新鲜血止血治疗、用药等抢救措施(cuòshī)（五）病情观察第四十三页，共四十九页。编辑课件七、护理(hùlǐ)措施（五）病情的观察：1、严密观察病人的生命体征：2、观察病人有无继续出血：3、有无休克的体征：神志、皮肤黏膜、24小时尿量、每小时尿量4、准确记录24小时出入量5、注意呕血与粪便的性质、量、色、次数和性状6、定期复查血象7、监测电解质和血气(xuèqì)变化7、原发病的观察第四十四页，共四十九页。编辑课件七、护理(hùlǐ)措施（六）三腔气囊管的护理

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