人卫三版-七八年制-淋巴瘤

Case患者范某某，女，56岁患者一月前无意中发现双侧颈、腋窝、腹股沟多发肿块，最大约蚕豆大小，伴压痛不适症状，无呼吸及吞咽困难，伴发热，最高达39.7℃，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。病程中饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。第一页，共五十三页。编辑课件Case体格检查发现：T36.7℃，P80/min，R18/min，BP105/69mmHg一般状态良好，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部淋巴结触及肿大，最大约3x1cm，双侧腋窝淋巴结触及肿大，最大约2x2cm，双侧腹股沟淋巴结触及肿大，最大约2x2cm，所触及淋巴结质韧，有压痛，活动性差。余无异常第二页，共五十三页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查肺CT显示：纵膈内及双侧腋窝区多发淋巴结肿大血常规：WBC：5.68x109/L；嗜酸性粒细胞百分率：17.31%（0.50-5.00）；Hb：106.00；PLT：110x109/L红细胞沉降率：103.00mm/h（0-20）抗核抗体全项：无异常EB病毒抗体检测：

抗EBV早期抗原IgG抗体：-

抗EBV核抗原IgG抗体：+

抗EBV衣壳抗原IgG抗体：+

抗EBV衣壳抗原IgM抗体：-第三页，共五十三页。编辑课件Case处置：淋巴结切除+活检骨髓穿刺术后病理回报：淋巴瘤骨穿涂片可见RS细胞第四页，共五十三页。编辑课件

淋巴瘤

lymphoma

第五页，共五十三页。编辑课件授课(shòukè)内容淋巴瘤的病因及发病机制（了解(liǎojiě)）淋巴瘤的病理和分型包括HD（Rye分型）及NHL（WHO分型）（掌握）淋巴瘤的临床分期（AnnArbor）（掌握）淋巴瘤的临床表现，诊断和鉴别诊断（掌握）淋巴瘤的治疗（掌握）第六页，共五十三页。编辑课件淋巴瘤

概念

起源于淋巴结和淋巴组织(zǔzhī)，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。

NHLHDHodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL)BasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.Thisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasons第七页，共五十三页。编辑课件淋巴瘤免疫系统的恶性肿瘤分为NHL和HD两大类型(lèixíng)发生于体内的淋巴结和淋巴组织与单核-巨噬系统、血液系统密切相关全身各组织、系统均可受累临床表现为肝、脾淋巴结肿大与全身症状特点第八页，共五十三页。编辑课件淋巴瘤病因(bìngyīn)及发病机制感染EBV人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV-I）、Kaposi肉瘤病毒边缘区淋巴瘤合并HCV感染幽门螺杆菌免疫功能低下(dīxià)器官移植后干燥综合征理化因素遗传因素第九页，共五十三页。编辑课件霍奇金淋巴瘤特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是（Reed-Sternberg，R-S）细胞存在于不同类型(lèixíng)反应性炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化我国患者的发病率明显低于欧美国家概念第十页，共五十三页。编辑课件霍奇金淋巴瘤病理(bìnglǐ)和分型（2008WHO分型）

经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型淋巴丰富型混合细胞型淋巴细胞消减型结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤

基本病理特征是在多形性炎症(yánzhèng)浸润性背景中找到R-S细胞

在国内，经典HL中混合细胞型最为常见，其次(qícì)为结节硬化型、富于淋巴细胞型和淋巴细胞削减型第十一页，共五十三页。编辑课件经典型(diǎnxíng)霍奇金淋巴瘤第十二页，共五十三页。编辑课件霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞(xìbāo)）

细胞(xìbāo)体积大，40-50μm，细胞核分叶状并有复杂切迹，核仁不明显，水肿性的细胞浆在常规制片过程中收缩，细胞周边产生间隙-“陷窝”。第十三页，共五十三页。编辑课件淋巴细胞为主型HL(爆米花样C）

细胞核呈水泡状增大，单核且多分(duōfèn)叶状——

爆米花,核仁较典型R-S细胞小.结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，RS细胞少见(shǎojiàn)

病变局限，预后较好第十四页，共五十三页。编辑课件结节(jiéjié)硬化型HL(陷窝细胞)

由胶原纤维带分割为多个(duōɡè)细胞性结节，结节内部的细胞构成多样,典型的RSCell少，但可见陷窝C.年轻患者多，诊断(zhěnduàn)时多为Ⅰ、Ⅱ期，预后尚可第十五页，共五十三页。编辑课件混合(hùnhé)细胞型HL(镜影细胞)病灶中弥漫性各种炎细胞的浸润（LC、嗜酸粒C、组织(zǔzhī)C、纤维母C）轻度纤维化有播散倾向，预后(yùhòu)相对较差第十六页，共五十三页。编辑课件淋巴细胞消减(xiāojiǎn)型HL

弥漫性纤维化，细胞成分(chéngfèn)尤其淋巴细胞明显减少，R-S细胞及变型R-S细胞增多。老年患者(huànzhě)多，诊断时多Ⅲ、Ⅳ期，预后极差第十七页，共五十三页。编辑课件无痛性颈部或锁骨(suǒgǔ)上淋巴结肿大,其次腋下淋巴结外器官受累少数患者无原因持续性或周期性发热伴B症状全身或局部皮肤瘙痒酒后淋巴结痛霍奇金淋巴瘤临床表现多见于青年，儿童少见第十八页，共五十三页。编辑课件

NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础(jīchǔ)，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中非霍奇金淋巴瘤第十九页，共五十三页。编辑课件前驱肿瘤成熟B细胞来源淋巴瘤成熟T/NK细胞淋巴瘤母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤谱系未定的急性白血病急性未分化白血病混合表型急性白血病，有/无重现性遗传学异常前驱淋巴性肿瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤非特殊类型B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性细胞遗传学异常T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤B-前淋巴细胞性白血病脾边缘带淋巴瘤毛细胞白血病脾淋巴瘤/白血病，不能分类淋巴浆细胞淋巴瘤重链病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）原发皮肤滤泡中心淋巴瘤滤泡性淋巴瘤结内边缘带B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊类型T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤原发皮肤DLBCL，腿型老年人EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间不能分类的B细胞淋巴瘤介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤T前淋巴细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病慢性NK细胞淋巴增殖性疾病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞白血病/淋巴瘤EBV相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患（儿童）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病相关T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病Sezary综合征原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（WHO2008）第二十页，共五十三页。编辑课件组织学分类(fēnlèi)国际淋巴瘤分类(fēnlèi)研究组：对1403例分类研究DLBCL31%滤泡性22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型6%周围T细胞6%边缘区B细胞MALT型5%余下各亚型均<2%第二十一页，共五十三页。编辑课件NHL生存率分组ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150边缘(biānyuán)带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞(xìbāo)间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴(línbā)浆细胞淋巴(línbā)瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率<30%第二十二页，共五十三页。编辑课件主要(zhǔyào)惰性NHL种类滤泡型淋巴瘤（FL）小细胞淋巴瘤（SLL）淋巴结边缘(biānyuán)带淋巴瘤（MZL）结外边缘带淋巴瘤（MALT）脾边缘带淋巴瘤(SMZL)淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）

第二十三页，共五十三页。编辑课件

尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作(gōngzuò)分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据

第二十四页，共五十三页。编辑课件图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(xiāoshī)(HE染色,×100倍;右下角插图为高倍镜视野×400倍)第二十五页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤临床表现全身性；多样性；随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热(gāorè)或各器官、系统症状为主要临床表现；约20%的NHL患者在晚期累及骨髓，发展成淋巴瘤细胞白血病。无痛性进行性的淋巴结肿大或局部(júbù)肿块是淋巴瘤共同的临床表现第二十六页，共五十三页。编辑课件霍奇金淋巴瘤临床(línchuánɡ)分期单个淋巴结区域(qūyù)（Ⅰ）或局灶性单个结外器官（ⅠE）受侵犯在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（Ⅱ）或局灶性单个结外器官(qìguān)及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE）横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相关结外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或两者皆有（ⅢE＋S）弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结受侵犯，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结受侵犯全身症状分组（发热、盗汗、体重下降）无症状组A组B组非霍奇金淋巴瘤第二十七页，共五十三页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá)霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓检查化验检查影像学检查病理学检查剖腹探查

HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛(guǎngfàn)浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率；NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多。部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良；血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼；并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血；少数可出现(chūxiàn)单株IgG或IgM；中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高B超、CT、MRI及PET/CTB超：发现体检时表浅淋巴结触诊的遗漏以及腹腔、盆腔淋巴结、肝脾的检查；CT：CT是腹部检查的首选方法，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大；MRI：如伴有脊神经症状者；PET/CT：淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法淋巴结完整地取出，深部淋巴结可依靠B超或CT引导下细针穿刺涂片；免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原，对NHL的细胞表型分析，可为淋巴瘤进一步分型诊断提供依据一般不易接受但必须为诊断及临床分期提供可靠依据时；

1.发热待查病例、临床高度怀疑淋巴瘤、B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，为肯定诊断；2.准备单用扩大照射治疗HL前，为明确分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并做活检第二十八页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤诊断慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大者，应考虑本病病理组织学检查(jiǎnchá)是最重要的诊断依据

进行性、无痛性淋巴结肿大者应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺(chuāncì)物涂片检查

疑皮肤淋巴瘤皮肤活检及印片

血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变可做骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞

根据组织病理学检查结果淋巴瘤的诊断和分类分型诊断

单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学按WHO（2008）的淋巴组织肿瘤分型标准进行分型诊断分期(fēnqī)诊断第二十九页，共五十三页。编辑课件诊断(zhěnduàn)流程图慢性(mànxìng)无痛性淋巴结(bājie)肿大进行性第三十页，共五十三页。编辑课件诊断(zhěnduàn)流程图慢性(mànxìng)进行性无痛性淋巴结(bājie)肿大第三十一页，共五十三页。编辑课件诊断(zhěnduàn)流程图•病理(bìnglǐ)组织学检查慢性(mànxìng)无痛性淋巴结肿大进行性第三十二页，共五十三页。编辑课件诊断(zhěnduàn)流程图•免疫(miǎnyì)分型分子生物学检测(jiǎncè)细胞/分子遗传学病理组织学检查慢性进行性无痛性淋巴结肿大第三十三页，共五十三页。编辑课件诊断(zhěnduàn)流程图•病理(bìnglǐ)分期危险(wēixiǎn)分层临床分期慢性进行性无痛性淋巴结肿大病理组织学检查第三十四页，共五十三页。编辑课件临床表现霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤发热较多见（20%-40%）少见（约10%）瘤细胞R-S细胞，瘤细胞较少各类别，各阶段细胞，瘤细胞较多反应成分比例较大较小原发部位结内较常见结外占1/3病变范围多呈局限，属相邻的淋巴结病变很少呈局限性病程进展较慢除低度恶性外，中、高恶性进展快淋巴结分布向心性，多沿邻区发展，滑车上淋巴结很少累及离心性，不沿邻区发展，易波及滑车上淋巴结播散方式邻近淋巴结播散跳跃性播散口咽淋巴环病变少见（1%）多见（15-30%）纵膈病变多见（约50%）少见（<20%）（淋巴母型除外）非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤鉴别(jiànbié)诊断第三十五页，共五十三页。编辑课件临床表现霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤胃肠道罕见常见腹腔和腹膜后淋巴结较少累及（除外老年人和症状明显者）常见，尤其是肠系膜和主动脉旁淋巴结肝脏侵犯少见（除外脾侵犯和有全身症状者）多见，尤其在结节性脾受累常见可见皮肤中枢神经系统受累罕见可见骨髓侵犯少见多见全身症状少见罕见治疗效果比较恒定差异较大预后较好，部分可治愈差异较大非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤鉴别(jiànbié)诊断第三十六页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤鉴别(jiànbié)诊断第三十七页，共五十三页。编辑课件霍奇金淋巴瘤治疗(zhìliáo)疗程图霍奇金淋巴瘤早期HL（Ⅰ、Ⅱ期）晚期HL（Ⅲ、Ⅳ期）2～4疗程ABVD+受累野放疗复发难治性HL6～8周期化疗+受累野放疗二线化疗或高剂量化疗自体造血干细胞移植常用方案为MOPP、ABVD方案；ABVD方案已替代MOPP为HL的首选化疗方案。第三十八页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤2008WHO常见(chánɡjiàn)分型非霍奇金淋巴瘤弥漫性大B细胞(xìbāo)淋巴瘤1边缘(biānyuán)区淋巴瘤2滤泡性淋巴瘤3套细胞淋巴瘤瘤4

非特指型、可确定的亚型和其他大B细胞型。

多数为原发DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤进展或转化而来。CD20单克隆抗体改善预后来源于滤泡CD5+的B细胞老年男性多见，占NHL的5％化疗完全缓解率低生发中心的淋巴瘤，为B细胞来源常累及脾和骨髓惰性淋巴瘤，预后较好

惰性淋巴瘤结外黏膜相关淋巴组织边缘淋巴瘤脾B细胞边缘区淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤第三十九页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤2008WHO常见(chánɡjiàn)分型非霍奇金淋巴瘤Burkitt淋巴瘤/白血病5血管免疫(miǎnyì)母细胞性T细胞淋巴瘤6间变性(biànxìng)大细胞淋巴瘤7蕈样肉芽肿／Sézary综合征9外周T细胞淋巴瘤（非特指型）

8由形态一致的小无裂细胞组成发现t（8；14）与MYC基因重排有诊断意义增生极快，是严重的侵袭性NHL在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点；在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。一种侵袭性T细胞淋巴瘤好发于老年人，预后较差

临床表现为发热，淋巴结肿大，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症传统化疗和大剂量化疗加造血干细胞移植等治疗方法对于AITL预后改善的价值有限属于侵袭性非霍奇金淋巴瘤，好发于儿童细胞形态大小不一，可类似R-S细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈CD30+，常有t（2；5）染色体异常；ALK基因阳性。免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速是指起源于成熟的（胸腺后）T细胞和NK细胞的一组异质性较大的恶性肿瘤。呈侵袭性，预后不良。常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液为Sézary综合征。临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，呈CD3+、CD4+、CD8-第四十页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤治疗NHL治疗造血干细胞移植手术治疗以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗生物治疗第四十一页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤治疗原始B淋巴细胞淋巴瘤、原始免疫(miǎnyì)细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤DLBCL：CHOP、R-CHOP方案(fāngàn),原始T淋巴细胞淋巴瘤，血管(xuèguǎn)免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤B细胞侵袭性淋巴瘤套细胞淋巴瘤:HyperCVAD-R不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射难治复发：ICE、DHAP、MINEHyperCVAD/MTX-Ara-C、雷利度胺T细胞侵袭性淋巴瘤以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗第四十二页，共五十三页。编辑课件第四十三页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤治疗小淋巴细胞淋巴瘤浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、边缘(biānyuán)区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤如病情(bìngqíng)有所进展苯丁酸氮芥、环磷酰胺蕈样肉芽肿/Sézary综合征B细胞(xìbāo)惰性淋巴瘤Ⅲ期和Ⅳ期：COP、CHOP、FC方案发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解难治复发：FMD、BD难治复发：HyperCVADT细胞惰性淋巴瘤以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗第四十四页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤治疗

单克隆抗体(kàngtǐ)R-CHOP，R-EPOCH，R-HyperCVAD和R-ESHAP蕈样肉芽肿/Sézary综合征干扰素生物治疗抗幽门(yōumén)杆菌的药物胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分(bùfen)患者症状改善,淋巴瘤消失第四十五页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤治疗造血干细胞移植55岁以下、重要脏器功能正常、缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、可行大剂量联合化疗后进行自体或异基因骨髓（或外周造血干细胞）移植血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤，如化疗和放疗不能缓解，则应行异基因造血干细胞移植。手术治疗合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件第四十六页，共五十三页。编辑课件非霍奇金淋巴瘤预后IPI指数

0~1IPI指数2IPI指数3IPI指数

4~5低危