内-分-泌-系-统-疾-病

内分泌系统疾病

第一页，共二百一十一页。编辑课件神经系统与内分泌系统的相互调节(tiáojié)内分泌系统的反馈调节免疫系统和内分泌系统的调节内分泌系统(xìtǒng)的调节第二页，共二百一十一页。编辑课件一、神经系统与内分泌的相互调节下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的中枢,下丘脑含有重要的神经核,同时可以合成一些释放激素和抑制激素。下丘脑一方面通过垂体门脉系统进入(jìnrù)腺垂体，调节腺垂体各种促激素的合成与分泌进而对靶腺如肾上腺、甲状腺和性腺进行调控，另一方面分泌的抗利尿激素和催产素经过神经足突进入(jìnrù)神经垂体贮存并释放入血。内分泌的功能活动受中枢神经系统的调控，如神经递质可影响激素的分泌，反之，激素的变化亦可影响神经系统的功能。第三页，共二百一十一页。编辑课件二、内分泌系统的反馈调节下丘脑、垂体与靶腺（甲状腺、肾上腺皮质和性腺）之间存在着反馈调节，下丘脑分泌的释放(shìfàng)激素可刺激腺垂体分泌相应促激素，升高的促激素又可兴奋相应靶腺分泌靶腺激素，而升高的靶腺激素反过来抑制下丘脑释放(shìfàng)激素和垂体促激素的分泌，从而减少靶腺激素的分泌，维持三者的动态平衡，这种先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制，称为负反馈。第四页，共二百一十一页。编辑课件下丘脑腺垂体靶腺肾上腺性腺(xìngxiàn)甲状腺下丘脑第五页，共二百一十一页。编辑课件下丘脑、腺垂体及靶腺激素(jīsù)下丘脑激素垂体激素靶腺激素CRHACTH皮质醇TRHTSHT3、T4GnRHLH、FSH睾酮、雌二醇、孕酮GHRH、SRIFGH多巴胺（DA）PRL黑色素细胞刺激素释放激素黑色素细胞刺激素第六页，共二百一十一页。编辑课件除负反馈调节外，还有正反馈机制，如卵泡刺激素刺激卵巢使卵泡生长，通过分泌雌二醇，它不仅使促卵泡素分泌增加，而且使黄体生成素分泌增加，共同兴奋，促进排卵和黄体形成，这是一种相互促进，为完成一定生理功能所必需的。反馈控制(kòngzhì)是内分泌系统的主要调节机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性。第七页，共二百一十一页。编辑课件三、免疫系统和内分泌功能内分泌、免疫和神经系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用。神经内分泌系统对机体(jītǐ)免疫有调节作用，主要通过其递质或激素与淋巴细胞膜表面受体结合来介导。如许多激素通过这种形式可促进或抑制免疫应答。免疫系统在接受神经内分泌系统调节的同时，亦有反向调节作用，免疫系统可通过细胞因子对神经内分泌系统发生影响。第八页，共二百一十一页。编辑课件内分泌系统(xìtǒng)的疾病根据功能状况可分为(fēnwéi)功能正常或异常（功能亢进、功能减退）。根据病变发生的部位又分为下丘脑、垂体、靶腺和周围性。第九页，共二百一十一页。编辑课件一、功能减低(jiǎndī)的原因内分泌腺破坏自身免疫病、肿瘤、出血、坏死(huàisǐ)、炎症、手术、放射损伤等；内分泌腺激素合成缺陷如某些激素基因缺失或突变、激素合成酶的缺失等；内分泌腺以外的疾病如肾脏病变，不能对25-羟维生素D3进行羟化，有活性的1，25（OH）2D3形成减少，不能形成红细胞生成素。第十页，共二百一十一页。编辑课件二、功能(gōngnéng)亢进的原因内分泌的肿瘤多发性内分泌腺瘤异位内分泌综合症激素代谢异常(yìcháng)

医源性内分泌紊乱第十一页，共二百一十一页。编辑课件三、激素(jīsù)的敏感性缺陷表现为对激素发生抵抗，主要有受体和受体后缺陷，使激素不能发挥正常作用，临床上大多(dàduō)表现功能减退或正常，但血中激素水平异常增高。第十二页，共二百一十一页。编辑课件内分泌疾病诊断原则(yuánzé)完整的内分泌疾病的诊断包括(bāokuò)功能诊断、病理诊断和病因诊断。第十三页，共二百一十一页。编辑课件一、功能(gōngnéng)诊断1.典型的症状和体征有重要参考价值。2.实验室检查(1)代谢紊乱的证据(2)激素分泌情况血中激素、尿中激素及其代谢产物测定及激素昼夜节律测定(3)动态功能测定兴奋试验（适用(shìyòng)于功能减退）；抑制试验（适用(shìyòng)于功能亢进）第十四页，共二百一十一页。编辑课件二、病理(bìnglǐ)诊断1.影象学检查X线、CT、MRI等。2.放射性核素检查甲状腺扫描、肾上腺扫描等。3.超声检查4.细胞学检查5.静脉(jìngmài)导管检查第十五页，共二百一十一页。编辑课件三、病因(bìngyīn)诊断1.自身抗体检测TGab、TPOab、TRab、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体等，有助于明确内分泌疾病的性质及自身免疫病的发病(fābìng)机制，并可做为早期诊断和长期随访的依据。2.白细胞染色体检查3.HLA鉴定第十六页，共二百一十一页。编辑课件内分泌疾病防治原则(yuánzé)一、对于功能亢进者手术切除、放射治疗、药物抑制激素的合成和释放。二、对于功能减退者有关缺乏激素的替代治疗、内分泌腺组织(zǔzhī)移植。第十七页，共二百一十一页。编辑课件尿崩症尿崩症是指抗利尿激素（ADH）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对ADH不敏感(mǐngǎn)（肾性尿崩症），致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。第十八页，共二百一十一页。编辑课件病因(bìngyīn)和发病机制继发性尿崩症主要为下丘脑和神经垂体肿瘤引起，其次为头部外伤、手术，少数由脑部感染性疾病、血管病变等引起。特发性尿崩症原因未明，尸检发现下丘脑视上核与视旁核神经明显减少或消失，有报告(bàogào)其血循环中存在视旁核抗体。遗传性尿崩症有家族史，呈常染色体遗传。第十九页，共二百一十一页。编辑课件临床表现主要表现为多尿、烦渴和多饮，24小时尿量可多达5~10L，甚至更多。尿比重常小于1.005，尿渗透压常50~200mmol/L，尿色清淡如水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅2.5~5L，限制饮水尿比重可超过(chāoguò)1.010，尿渗透压可超过(chāoguò)血浆渗透压，可达290~600mmol/L，称部分性尿崩症。第二十页，共二百一十一页。编辑课件诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)典型尿崩症特点：①尿量多；②低渗尿；③禁水试验不能使尿渗透压和比重增加；④AD|H治疗有明显效果。对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症的可能(kěnéng)，利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。下列试验有助于诊断和鉴别诊断：

第二十一页，共二百一十一页。编辑课件一、禁水试验原理：正常人禁水一定时间后，体内水分减少(jiǎnshǎo)，血浆渗透压升高，ADH大量分泌，因而尿量减少(jiǎnshǎo)，尿液浓缩，尿比重及尿渗透压升高。尿崩症患者由于ADH缺乏，禁水后尿量仍多，尿比重及渗透压仍低。方法：禁水前测体重、血压、尿量、尿比重或尿渗透压。禁水时间8-12小时，禁水期间每2小时排尿一次，测尿量、尿比重或尿渗透压，每小时测体重与血压。第二十二页，共二百一十一页。编辑课件如患者尿量较多，体重(tǐzhòng)下降3%-5%或血压下降明显，应立即终止试验，让患者饮水。结果和分析正常人饮水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mmol/L，不出现失水。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010，尿渗透压不超过血浆渗透压。部分性尿崩症患者由于体内尚有一定ADH分泌禁水后尿比重可超过1.015（＜1.020),尿渗透压可超过血浆渗透压.第二十三页，共二百一十一页。编辑课件二、禁水-加压素试验原理：禁水一定时间(shíjiān),当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素。正常人禁水后体内已有大量ADH释放，注射外源性ADH后，尿渗透压不再升高，而尿崩症患者体内缺乏ADH，注射外源性ADH后，尿渗透压进一步升高。方法：禁水后当尿渗透压达到高峰平顶，而继续禁水尿渗透压不再增加时，皮下第二十四页，共二百一十一页。编辑课件注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压，比较注射前后的尿渗透压。结果和分析：禁水后注射加压素，正常人尿渗透压一般不升高(shēnɡɡāo)，尿崩症患者尿渗透压进一步升高(shēnɡɡāo)。精神性尿崩症与正常人相似，肾性尿崩症注射加压素后无反应。第二十五页，共二百一十一页。编辑课件三、血浆精氨酸加压素测定，禁水后明显升高。而尿崩症患者(huànzhě)ADH低于正常水平，禁水后也不增加或增加很少。第二十六页，共二百一十一页。编辑课件四、中枢性尿崩症的病因诊断蝶鞍X线摄片、视野检查(jiǎnchá)、CT、MRI等检查(jiǎnchá)以明确有无垂体或附近的肿瘤。第二十七页，共二百一十一页。编辑课件鉴别诊断一、精神性烦渴二、肾性尿崩症遗传性疾病，其肾小管对ADH不敏感，注射(zhùshè)加压素后尿量不减少、尿比重不增加，血浆ADH正常或升高。三、慢性肾脏疾病第二十八页，共二百一十一页。编辑课件治疗(zhìliáo)一、激素替代治疗1.加压素水剂作用仅维持3-6小时(xiǎoshí)，5-10U，每日多次皮下注射。2.鞣酸加压素注射液即长效尿崩停，一般可维持3-4天，开始每次0.2-0.3ml肌肉注射,以后逐渐加量,可达每次0.5-0.7ml。3.去氨加压素鼻腔吸入，每日用药两次。第二十九页，共二百一十一页。编辑课件二、其他抗利尿药物1.氢氯噻嗪使尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，25mg，每日2-3次。因排钾过多，应适当补钾。2.卡马西平能刺激AVP分泌(fēnmì)，使尿量减少，0.2克,每日2-3次。3.氯磺丙脲机理同卡马西平，并增加AVP对肾小管的作用，使尿量减少。三、病因治疗继发性尿崩症应治疗原发病第三十页，共二百一十一页。编辑课件腺垂体功能(gōngnéng)减退症腺垂体功能(gōngnéng)减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素减少如GH、PRL缺乏或多种激素如TSH、Gn、ACTH同时缺乏。腺垂体功能(gōngnéng)减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能(gōngnéng)减退和（或）鞍区占位性病变。第三十一页，共二百一十一页。编辑课件病因(bìngyīn)和发病机制一、垂体瘤腺瘤分为功能性（PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤）和无功能性（无生物作用，但有激素前体产生）。二、下丘脑病变肿瘤、炎症、浸润性病变、肉牙肿等直接(zhíjiē)破坏下丘脑神经分泌细胞。三、垂体缺血性坏死围生期因各种原因引起大出血、休克、血栓形成，使垂体大部分缺血坏死纤维化，称Sheehan综合症。第三十二页，共二百一十一页。编辑课件四、蝶鞍区手术(shǒushù)、放疗和创伤垂体瘤切除、术后放疗，严重头部损伤、鼻咽癌放疗等均可损坏下丘脑和垂体，致垂体功能减退。五、感染和炎症病毒、细菌、真菌感染引起脑炎、脑膜炎，结核、梅毒、流行性出血热等，损伤下丘脑和垂体。六、糖皮质激素长期治疗可抑制CRH和ACTH，突然停用激素可出现医源性腺垂体功能减退症，表现为肾上腺皮质功能减退。七、垂体卒中垂体瘤内突然出血，压迫正常垂体组织和邻近神经组织，呈现急症危象。第三十三页，共二百一十一页。编辑课件临床表现约50%以上腺垂体组织破坏后才有症状，75%破坏时症状明显，破坏达95%可有严重垂体功能减退。促性腺激素、生长激素、泌乳素缺乏为最早表现(biǎoxiàn)，促甲状腺激素缺乏次之，最后可出现ACTH缺乏症状。肿瘤引起者除垂体激素缺乏症状外，还有占位性病变的体征。第三十四页，共二百一十一页。编辑课件垂体功能减退主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退。一、性腺功能减退女性有产后大出血、休克、昏迷病史，继之产后无乳、闭经、性欲减退、不育(bùyù)，外阴、子宫和阴道萎缩，毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。男性性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小、缺乏弹性，胡须和阴毛、腋毛稀少等。二、甲状腺功能减退怕冷、思睡、反应迟钝、皮肤粗燥、少汗、食欲不振、便秘、第三十五页，共二百一十一页。编辑课件心率减慢，心电图示低电压、T波平坦。三、肾上腺皮质功能减退由于ACTH缺乏，皮质醇分泌减少，患者感疲乏、无力、体重减轻，食欲不振、恶心、呕吐、血压(xuèyā)偏低。可有低血糖发作（对胰岛素敏感、GH缺乏），皮肤色素减退,面色苍白，乳晕色淡。四、垂体危象在垂体功能减退基础上，各种应急如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、外伤、手术、麻醉、及使用镇静药、安眠药、降糖药均可诱发垂体危象。第三十六页，共二百一十一页。编辑课件表现：1、高热型（＞40℃）；2、低温型（＜30℃）；3、低血糖型；4、低血压、循环虚脱型5、水中毒型；6、混合型。各种类型有其相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统、神经精神方面的症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、瞻妄、抽搐昏迷等严重(yánzhòng)垂危状态。第三十七页，共二百一十一页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá)一、靶腺功能状态(zhuàngtài)测定：1.性腺功能女：雌二醇、基础体温、阴道涂片，男：睾酮、精子数量、形态、活动度检查等。2.肾上腺皮质功能血皮质醇、24小时尿皮质类固醇、葡萄糖耐量试验。3.甲状腺功能总T3、T4、游离T3、游离T4测定。第三十八页，共二百一十一页。编辑课件二、腺垂体激素测定FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等均减少，但因垂体激素呈脉冲式分泌，故宜相隔15-20分钟连续等量抽血3次，相混后送验。三、垂体贮备功能(gōngnéng)测定采用兴奋试验，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。四、影象学检查CT、MRI等定位、定性。

第三十九页，共二百一十一页。编辑课件治疗(zhìliáo)一、病因治疗肿瘤可手术、放疗、化疗。二、靶腺激素替代原则：先肾上腺皮质激素，后甲状腺激素，以防肾上腺危象。甲状腺激素宜从小剂量开始，缓慢递增。三、危象处理糖、盐水+激素以解除急性肾上腺功能减退危象。抗休克、抗感染、小剂量甲状腺激素、保温等措施(cuòshī)。禁用麻醉剂、镇静剂、降糖药。第四十页，共二百一十一页。编辑课件甲状腺功能(gōngnéng)亢进症甲状腺毒症指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。分类：甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲亢：甲状腺腺体本身产生过多甲状腺激素而引起的甲状腺毒症。病因-弥漫性毒性甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)、结节性毒性甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)、甲状腺自主高功能腺瘤。第四十一页，共二百一十一页。编辑课件Graves病Graves病（GD），甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占80%～85%。女性20～50岁显著高发。临床表现有甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征及胫骨(jìnggǔ)前粘液性水肿。第四十二页，共二百一十一页。编辑课件病因和发病(fābìng)机制其发生与自身免疫有关，与桥本性(běnxìng)甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺病。属器官特异性自身免疫病，可与其他器官特异性自身免疫病及非器官特异性自身免疫病伴发。GD有显著的遗传倾向，与一定的HLA类型有关。第四十三页，共二百一十一页。编辑课件体液免疫研究：血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，TSH受体抗体（TRAb），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBⅡ）。TSH和TRAb均可与TSH受体结合，并可通过cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca信号(xìnhào)传导途径产生TSH的生物学效应（甲状腺细胞增生、激素合成、分泌增加）。第四十四页，共二百一十一页。编辑课件TRAb可分为三种类型：TSH受体刺激性抗体（TSAb），TSH刺激阻断性抗体（TSBAb），甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）。它们与TSH受体结合的部位(bùwèi)不同：TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因；TSBAb与TSH受体结合阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生；TGI与TSH受体结合仅刺激甲状腺增生，不引起甲亢。第四十五页，共二百一十一页。编辑课件除TRAb外，50%～90%的GD患者存在其它甲状腺自身抗体，如甲状腺过氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。高滴度TPOAb和TgAb的患者治疗中易发生甲减。第四十六页，共二百一十一页。编辑课件GD的免疫学研究：辅助性T细胞（Th）根据其分泌细胞因子分为Th1和Th2，Th1细胞导致细胞免疫反应，Th2细胞导致体液免疫反应。认为GD是Th2型疾病，即由抗体介导的免疫反应致病；但来自Graves眼病眶后组织的T细胞却主要(zhǔyào)产生白介素-2、干扰素γ和肿瘤坏死因子α属于Th1型疾病，即由细胞免役损伤致病。第四十七页，共二百一十一页。编辑课件Graves眼病（GO）患者血循环中存在针对(zhēnduì)眶后成纤维细胞的自身抗体和针对(zhēnduì)眼外肌的自身抗体，这两种抗体是疾病活动的标志，而没有直接致病地证据。最新研究发现GD和GO存在着两个器官的共同抗原。第四十八页，共二百一十一页。编辑课件GD免疫系统功能异常发生机制：学说-①免疫耐受系统障碍；②甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达；③遗传因素致特异性T细胞功能缺陷。另外环境因素参与了GD的发生，细菌感染、应急、性激素、锂剂等对本病的发生有重要影响。结肠耶尔森菌具有与TSH受体类似的蛋白序列可能成为共同(gòngtóng)抗原。但尚无足够的临床证据。第四十九页，共二百一十一页。编辑课件临床表现一、甲状腺毒症表现（一）高代谢(dàixiè)症候群由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，物质的氧化代谢(dàixiè)增强，产热、散热明显增多。患者常乏力、怕热多汗、皮肤湿热、体重下降等。第五十页，共二百一十一页。编辑课件（二）神经、精神系统多言好动、紧张焦虑、烦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力差，手、眼、舌震颤。（三）心血管系统心悸、胸闷、气短、心动过速、心尖区S1亢进、脉压(màiyā)差增大。并发甲心时可出现心律失常、心脏增大、心力衰竭。

第五十一页，共二百一十一页。编辑课件（四）消化系统食欲亢进，稀便、大便次数增多，重者肝功能异常。（五）肌肉骨骼系统可表现为甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力等。（六）生殖系统女性月经减少或闭经，男性(nánxìng)有阳痿，偶有乳腺发育，血泌乳素及雌激素增高。第五十二页，共二百一十一页。编辑课件二、甲状腺肿多数呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动；质软、无压痛；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极常可听到收缩期杂音，甚至可触及震颤，为诊断本病的重要体征。三、眼征GD患者(huànzhě)中，约有20%-50%伴有眼征，突眼为重要而较特异性的体征。可分为单纯性和浸润性突眼。第五十三页，共二百一十一页。编辑课件单纯性突眼的眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺能样作用致眼外肌和上睑提肌张力增高有关，表现为：1、眼球突出，突眼度一般不超过18mm；2、瞬目减少；3、上眼睑挛缩、睑裂宽，平视时角膜上缘外露；4、双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落；5、向上看时，前额皮肤不能皱起；6、两眼看(yǎnkàn)近物时，眼球辐辏不良。浸润性突眼与球后软组织肿胀、增生和眼肌的病变有关，眼球突出明显往往大第五十四页，共二百一十一页。编辑课件于19mm，甚至达30mm。患者主诉较重，异物感、疼痛、畏光流泪(liúlèi)、复视、斜视、视力下降等。严重者两侧突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡，甚至失明。美国甲状腺学会（ATA）提出的Graves病眼部改变的分级标准如下表：第五十五页，共二百一十一页。编辑课件Graves病眼征的分级标准(biāozhǔn)（美国甲状腺学会ATA）级别眼部表现0无症状和体征1无症状，体征有上睑挛缩、瞬目减少等2有症状和体征，软组织受累3突眼（＞18mm）4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）第五十六页，共二百一十一页。编辑课件特殊(tèshū)临床表现及类型一、甲状腺危象与发病有关的因素(yīnsù)：1、血FT3明显升高；2、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。诱因：1、应激状态（感染、手术、放射性碘疗）；2、严重躯体疾病；3、口服过量TH制剂；4、严重精神创伤；5、手术中过度挤压甲状腺。第五十七页，共二百一十一页。编辑课件甲状腺危象表现是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。早期表现为原有甲亢症状的加重，继而高热、心率快，心律失常，烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者休克、嗜睡、谵妄、昏迷。白细胞总数及中性粒细胞常升高。血FT3、FT4、TT3、TT4升高，但病情轻重与血TH浓度无平行(píngxíng)关系。血TSH显著降低。第五十八页，共二百一十一页。编辑课件二、甲亢性心脏病表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭，排除冠心病等器质性心脏病，并控制甲亢后，心律失常、心脏增大和心绞痛等得以恢复，可诊断(zhěnduàn)为甲亢性心脏病。三、淡漠型甲亢多见于老年患者。起病隐匿，高代谢症群、眼征及甲状腺肿均不明显。主要第五十九页，共二百一十一页。编辑课件表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦(xiāoshòu)。有时仅以消化道症状或原因不明的心房纤颤为主要表现，年老者可合并心绞痛、心肌梗死，易与冠心病混淆。本型患者由于甲亢长期未得到诊治而易发生甲状腺危象。四、甲状腺功能亢进性周期性瘫痪常以双侧对称性肌无力起病，双下肢最易受累。劳累、进食高钠或富含碳第六十页，共二百一十一页。编辑课件水化合物饮食(yǐnshí)以及应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低，尿钾正常。本病多呈自限性，休息或补钾后缓解。五、甲状腺功能正常型Graves眼病（EGO）少见，约占5%以下，眼征达到4级以上者称为Graves眼病（GO），又称甲状腺相关性眼病（TAO）。GO多见于男性，以双眼或单眼受累。甲亢与GO发生的顺序：43%同时发生，44%甲亢先于GO发生。第六十一页，共二百一十一页。编辑课件六、胫前黏液性水肿约5%GD患者伴发，与浸润性突眼同属自身免疫病。多发生于胫前下1/3部位，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色、红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm不等，可连成片状。后期皮肤粗厚，如桔皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大(cūdà)似橡皮腿。第六十二页，共二百一十一页。编辑课件七、T3型甲亢和T4型甲亢八、亚临床甲亢血T3、T4正常，但TSH减低。九、妊娠期甲亢1.诊断须依赖FT3、FT4、和TSH；2.一过性妊娠呕吐(ǒutù)甲亢；3.新生儿甲亢；4.产后GD；5.产后甲状腺炎。第六十三页，共二百一十一页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá)主要包括三大类：甲状腺激素(jīsù)测定甲状腺自身抗体测定甲状腺的影像学检查第六十四页，共二百一十一页。编辑课件一、血清(xuèqīng)甲状腺激素测定1、血清FT3、FT4：FT3、FT4不受血TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4。2、血清TT4：血清中99.95%以上的T4与蛋白结合,其中80%-90%与TBG结合。TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG第六十五页，共二百一十一页。编辑课件等结合蛋白的总量和结合力变化的影响。3、血清TT3：血清中T3与蛋白结合的量达99.5%以上，故TT3亦受TBG的影响。在甲亢初期与复发早期，TT3上升快TT4，故TT3为早期 GD、治疗中观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。4、血清反T3（rT３）rT３无生物活性，是Ｔ４在外周组织的降解产物，与Ｔ４的变化一致(yīzhì)，可作为了解甲状腺功能的指标。第六十六页，共二百一十一页。编辑课件二、促甲状腺激素（ＴＳＨ）测定血中ＴＳＨ是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的敏感指标，对于诊断亚临床甲亢及亚临床甲减有重要意义，但必须(bìxū)结合临床及其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断。三、促甲状腺激素释放激素（ＴＲＨ）兴奋试验ＧＤ时血Ｔ３、Ｔ４增高，反馈抑制ＴＳＨ，故ＴＳＨ细胞不被ＴＲＨ兴奋。第六十七页，共二百一十一页。编辑课件四、甲状腺吸碘率正常值：３小时5～25%，24小时20～45%，高峰在24小时出现；甲亢者：２小时＞25%，24小时＞45%，高峰前移。本法可用于鉴别不同病因的甲亢。五、Ｔ３抑制试验用于鉴别甲状腺肿伴吸碘率增高是由于(yóuyú)甲亢或单纯性甲状腺肿所致、预测治疗后复发可能性的参考。第六十八页，共二百一十一页。编辑课件六、TSH受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标。新诊断的GD患者75%～96%TRAb阳性，全部患者30%～40%阳性。注意：检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体抗体的存在，不能区分(qūfēn)TSAb和TSBAb。七、甲状腺刺激抗体（TSAb）与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且产生了对甲状腺细胞的刺激功能。新诊断的ＧＤ患者85%～100%TSAb阳性，对早期诊断、判断病情、了解复发及治疗后停药的重要指标。第六十九页，共二百一十一页。编辑课件。八、影象学检查眼部超声、ＣＴ、ＭＲＩ等有助于排除(páichú)其他原因所致的突眼，有助于病变性质的诊断、病情变化、疗效估计等。第七十页，共二百一十一页。编辑课件诊断诊断的程序：确定有无甲状腺毒症确定甲状腺毒症是否来源于甲亢确定甲亢的原因一、甲亢的诊断具备下列三项可诊断：①高代谢(dàixiè)症状和体征；②甲状腺肿或不伴血管杂音；③血清FT4增高、TSH减低。第七十一页，共二百一十一页。编辑课件二、GD的诊断①甲亢诊断成立；②甲状腺肿大呈弥漫性；③伴浸润性突眼；④TRAb和TSAb阳性；⑤其他甲状腺自身抗体阳性；⑥胫骨前黏液性水肿(shuǐzhǒng)。具备①②项者诊断即可成立，其他四项进一步支持诊断确立。第七十二页，共二百一十一页。编辑课件鉴别诊断一、甲亢与甲状腺炎的鉴别两者均有临床甲状腺毒症的表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高(shēnɡɡāo)。鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。二、甲亢的病因鉴别GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别。第七十三页，共二百一十一页。编辑课件治疗(zhìliáo)一、一般治疗休息、足够热量和营养（高糖、高蛋白、丰富维生素），对精神紧张、失眠者适当应用镇静剂。二、甲状腺功能亢进症的治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗。（一）抗甲状腺药物治疗优点：1、疗效肯定；2、一般不引起(yǐnqǐ)永久性甲减；3、方便、经济、安全。第七十四页，共二百一十一页。编辑课件缺点：1、疗程长；2、复发率高，并存在继发性失效可能；3、少数可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症。分类：硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）；咪唑类（甲巯基咪唑、甲亢平）。机制：抑制TH合成(héchéng)，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸碘化，抑制单碘酪氨酸碘化第七十五页，共二百一十一页。编辑课件为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。其中PTU再外周组织(zǔzhī)可抑制5‘-脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例及甲状腺危象。适应症：1、病情轻、甲状腺轻、中度肿大者；2、20岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病而不能手术者；3、术前准备；4、术后复发而不宜用131I治疗者；5、放射性131I治疗前后的第七十六页，共二百一十一页。编辑课件辅助治疗。剂量与疗程：长程治疗（＞1年半）分初治期、减量期及维持(wéichí)量期；短程治疗（＜6个月）治愈率低。副作用：主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏。此外有药疹、中毒性肝炎等。停药指标：甲状腺肿消失；TSAb转阴；T3抑制试验恢复正常。第七十七页，共二百一十一页。编辑课件（二）其他药物治疗1、复方碘溶液仅用于术前准备和甲状腺危象。可减少甲状腺充血，阻抑(zǔyì)TH释放，也可抑制TH合成和外周T4向T3转换。用药后2-3周内症状渐减轻，但继而又可使甲亢症状加重，并延长药物控制甲亢的时间。2、β受体阻滞剂除阻滞β受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期的症状近期疗效显著；也可用于术前准备、131I治疗前后及甲状腺危象时。第七十八页，共二百一十一页。编辑课件（三）放射性131I治疗原理：适应症：1、中度甲亢、年龄＞25岁以上(yǐshàng)；2、不能应用抗甲状腺药物，或长期治疗无效，或治疗后复发者；3、某些高功能结节者；4、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。禁忌症：1、妊娠、哺乳期妇女；2、年龄25岁以下者；3、严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；4、外周白细

第七十九页，共二百一十一页。编辑课件胞低于3.0×109／L；5、重症浸润性突眼者；6、甲状腺危象；7、甲状腺不能摄碘者。并发症：1、甲状腺功能减退；2、放射性甲状腺炎；3、突眼加重；4、诱发甲状腺危象。（四）手术治疗适应症：1、中重度甲亢，长期(chángqī)服药无效，停药后复发，或不愿长期(chángqī)复药者；2、甲状腺巨大，有压迫症状者；3、胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；4、结节性甲状腺肿第八十页，共二百一十一页。编辑课件伴甲亢者。禁忌症：1、重度浸润性突眼者；2、合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术；3、妊娠早、晚期；4、轻症患者。术前准备：抗甲状腺药物应用，症状控制，心率＜80次／分，T3、T4正常。术前7-10天开始加服复方碘溶液。并发症：出血、感染、呼吸道梗阻、甲状腺危象(wēixiànɡ)、喉上与喉返神经损伤、甲减及突眼恶化等。第八十一页，共二百一十一页。编辑课件三、甲状腺危象的防治祛除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。1、抑制TH合成，首选PTU；2、抑制TH释放，加用复方碘溶液；3、抑制组织T4转换为T3（PTU、β受体阻滞剂、糖皮质激素），氢化可的松除阻滞T4向T3转换、阻滞TH释放，还可降低周围组织对TH的反应性，增强机体的应激能力。4、降低血TH浓度(nóngdù)；5、支持、对症治疗。第八十二页，共二百一十一页。编辑课件四、浸润性突眼的防治严重突眼不宜手术，慎用131I治疗。措施：1、保护眼睛（戴有色眼镜、抗生素眼膏、高枕卧位、限盐、利尿等）；2、早期选用(xuǎnyòng)免疫抑制剂及非特异性抗炎药物；3、严重突眼者可手术或球后放射治疗；4、抗甲状腺药物控制高代谢症候群；5、L-T4与抗甲状腺药物合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能；6、生长抑素类似物奥曲肽，可抑制球后组织增生。第八十三页，共二百一十一页。编辑课件五、妊娠期甲亢的治疗1、ATD治疗：可全程给予ATD治疗，首选PTU，密切监测甲状腺激素水平，以确定所需ATD剂量。FT4应维持正常上限水平。妊娠(rènshēn)后6个月，由于免疫抑制作用，ATD剂量可以减少。分娩后免疫抑制解除，甲亢易于复发，ATD需要量也增加。2、手术治疗：经PTU控制甲亢症状后，可在妊娠中期选择甲状腺次全切除。第八十四页，共二百一十一页。编辑课件3、哺乳期的ATD治疗：PTU作为(zuòwéi)首选。4、ATD治疗同时合用L-T4不能预防胎儿甲减的发生。5、妊娠期禁忌RAI治疗。6、母体的TSAb可通过胎盘引起新生儿甲亢，轻者呈自限性，重者可给PTU10～25mg、每8小时一次。

第八十五页，共二百一十一页。编辑课件六、甲亢性心脏病的治疗首先应控制甲状腺毒症，使甲状腺功能恢复正常。首选放射碘疗，不适合者使用ATD治疗。β受体阻断药普萘洛尔剂量相对要增大(zēnɡdà)，可减慢心率、缩小脉压、减少心排血量，控制心房颤动时的心室率。心衰者可给予强心、利尿治疗。第八十六页，共二百一十一页。编辑课件甲状腺功能(gōngnéng)减退症定义：各种原因导致(dǎozhì)的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身代谢综合征，病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。分类：一、根据病变部位可分为：原发性甲减-甲状腺腺体病变引起；继发性甲减-垂体疾病致TSH分泌减少；第八十七页，共二百一十一页。编辑课件三发性甲减-下丘脑疾病引起的TRH分泌减少；甲状腺激素抵抗(dǐkàng)综合征-甲状腺激素在外周组织缺陷。二、根据病变的原因分为：药物性甲减；

131I治疗后甲减；手术后甲减；特发性甲减。第八十八页，共二百一十一页。编辑课件病因1、发生在胎儿(tāiér)或新生儿的甲减称为呆小病（克丁病），表现为智力低下和发育迟缓。2、成年型甲减中原发性甲减占90%～95%，主要原因：①自身免疫损伤；②甲状腺手术、放射性碘治疗等破坏；③碘过量；④抗甲状腺药物。第八十九页，共二百一十一页。编辑课件临床表现一、一般表现乏力、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、抑郁、便秘、月经紊乱、肌肉痉挛等。查体：表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥、粗糙(cūcāo)脱屑、发凉，颜面部、眼睑皮肤浮肿，声嘶，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落，手脚皮肤呈姜黄色。第九十页，共二百一十一页。编辑课件二、肌肉与关节暂时性肌强直、痉挛、疼痛，部分肌肉可有进行性肌萎缩。腱反射的迟缓期特征性延长，跟腱反射的半迟缓期明显延长。三、心血管系统心动过缓、心排血量下降。心电图显示低电压。左室扩张(kuòzhāng)、心包积液导致心脏增大。合并冠心病较多，心绞痛较轻。

第九十一页，共二百一十一页。编辑课件四、血液系统可表现贫血，原因：①HB合成障碍；②肠道铁吸收障碍；③肠道叶酸吸收障碍；④恶性贫血。五、消化系统厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻、黏液水肿性巨结肠(jiécháng)。六、内分泌系统女性月经过多或闭经。病程长、重者可第九十二页，共二百一十一页。编辑课件导致垂体增生、蝶鞍增大。部分病人血PRL水平高可发生溢乳。原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退和1型糖尿病者称Schmidt综合征，属多发性内分泌腺自身免疫综合征。七、黏液性水肿昏迷常有诱发因素。表现为嗜睡、低体温（＜35。c）、呼吸慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱(jiǎnruò)或消失，严重者昏迷、休克、肾功能不全危及生命。第九十三页，共二百一十一页。编辑课件实验室检查一、血红蛋白多为轻、中度正常细胞性正色素性贫血(pínxuè)。二、生化检查血清甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。三、血清甲状腺激素和TSH血清TSH增高、FT4降低是诊断本病的必第九十四页，共二百一十一页。编辑课件备指标；血清TT4减低；血清TT3和FT3可正常、减低。亚临床甲减血清TSH增高、TT4或FT4正常。四、131碘摄取率减低。五、甲状腺自身抗体血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减病因(bìngyīn)是由于自身免疫性甲状腺炎所致。第九十五页，共二百一十一页。编辑课件六、X线检查(jiǎnchá)可表现心脏增大、心包及胸腔积液，蝶鞍增大。七、TRH兴奋试验阳性可用于鉴别原发性甲减、垂体性甲减和下丘脑性甲减。第九十六页，共二百一十一页。编辑课件诊断血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可成立。血清TSH正常，FT4减低，考虑为垂体(chuítǐ)性甲减或下丘脑性甲减，需TRH兴奋试验来鉴别。第九十七页，共二百一十一页。编辑课件鉴别诊断一、贫血二、蝶鞍增大应与垂体瘤鉴别。三、心包(xīnbāo)积液四、水肿五、低T3综合征第九十八页，共二百一十一页。编辑课件治疗一、替代治疗一般需终身替代。首选左甲状腺素（L-T4）。二、替代治疗注意事项1、替代目标：将血清TSH和甲状腺激素水平控制在正常范围内，以血清TSH最为重要(zhòngyào)。2、替代剂量差异较大，起始量要小，逐渐加量，防止过量替代诱发、加重冠心病。第九十九页，共二百一十一页。编辑课件3、L-T4很少通过胎盘，因此妊娠母体替代(tìdài)剂量要大，一般主张维持血清TSH水平在正常范围上限，以利于胎儿的正常发育。4、亚临床甲减者在下述情况需替代治疗：高胆固醇血症、血清TSH＞10mU/L、甲状腺自身抗体强阳性。三、黏液性水肿昏迷的治疗1、补充甲状腺激素。首选L-T4静脉注射，症状改善可改鼻饲或口服。第一百页，共二百一十一页。编辑课件2、保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气等。3、氢化可的松200～300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。4、适当(shìdàng)补液，入水量不宜过多。5、控制感染，治疗原发病。第一百零一页，共二百一十一页。编辑课件Cushing综合征Cushing综合征（Cushingsyndrome）为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症(bìngzhèng)的总称。Cushing综合症的病因分类：（1）依赖ACTH的Cushing综合症：①Cushing病；②异位ACTH综合症。（2）不依赖ACTH的Cushing综合症：①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生；④不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生。第一百零二页，共二百一十一页。编辑课件临床表现临床类型：①典型病例(bìnglì)：表现为向心型肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多为垂体性Cushing病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征的缓进型；②重型：主要特征为体重减轻、高血压、浮肿、低钾性碱中毒，由癌肿所致者可迅速出现恶液质；第一百零三页，共二百一十一页。编辑课件③早期病例：以高血压为主，向心性(xīnxìng)肥胖不显著，尿游离皮纸醇明显升高；④以并发症就诊者易被漏诊：如心衰、脑梗塞、病理性骨折、精神症状、感染等。⑤周期性或间歇性：机制不清。第一百零四页，共二百一十一页。编辑课件典型病例的表现：一、向心性肥胖、满月脸、多血质面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪堆积，四肢因脂肪转移(zhuǎnyí)、肌肉消耗显得相对瘦小。多血质与皮肤菲薄，微血管易透见，与蛋白质分解及红细胞数、血红蛋白增多有关。二、全身及神经系统肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化，严重者精神变态，甚至发生偏执狂。第一百零五页，共二百一十一页。编辑课件三、皮肤表现皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，易出现淤斑。下腹部、臀部、大腿等处因皮肤弹力纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型(diǎnxíng)的紫纹。手、脚指甲、肛周常出现真菌感染。异位ACTH综合征及较重者皮肤色素沉着加深（因肿瘤产生大量ACTH、β-LPH、N-POMC）。

第一百零六页，共二百一十一页。编辑课件

四、心血管病变高血压常见，与皮质醇、脱氧皮质酮增多、继发性R-A-A增多有关，长期高血压患者可并发动脉硬化、心力衰竭、脑血管意外。由于凝血功能(gōngnéng)异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，心血管并发症发生较多。第一百零七页，共二百一十一页。编辑课件五、对感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，单核细胞减少、巨噬细胞的吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞的移行减少，其运动能力、吞噬作用减弱；抗体的形成(xíngchéng)受阻。患者对感染抵抗力减弱，皮肤真菌感染较多见，化脓性细菌感染不易局限，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症。患者在感染后，炎性反应不显著，易漏诊。第一百零八页，共二百一十一页。编辑课件

六、性功能障碍女性患者由于肾上腺雄性激素产生过多，以及雄性激素和皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，可出现月经减少、不规则或停经，轻度多毛，痤疮，明显男性化者较少见，但如出现，要警惕为肾上腺癌。男性患者性欲可减退，阴茎缩小(suōxiǎo)，睾丸变软。第一百零九页，共二百一十一页。编辑课件七、代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，外周组织对葡萄糖的利用减少，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。明显的低钾性碱中毒主要见于(jiànyú)肾上腺皮质腺癌和异位ACTH综合征。病久者可出现骨质疏松、脊柱压缩畸形、骨折，儿童生长发育受抑制。第一百一十页，共二百一十一页。编辑课件各型的病因(bìngyīn)、病理及临床特点一、依赖垂体ACTH的Cushing病最常见，约占Cushing综合征的70%。垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤（80%），其次为ACTH大腺瘤（10%），少数患者垂体无腺瘤，而呈ACTH细胞增生，可能原因为下丘脑功能紊乱，CRH分泌过多，或是蝶鞍附近肿瘤或其他肿瘤分泌CRH。Cushing病中由于过量(guò〃liàng)ACTH刺激双侧肾

第一百一十一页，共二百一十一页。编辑课件上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大。二、异位ACTH综合征异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇。主要肿瘤有：肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌等。临床分为缓慢进展型和迅速进展型。

第一百一十二页，共二百一十一页。编辑课件三、肾上腺皮质腺瘤约占Cushing综合征的15%-20%。多见于成年(chéngnián)男性，起病较缓慢，病情中等度。四、肾上腺皮质癌占Cushing综合征5%以下，病情重，进展快。除肿瘤原发病表现外，临床有重度Cushing综合征表现，血压高、血钾低（与去氧皮质酮增多有关），雄激素增多，女性呈多毛、痤疮、阴蒂肥大。另可有肿瘤转移表现。第一百一十三页，共二百一十一页。编辑课件五、不依赖(yīlài)ACTH的双侧小结节增生又称Meador综合征或原发性色素结节性肾上腺病。患者多为儿童或青年，一部分表现同一般Cushing综合征，另一部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜、巩膜着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、心房粘液溜、睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等，。患者血中ACTH低或测不出，大剂量地塞米松不能抑制。第一百一十四页，共二百一十一页。编辑课件肾上腺体积正常或轻度增大(zēnɡdà)，含许多结节小着显微镜下可见，大着直径可达5mm，多为棕色或黑色，也可为黄棕色、蓝黑色，结节由大细胞组成，胞浆嗜酸性，超微结构示细胞类似束状带细胞。发病机制：①遗传：基因突变；②免疫：部分患者血中检测出兴奋类固醇合成、促肾上腺细胞生长的免疫球蛋白。六、不依赖ACTH的肾上腺大结节增生病因不明确。第一百一十五页，共二百一十一页。编辑课件诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)一、诊断依据（一）临床表现有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断，但早期的及不典型病例易于漏诊。（二）糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌过多，失去昼夜分泌节律(jiélǜ)，且不能被小剂量地塞米松抑制。

第一百一十六页，共二百一十一页。编辑课件二、病因诊断(zhěnduàn)Cushing综合征的病因诊断较为重要。不同病因引起的Cushing综合征鉴别见下表。第一百一十七页，共二百一十一页。编辑课件Cushing综合征的实验(shíyàn)鉴别诊断垂体性Cushing病肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌异位ACTH综合征17羟、17酮中度增多正常或增高明显增高较腺癌更高血尿皮质醇轻中度升高轻中度升高重度升高较腺癌更高大剂量DX抑制试验多被抑制少数不被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制少数可抑制血ACTH测定清晨略高晚上不降降低降低明显增高CRH兴奋试验正常或过度反应无反应无反应无反应，少数有反应ACTH兴奋试验有反应，高于正常约半数无反应大多无反应有反应，少数无反应低钾碱中毒严重者有无常有常有蝶鞍影像学少部分扩大不扩大不扩大不扩大肾上腺影像两侧增大瘤侧增大瘤侧增大两侧增大第一百一十八页，共二百一十一页。编辑课件三、鉴别诊断1、肥胖症2、酗酒(xùjiǔ)兼有肝损害者3、抑郁症患者第一百一十九页，共二百一十一页。编辑课件治疗治疗应根据(gēnjù)不同的病因作相应的选择。一、Cushing病1、经蝶窦切除垂体微腺瘤2、经蝶手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或因某种原因不能作垂体手术，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后作垂体放疗。3、对垂体大腺瘤者，需作开颅手术治疗。第一百二十页，共二百一十一页。编辑课件4、影响神经递质的药物(yàowù)作辅助治疗，对于催乳素增高者，可试用溴隐亭治疗。可用血清素拮抗剂赛庚啶、γ-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病。5、以上治疗未能奏效者可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时双侧肾上腺切除，术后激素替代。

第一百二十一页，共二百一十一页。编辑课件二、肾上腺腺瘤手术切除可获根治。术后需较长期使用可的松或氢化可的松替代治疗，在肾上腺功能逐渐恢复时，激素剂量递减，一般6个月至一年内停用替代治疗。三、肾上腺腺癌应尽可能早期作手术治疗。未能根治或已有转移者用药物治疗，减少(jiǎnshǎo)肾上腺皮质激素的产生。第一百二十二页，共二百一十一页。编辑课件四、不依赖(yīlài)ACTH小结节或大结节性双侧肾上腺增生作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。五、异位ACTH综合征治疗原发性肿瘤（手术、放疗、化疗），如能根治，Cushing综合征可以缓解；如不能根治，则需要用肾上腺皮质激素合成阻滞剂。第一百二十三页，共二百一十一页。编辑课件六、阻滞肾上腺皮质激素合成的药物有：①双氯苯二氯乙烷：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死。②美替拉酮：抑制(yìzhì)肾上腺皮质11β-羟化酶，从而抑制(yìzhì)皮质醇的生物合成。③氨鲁米特：抑制(yìzhì)胆固醇转变为孕稀醇酮使皮质醇合成受阻。④酮康唑：可使皮质醇产生减少。

第一百二十四页，共二百一十一页。编辑课件七、Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理于麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后每6小时1次100mg，次日剂量渐减，视病情5～7天改为(ɡǎiwéi)口服生理剂量。剂量和疗程据病因、术后状况及肾上腺皮质功能检查而定。第一百二十五页，共二百一十一页。编辑课件原发性慢性(mànxìng)肾上腺皮质

功能减退症肾上腺皮质功能减退症有急性、慢性之分，后者有分为原发性与继发性两类，原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性指下丘脑-垂体(chuítǐ)病变引起促肾上腺皮质激素（ACTH）不足所致。第一百二十六页，共二百一十一页。编辑课件病因一、感染肾上腺结核(jiéhé)为本病的常见原因，系血源播散所致，约占80%。严重脑膜炎球菌感染、严重败血症可引起急性肾上腺皮质功能减退症。二、自身免疫性肾上腺炎两侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，第一百二十七页，共二百一十一页。编辑课件髓质不受毁坏。患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体，且常伴其他器官特异性自身免疫病，如甲减、桥本氏甲状腺炎、甲旁减、1型糖尿病、恶性贫血等，称为自身免疫性多内分泌综合征（APS），有APSⅠ和APSⅡ两种类型(lèixíng)。三、其他较少见原因恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变性、真菌感染、双侧肾上腺切除、放射治疗破坏、肾上腺酶系抑制药第一百二十八页，共二百一十一页。编辑课件长期应用、血管栓塞等。近年又发现一些少见病因，如先天性肾上腺发育不良、先天性对ACTH不敏感及家族性肾上腺皮质激素分泌减少症等。肾上腺脑白质营养不良症为先天性长脂肪酸代谢异常病。血中极长脂肪酸浓度增多。累及神经组织及分泌类固醇激素(jīsù)的细胞，致肾上腺皮质及性腺功能低下，同时出现神经损害。呈X染色体连锁遗传，男性患病，分为儿童型和青年成人型。第一百二十九页，共二百一十一页。编辑课件临床表现特征性表现为全身皮肤色素加深，以暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处为明显，齿龈、舌部、颊黏膜亦有色素沉着。其他症状：①神经、精神系统乏力、淡漠，疲劳嗜睡，精神失常；②胃肠道：食欲减退、嗜咸食，胃酸(wèisuān)过少，消化不良，有恶心、呕吐、腹泻者提示病情加重；③心血管系统：血压降低，心脏缩小，心音低钝。患者常有头昏、第一百三十页，共二百一十一页。编辑课件眼花、直立性晕厥。④代谢障碍：糖异生减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖。脂肪消耗，脂质动员和利用减弱。⑤肾：排泄水负荷的能力(nénglì)减弱，大量饮水后可出现稀释性低钠血症；糖皮质激素缺乏及血容量不足时，抗利尿激素释放增多，也是低血钠的一个原因；⑥生殖系统：女性阴毛、腋毛减少、稀疏，月经失调或闭经，男性常有性功能减退。⑦对感染、外伤等各种应急的抵抗力减弱，甚至出现肾上腺危象。

第一百三十一页，共二百一十一页。编辑课件⑧如病因为结核引起，可伴有其他脏器结核或结核中毒症状。肾上腺危象危象为本病急骤加重(jiāzhòng)的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断治疗等应急情况下。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、精神失常，常有高热、低血糖症、低钠血症。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。第一百三十二页，共二百一十一页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá)一、血液生化可有低血钠、高血钾，少数病人可有轻、中度高血钙症。脱水(tuōshuǐ)明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。二、血常规检查可有正细胞性正色素性贫血或恶性贫血，白细胞分类示中性粒细胞减少。第一百三十三页，共二百一十一页。编辑课件四、激素检查1、基础血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇测定常降低(jiàngdī)。2、ACTH试验探查肾上腺皮质储备功能，具诊断价值，并可鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能不全。3、血浆基础ACTH测定，原发性肾上腺皮质功能减退者明显升高，而继发性肾上腺皮质功能减退者，血浆皮质醇及ACTH浓度均降低。第一百三十四页，共二百一十一页。编辑课件三、影像学检查可示心脏缩小，肾上腺区X线及CT检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他出血、感染、转移(zhuǎnyí)性病变CT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病所致者肾上腺不大。第一百三十五页，共二百一十一页。编辑课件诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)对于乏力、食欲减退、体重减轻、血压降低、皮肤粘膜色素增深者，需考虑慢性肾上腺皮质功能减退症。本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别，最具诊断价值者为ACTH兴奋试验。对一些急症患者有下列情况应考虑肾上腺危象(wēixiànɡ)：所患疾病不太重而出现严重脱水、休克、循环衰竭，不明原因的低血压，难以解释的呕吐，体检时发现色素第一百三十六页，共二百一十一页。编辑课件沉着，白斑病，体毛稀少，生殖器发育差，原有体质衰弱，慢性(mànxìng)消耗。对这类患者应先补充葡萄糖盐水和糖皮质激素，待病情好转后再做检查。第一百三十七页，共二百一十一页。编辑课件治疗一、基础治疗1、教育患者了解疾病的性质，应终生使用肾上腺皮质激素替代(tìdài)补充，平时以基础量补充生理需要，在有并发症时适当加量。2、糖皮质激素替代治疗根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等，确定一合适的基础量，一般上午8时前服总量的2/3，下午4时前服总量的1/3，在有第一百三十八页，共二百一十一页。编辑课件发热等合并症时适当加量。制剂有氢化可的松、可的松等。3、食盐及盐皮质激素食盐的摄入量应充分，一般每日8-10克，如有大量出汗、腹泻时应酌情(zhuóqíng)增加摄入量。大部分患者在糖皮质激素替代和充分摄盐下即可获满意效果，若仍有头晕、乏力、血压偏低，则需加用盐皮质激素，可用9α-氟氢可的松口服或去氧皮质酮肌注，甘草流浸膏有类似去氧皮质酮的作用。第一百三十九页，共二百一十一页。编辑课件二、病因治疗如有活动性结核者，应积极抗结核治疗。如病因为自身免疫者，则应检查是否(shìfǒu)有其他腺替功能减退并作相应治疗。三、抢救危象1、补充盐水及葡萄糖2、糖皮质激素立即静注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，以后每6小时静滴100mg，最初24小时总量约400mg，第一百四十页，共二百一十一页。编辑课件第2、3天可减至300mg，如病情好转每日酌减，可进食者即改口服。3、积极治疗(zhìliáo)感染及其他诱因。第一百四十一页，共二百一十一页。编辑课件糖尿病概念：糖尿病是是一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。高血糖原因：胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷，或两者同时(tóngshí)存在。主要表现：糖、蛋白质、脂肪代谢异常，并可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭第一百四十二页，共二百一十一页。编辑课件糖尿病分型（1997，ADA）一、1型糖尿病有两种亚型：免疫介导糖尿病和特发性糖尿病。1.免疫介导糖尿病证据：①HLA基因-DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率增高或减少出现；②体液中存在着针对胰岛B细胞(xìbāo)的抗体；③伴随其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎和Addison病。第一百四十三页，共二百一十一页。编辑课件在这种类型中，B细胞破坏的程度和速度不同个体差异很大，有些破坏迅速（主要为婴儿和儿童），因此发病急，症状明显，有酮症酸中毒（DKA）倾向，检查(jiǎnchá)发现B细胞胰岛素分泌不足的证据。有些较为缓慢（主要是成年人），症状隐匿，起病缓慢，仅表现轻度高血糖，应激情况下出现严重高血糖，甚至发生DKA。少数病情进展较慢，保存残存的B细胞功能可多年不发生DKA，易被误诊为2型糖尿病，这部分患者被称之为“成年隐匿自身免疫第一百四十四页，共二百一十一页。编辑课件糖尿病（LADA）”。病程中胰岛功能逐渐减退，血浆C肽水平明显降低，最终需应用胰岛素治疗。2.特发性糖尿病这一类型的糖尿病具有1型糖尿病的临床表现而无明显的病因学证据。可呈现不同程度的胰岛素缺乏，反复发生(fāshēng)酮症酸中毒，但始终没有自身免疫反应的证据。这一类型少，遗传性状强，与HLA无关。第一百四十五页，共二百一十一页。编辑课件二、2型糖尿病占本病群体的95%，主要病理(bìnglǐ)改变为胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌缺陷的患者。多见于成年人，尤其40岁以后，发病缓慢，症状较轻，可无任何症状，因此会延误诊断，发现糖尿病时已存在血管并发症。很少自发性发生DKA，但应激情况下也可发生DKA。这些患者的生存不需要胰岛素治疗，但在疾病的某些阶段需用胰岛素控制代谢紊乱。多数患者存在肥胖，其遗传易感性更强、更复杂。

第一百四十六页，共二百一十一页。编辑课件三、其他特殊类型的糖尿病（一）B细胞功能遗传性缺陷（二）胰岛素作用遗传缺陷（三）胰腺外分泌病（四）内分泌病（五）药物或化学品所致(suǒzhì)糖尿病（六）感染（七）不常见的免疫介导糖尿病第一百四十七页，共二百一十一页。编辑课件B细胞功能遗传性缺陷主要为单基因缺陷，如青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。特点：①诊断时年龄＜25岁；②5年内不需要(xūyào)胰岛素治疗；③无酮症倾向；④空腹血清C肽≥0.3nmol/L，葡萄糖刺激后≥0.6nmol/L；⑤有3代或3代以上常染色体显性遗传史。根据不同染色体的基因位点上的异常，可分为：MODY1、MODY2、MODY3、MODY4。第一百四十八页，共二百一十一页。编辑课件另一种B细胞遗传性缺陷引起的是线粒体tRNA基因突变糖尿病。其临床表现为：①母系遗传；②神经性耳聋；③呈不典型(diǎnxíng)2型糖尿病，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；④可有其他神经、肌肉表现。第一百四十九页，共二百一十一页。编辑课件四、妊娠期糖尿病（GDM）在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量