ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法

ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法ICU患者镇静镇痛的目的与意义消除或减轻患者的疼痛及躯干不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者安全帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少ICU期间病痛记忆降低代谢速率，减少氧耗，减轻各器官代谢负担ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法镇痛镇静与应激镇痛镇静应激镇痛镇静过度镇痛镇静合适镇痛镇静不足机体应激反应不足机体应激反应适度机体应激反应增强ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法ICU患者疼痛与意识状态及镇静镇痛疗效的观察与评价疼痛评分1数字评分法（Numericratingscale)0分不痛2分微痛4分有些痛5痛但可以忍受6分很痛8分疼痛剧烈10分疼痛难忍2语言评分法3面部表情法ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法改良Ramsay镇静评分1级焦虑、烦躁或不安，或两者皆有2级合作、定向力佳和平静3级仅对指令有反应4级对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应敏捷5级对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应迟钝6级对轻叩眉间或强烈听觉刺激无反应ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法镇静/镇痛目标设定确定恰当的镇静目标主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定通常的镇静目标：

病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠—觉醒周期，但为保证MV的顺利实施，常需深度镇静所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法镇静/镇痛目标设定

镇静目标:

Ramsay’s评分：3-4级(高呼吸机支持条件2-3级）镇痛目标:

NRS：>6强镇痛(芬太尼0.05-0.1mg/h)

3-5中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h)

<3轻度镇痛(芬太尼)

ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法程序化镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：CritCareMed.2006;34-374

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法方法与药物选择非药物治疗：人性化的环境，适宜体位，降低噪音，灯光刺激，维持病房温度适中积极寻找诱因，纠正紊乱的生理状态：低血压，低血糖，低氧和疼痛等向患者解释病情及所作治疗的目的和意义ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法药物治疗ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法ICU镇静药物相关的指征ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法ICU镇静相关的药物ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法镇痛药物ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法镇痛药物瑞芬太尼舒芬太尼ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法镇静药物对循环的影响血管扩张作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定会增加血管阻力心肌抑制/无抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺动脉压（与前负荷和后负荷下降有关）降低心肌氧耗ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法ICU内常用的镇静药物苯二氮卓类 咪达唑仑、安定丙泊酚

异丙酚

500mg/50ml；200mg/20ml中枢性α受体激动剂右美托咪定200ug/2mlICU中用于镇静相关药物种类和使用方法ICU镇静药物的药代动力学比较药物起效时间半衰期代谢途径分布清除咪达唑仑2~5min25~30min1.5~2.5h肝肾代谢，肝肾损伤者及老年患者减量丙泊酚30~40s2~4min30~60min肝脏代谢安定2~5min20-120h肝脏代谢，有肠肝循环右美托咪定15min6min2h肝脏代谢,肾不全者不调整剂量ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法药物产品特点特有副作用等效剂量的日治疗费用临床应用咪达唑仑顺行性遗忘更强，循环更稳定无低所有人群的短期和中长期镇静丙泊酚苏醒快、起效快PRIS；高脂血症；注射痛高主用于短期镇静，不用于16岁以下儿童安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎静脉炎低一般用于单次镇静右美托咪定双重作用、清醒镇静，无呼吸抑制抑制肾上腺皮质合成高用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr右美托嘧啶0.5-1ug/kg(10min)0.2-0.7ug/kg/hrICU中用于镇静相关药物种类和使用方法镇静药物相关指南德国指南

中国指南美国指南200220062010对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法NEnglJMed2000;342:1471-1477镇静药物的使用方法镇静方案的管理ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法NEnglJMed2000;342:1471-1477镇静药物的使用方法ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法肌松药物NEnglJMed2010;363:1107-16适应症需要改善胸壁顺应性的重度呼吸衰竭呼吸频率过快（>40次/min）和过度通气控制寒战（亚低温治疗时）其他药物无法控制的抽搐需要制动(便于气管插管、气管切开等操作)NEnglJMed2010;363:1107-16ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法NEnglJMed2010;363:1107-16肌松药物NEnglJMed2010;363:1107-16ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法谵妄是一种急性神经精神综合征，弥漫性神经功能障碍，以可逆的精神紊乱状态为主的突发性精神症候群谵妄ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法谵妄很常见有研究显示危重病人非机械通气的谵妄发生率为20%-50%机械通气病人谵妄的发生率高达60-80%ValerieJR,etal.CriticalCare2009,13:R16OuimetS,etal.IntensiveCareMed,2007,33:66–73PandharipandeP,etal.CritCareMed2005;33:A45ElyEWetal.JAMA2004;291:1753-62ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法易患因素老年人≥65岁，男性病情危重（脏器功能不全）营养不良、代谢紊乱药物：镇静镇痛药物、抗胆碱能药物、抗副交感神经药物毒物的接触戒断大手术环境因素床上束缚睡眠剥夺CNS疾病……ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法漏诊率有研究显示谵妄漏诊率超过66%-84%

InouyeSK,etal.ArchInternMed.2001;161:2467-73ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法谵妄的诊断谵妄ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法治疗谵妄药物CritCareMed2005;33(1):226-9.ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法氟哌啶醇CritCareMed2002Vol.30:119-1415mg/支，imiv5mg开始，如仍躁动则每15-20分钟再次应用，剂量加倍间断应用：每4-6小时用一次，稳定数天后逐渐减量维持应用：剂量可为3–25mg/hr副作用:椎体外系反应，剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，必须监测ECG。既往有心脏病史的患者更易出现ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法在已发表的83篇PRIS病例报道中最常见的PRIS首发症状：代谢性酸中毒86%心功能不全88%横纹肌溶解45%肾功能衰竭37%高酯血症15%RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169PRIS特性儿童成人死亡率66%92%心衰、心律不齐、心动过缓等86%56%代谢性酸中毒71%38%低血压62%36%横纹肌溶解52%24%肾衰竭/ARDS——29%咪达唑仑无输注综合征发生ICU中用于镇静相关药物种类和使用方法大剂量、短期输注丙泊酚，发生PRIS的危险增高