革兰阴性菌的主要耐药的表现特征

革兰阴性菌的主要耐药的表现特征本章目的能解释什么是Jarlier分类了解主要的肠杆菌科细菌的获得性耐药表型了解铜绿假单孢菌的获得性耐药表型了解不动杆菌属耐药表型天然耐药抗生素原因青霉素G/M无法进入MLSK无法进入糖肽类无法进入夫西地酸无法进入对β类酰胺类抗生素的耐药机理无进入通道外排PBP修改产酶（400种以上）青霉素酶广谱青霉素酶ExtendedSpectrumBeta-Lactamase(ESBL)抑制剂酶TEM头孢呋辛酶低水平/高水平头孢菌素酶碳青霉烯酶beta-lactamase类型非常普遍大于400种质粒广谱青霉素酶ESBL抑制剂耐药TEM头霉素酶头孢菌素酶高水平高水平天然获得性染色体头孢菌素酶**持续性诱导青霉素酶*持续性*:Pase(group2,4),ESBL(group6)**:Caseconstitutive(group1,4),Inducible(group3)Cefuroximase(group5)肠杆菌科细菌及β类酰胺酶革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-7

b-内酰胺类的耐药表型GroupI:E.coli,P.mirabilis,Salmonellaspp.,Shigellaspp.GroupII:Klebsiellaspp.,Citrobacterkoseri,E.hermanii, C.amalonaticusGroupIII:Enterobacterspp.,Serratiaspp.,Providenciaspp., Citrobacterfreundii,ProteusvulgarisGroupIV:Yersiniaspp.肠杆菌科细菌天然耐药表型分组（P47）(jarlier)

Group2 天然PASE

b-内酰胺类的天然耐药表型(*:大多数属该组)

amox inhib ticarC1G S S S S

Group1

无天然耐药存在，除大肠埃希菌和志贺菌属产底水平CASE

amox inhib ticar C1G

R S R S

amox inhib ticar C1G

R R* S R

amox inhib

ticar C1G R R R R

Group4 CASE+PASE

Group3

天然CASECASE:头孢菌素酶PASE:青霉素酶肠杆菌科的天然耐药

阿莫西林 AMC 替卡西林 1代 3代

Escherichiacoli S S S S S

I

Shigella/Salmonella S S S S S Proteusmirabilis S S S S S

II

K.pneumoniae/oxytoca R S R S S Citrobacterdiversus R S R S S

E.cloacae/aerogenes R R S R R Citrobacterfreundii R R S R R Proteusvulgaris R S S R S

III Serratiamarcescens R R S R S/in Morganellamorganii R R S R S/in Hafniaalvei R R S R S Providenciarettgeri R R S R S Providenciastuartii R R S R S

IV

Yersiniaenterocolitica R R R R S/rr=低水平耐药,in=可诱导革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-10

b内酰胺类的获得性耐药

肠杆菌科Group3

NaturalcephalosporinaseGroup4: CASE+PASEHLC染色体头孢菌素酶AmpCGroup1

野生株Group2 NaturalpenicillinaseHLC（突变）获得性青霉素酶IRTESBL获得性青霉素酶ESBL

碳青酶烯酶获得性青霉素酶 ESBLESBLIRTAmpCApmCHLP（突变）Group1Enterobacteriaceaeand

b-lactams

E.coli,Shigellaspp,Salmonellaspp,P.mirabilis（P48）*Rare–New–ESBLplusimpermeabilityGroup2Enterobacteriaceaeand

b-lactams

Klebsiellaspp,Citrobacterkoseri,E.hermanii,C.amalonaticus（P49）革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-13Group3

b-lactams（P49表6-3）

Enterobacterspp,Serratiaspp,Providenciaspp,

Citrobacterfreundii,P.vulgaris,P.penneri,Morganellaspp革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-14Group4

b-lactams

Yersiniaspp革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-15肠杆菌科

氨曲南酶（hyperK1）NewEnzyme注：该酶引起的耐药其3代头孢的MIC值低于ESBL。并可用敏感的3代头孢治疗。对碳青霉烯类的耐药通透障碍（显示交叉耐药）–膜孔蛋白丢失.(奇异变形杆菌,阴沟肠杆菌，假单孢菌)通透障碍+HLC(阴沟,产气,雷氏普罗威登菌)碳青霉烯酶（MERO强于IMI）青霉素酶类(A类，丝氨酸酶类，IMI-1，KPC…)S.marcescens,E.cloacae–对3代头孢保持活性(exceptwithE.cloacae)-氨曲南R金属酶类(B类，IMP-1，NDM-1…):

E.coli,C.freundii,E.aerogenes…

水解3代头孢–氨曲南S.肠杆菌科MHT:ClassificationofCarbapenemasesClassCarbapenemaseFoundinNotesAKPCEnterobacteriaceaeHydrolyzeallβ-lactams.Inhibitedbyclavulanicacid.SMES.marcescensBMetallobeta-lactamases(IMP,VIM,GIM,SPM,NDM)P.aeruginosaEnterobacteriaceaeAcinetobacterS.MaltophiliaHydrolyzeallβ-lactamsexceptaztreonam.Somewhatinhibitedbyclavulanicacid.Requirezincforenzymaticactivity;inhibitedbyEDTA.Reference:Queenan&Bush.2007.ClinMicrobiolRev.20:4402.ClarificationonwhentoperformMHTCREExamplesOrganismMIC(µg/ml)1MHTResistancemechanismErtapImipMeroE.coli>16R4R4RPosPlasmidampCK.pneumoniae>16R≤0.25S8RPosESBLE.coli>16R8R>16RNegNDM-1K.pneumoniae2R1S2IPosIMP-4References:Anderson,KFetal.2009.ICAAC.D-719 Limbago,BM.CLSIAgendabook.January2011Ifusing2010OldBreakpoints&Carbapenemasescreen=positiveErta19-21mm;MIC2Mero16-21;MIC2-4ImiMIC2-4Ifusing2012CurrentBreakpoints&MHTtestrequestedforepidemiologyPerformMHTPerformMHTWhenshouldweperformMHT?革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-20b-内酰胺类的耐药表型b-内酰胺酶:野生型(天然头孢菌素酶)青霉素酶HLCESBL碳青霉烯酶对b-内酰胺抗生素的通透障碍泵出机制PorineD2丢失（碳青霉烯类）铜绿假单孢菌

革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-21/

b-lactamases（P53表6-8）革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-22碳青霉烯酶:金属酶(IMP-1,MET-1,VIM-1):产生于铜绿假单孢，但是嗜麦芽寡养单胞菌

,恶臭假单胞菌

,荧光假单胞菌

,鲍氏不动杆菌

…中也发现

氨曲南S/

b-lactamases

革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-23P.aeruginosa/b-lactams

通透障碍（主要机制）EFFLUXD2抗生素OprMOprJOprNTICRSSSTIC/CLAVRSSSPIPsSSSPIP/TAZsSSSCAZsSSSC4GsRSSATMRSSSIMISSRR革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-24氨基糖苷类的耐药表型

肠杆菌科和铜绿

修饰酶通透障碍革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-25肠杆菌科和氨基糖苷类（P51表6-6）注：对斯氏普罗威登斯菌外的肠杆菌科细菌常常敏感AAC6’常常伴随ESBLISEPA=AMIKACIN铜绿假单孢菌和氨基糖苷类

P54表6-9

喹诺酮类的耐药表型

肠杆菌科细菌和铜绿假单孢菌靶位的修改泵出通透障碍革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-29喹诺酮类，肠杆菌科

（P52表6-7）DNA旋转酶由亚单位gyrA、gyrB组成革兰阴性菌的主要耐药的表现特征 p.7-30喹诺酮类，铜绿（P54表6-10）注：对1代全耐

VT2C上面仅有1、4型获得性耐药源于靶位修改、通透障碍或兼而有之鲍曼不动杆菌Β类酰胺酶：上世纪70年代前仅对青霉素耐药。当前如果对氨基青霉素，氨基青霉素+克拉维酸，1,2代头孢耐药，依然考虑为野生型。氨基糖苷类

都敏感甲氧苄啶天然耐药野生型

不动杆菌属Beta-lactams耐药机制产酶青霉素酶苯唑西林酶(carbapenemaseclassD)头孢菌素酶无法进入Impermeability靶位修改不定杆菌属Beta-lactams表型IIIIIIIVVVI产酶«

Wild

»*PaseCasePase+CaseCARBAPENEMASE(METALLO-OROXA)RESISTANTCARBAPENEMS(IMPERMEABILITY)AminopenicillinRRRRRRAminopenicillin+Clav.acRRRRRRCarboxypenicillinSRSRRSCephalosporin1stgenRRRRRRCephalosporin2ndgenRRRRRRCephalosporin3rdgenSSRRRSAztreonamSSRRRSCarbapenemsSSSSRR*染色体头孢菌素酶（低产）

不动杆菌属氨基糖苷类的耐药机制：产酶酶类表型Phenotype频率AAC(3)IG>30%AAC(3)IIGTN0-10%AAC(6’)TNA10-30%AAC(6’)IIGTN0-10%ANT(2’’)IGT0-10%APH(3’)IA>30%RESISTANT(GENNETAMITOB)RESISTANT(GENNETAMI)RESISTANT(GENNET)RESISTANT(GENTOBAMI)RESISTANT(GEN)RESISTANT(TOBGENNET)RESISTANT(TOBNETAMI)RESISTANT(TOBNET)WILDAES不动杆菌属鲍曼不动对以下抗生素天然敏感:利福平多粘菌素氟喹诺酮类但是当前70%的菌株已对氟喹诺酮类

耐药(靶位修改)嗜麦芽窄嗜单胞菌对大量抗生素天然耐药Beta-lactams(amino