儿童消化性溃疡诊疗规范与临床路径

儿童消化性溃疡诊疗规范与临床路径ICD-10编码：定义：指16岁以下儿童的胃、十二指肠溃疡。可发生于儿童的任何年龄。学龄期及以后儿童，发病以十二指肠球部溃疡为主；小婴儿，胃溃疡较十二指肠球部溃疡多见。病因：胃酸分泌增高和胃蛋白酶的异常，幽门螺杆菌感染，胃黏膜防御功能降低，精神因素，严重感染，不良饮食习惯，遗传因素等。入院标准（1）规范治疗腹痛无缓解；（2）黑便、中-重度贫血；（3）胃镜检查提示消化性溃疡活动期。诊断要点临床症状：反酸、慢性上腹疼痛、恶心呕吐、呕血、黑便等；体征：中上腹或脐周有压痛，伴或不伴贫血貌。辅助检查：胃镜提示存在溃疡；或X线钡餐提示龛影。鉴别诊断腹痛的鉴别：（1）慢性胃炎急性发作（2）肠系膜淋巴结炎（3）急性胰腺炎（4）肠痉挛（5）过敏性紫癜呕血的鉴别：除外口腔、鼻咽部出血被咽下后再从胃呕出，如牙龈炎，鼻衄等便血的鉴别：肠息肉、肠套叠、过敏性紫癜、Meckel’s憩室、肠重复畸形、坏死性小肠结肠炎、肠伤寒等治疗措施（1）基本治疗：饮食指导（忌碳酸类饮食，油炸食物、冰冷食物、辛辣食物等）、调整生活方式（如舒缓学习压力等）、避免应用致溃疡药物（如激素、非甾体类抗炎药）等；（2）根据病情选择降低胃酸的药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护剂、根除Hp药物、对症治疗药物等。（3）活动性出血或有外科并发症（如穿孔、梗阻）需禁食。禁食期间，补液对症支持治疗，若Hb<70g/L需输血治疗。预后估计有无Hp密切接触史；既往是否有反复腹痛或消化性溃疡史；呕血或黑便量、血红蛋白含量、血压、心率等；胃镜下溃疡个数、大小和部位；正规治疗后腹痛、黑便控制情况；是否合并Hp感染及细菌耐药情况：血Hp-抗体、13C呼气试验、胃黏膜快速尿素酶试验、病理染色、胃黏膜培养。预计住院天数：5-7天分级诊治指引病情稳定者（无活动性出血、无外科急腹症、生命体征稳定），消化科门诊治疗；门诊治疗病情无缓解，住消化科病房治疗；穿孔、梗阻等急腹症患儿，转外科治疗；活动性出血，生命体征不稳定者，转PICU治疗。入院病情评估（这一部分暂不需要撰写，另外立项）临床路径时间住院第1天住院第2-4天住院第5天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检查上级医师查房完成上级医师查房记录评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）对患儿进行有关溃疡病的宣教（饮食、服药等）向患儿及家属交代病情上级医师查房完成三级查房记录评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）向家长交代复查胃镜的必要性（评估治疗效果）重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理流质或暂禁食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平，13C呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱：消化内科护理常规二级护理无渣软食对症治疗临时医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食其他对症治疗临时医嘱：□复查胃镜□复查大便常规+潜血□复查血常规主要护理工作协助患者及家属办理入院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理基本生活和心理护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名特殊危重指征（进出ICU标准）：失血性休克，如正规治疗Hb进行性下降、黑便或血便量增多、心率增快，血压不稳需转入ICU。感染性休克（穿孔、感染性腹膜炎）出现发热或体温不升，神志改变，尿量减少，四肢末梢凉，心率增快，血压不稳需转入ICU。无活动性出血表现，生命体征稳定可转入普通病房。会诊标准有外科急腹症表现需请外科会诊；有休克表现需请PICU会诊。并发症及处理（1）急性出血时予禁食、抑制胃酸分泌、补液对症支持治疗，24小时仍不能止血者需手术治疗；（2）穿孔或出现幽门梗阻症状者需外科手术治疗。病情告知要点（必须交待、告知的项目）行胃镜检查的必要性和相应的风险；幽门螺杆菌在疾病发病中的作用；治疗方案；消化性溃疡可能出现的并发症。出院标准：腹痛减轻或消失，生命体征平稳，恢复进食，大便隐血转阴。出院指导饮食指导；Hp感染者需避免交叉感染；按时服药，2周后消化科门诊随访；腹痛加重、面色苍白、柏油便需立即就诊。门急诊标准流程腹痛不剧、无呕血、生命体征平稳至门诊就诊；腹痛剧烈、呕血、生命体征不稳至急诊内科就诊；内科就诊怀疑有外科并发症可请外科急诊会诊。住院标准流程病情稳定，无外科并发症者住消化科，若无床予重症留观观察；有外科并发症者住外科病房；生命体征不稳定者就地处理，同时请PICU会诊后，由绿色通道收入PICU。制定依据：国内外最新权威性指南+相关教材+临床经验（具体写明：近5年参考文献）；JosephJYSung,FrancisKLChan,MinhuChen,etal.Asia-PacificWorkingGroupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinalbleeding,Gut,2011,60:1170-1177.DworzynskiK,PollitV,KelseyA,etal.Managementofacuteuppergastrointestinalbleeding:summaryofNICEguidance,BMJ,2012,344:e3412.《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《