先天性肾上腺皮质增生症-诊疗常规

先天性肾上腺皮质增生症定义：先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一组因肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的常染色体隐性遗传病，其发病率约为1/10000至1/15000。常见的CAH类型有：21-羟化酶缺乏（21-OHD）、11β-羟化酶缺乏（11β-OHD）、17-羟化酶缺乏（17-OHD，）、类脂性肾上腺皮质增生症（LACH）、3β-羟类固醇脱氢酶缺乏（3β-HSD）和18-羟化酶缺乏（18-OHD）；其中以21-羟化酶缺乏者最为多见，90%以上的CAH患儿为该酶缺乏所引起。21-羟化酶缺乏症ICD-10编码：E25.003病因：类固醇21-羟化酶（CYP21）活性的减少或缺失阻碍皮质醇的合成；肾上腺皮质在ACTH的刺激下增生并产生过量的皮质醇前体。某些前体可转化为雄激素，常可导致生后生长加快，严重受累的女性新生儿可有外生殖器男性化体征。并发的醛固酮缺失可引起以发育停滞、血容量减少及休克为特征的失盐症状。入院标准临床考虑21-OHD可能，需进一步检查明确诊断；确诊21-OHD，伴有明显代谢性酸中毒或电解质紊乱；确诊21-OHD，合并感染或其它应激情况时。诊断要点本症按CYP21缺乏程度的不同，分为典型及非典型（迟发型或轻型）两种，前者又分为单纯男性化型和失盐型。1）.典型21-羟化酶缺乏症(1)单纯男性化型：男孩出生时外生殖器大致正常，少数患儿有轻度的阴茎增大和阴囊色素沉着；随着年龄增大，常在2岁后出现明显的雄激素过多的体征，如阴茎粗大，阴毛早现，但睾丸并不增大。女孩有不同程度外生殖器男性化，轻者阴蒂肥大，或伴轻度阴唇融合，严重者阴唇完全融合似阴囊，阴蒂肥大似阴茎，尿道开口于肥大的阴蒂下，外观似男性外生殖器，但无睾丸组织，其内生殖器仍为女性。男女患儿都呈现雄激素异常增高的体征，如阴毛早现、早期出现胡须生长、多阴毛、月经量少、体臭、秃发、痤疮等。在早期即出现身高增长加速，超过同年龄同性别正常小儿，肌肉发达、身体强壮；骨骺提前闭合，最终导致成人期的身高明显低于正常。多无肾上腺皮质功能减退的表现，但有不同程度的色素沉着，以皮肤皱褶处为明显，如腹股沟、乳晕周围、腋窝、手指关节伸面等，新生儿多表现在乳晕和外生殖器。（2）失盐型（saltwasting，SW）：其CYP21完全缺乏，约占21-OHD患者总数的75%。临床上除出现单纯男性化型的一系列表现外，还可出现醛固酮严重缺乏所致的失盐症状。常在生后1~4周（平均2周）出现，表现为拒食、不安、呕吐、腹泻、脱水等；可因反复发生呕吐、腹泻出现体重下降，严重脱水、低钠血症、高钾血症，甚至休克及循环衰竭。2）.非典型性或迟发型或轻型21-OHD非典型性（nonclassic，NC）占CAH中的1/3，多见于女性。患者出生时无临床症状，外生殖器正常，随着年龄增大，多数在儿童期或成年期逐渐出现雄激素增高的体征。男孩早期可出现胡须、阴毛、痤疮，发病后身高增长快速，而其成年后最终身高常明显低于预测身高。女性患者有高雄激素血症，除多毛外，月经初潮延迟、还会出现继发性月经过少或闭经。此外常引起男女生育能力下降。鉴别诊断电解质紊乱的鉴别：（1）腹泻、呕吐、摄入减少等情况所致电解质紊乱（2）幽门狭窄、食道闭锁等消化道疾病（3）慢性肾上腺皮质功能减退症（4）肾小管疾病外生殖器发育异常的鉴别：（1）垂体功能低下（2）性腺发育不良（3）雄激素不敏感综合症（4）苗勒管永存综合症（5）染色体异常阴毛早现或生长过快的鉴别：（1）性早熟（2）多囊卵巢综合征（3）肾上腺皮质肿瘤（4）性腺肿瘤治疗措施糖皮质激素治疗（GC）：21-OHD诊断确立后应尽早治疗，以皮质醇为首选药物，如氢化可的松、醋酸可的松。对于新诊断的病人，开始剂量宜大些，尤其是新生儿。儿童失盐型口服剂量为15-20mg/m2/d，总量分3次服用。治疗剂量需个体化，伴感染或应激情况下，需加大糖皮质激素用量。盐皮质激素（FC）：通常CAH患者总是存在不同程度的醛固酮缺乏，所以在GC治疗的同时应给予盐皮质激素。不仅可以明显改善失盐症状，有利于改善临床其它症状及体征，也可适当减少GC剂量，避免引起库欣氏面容及生长障碍。常用9α-氟氢可的松0.05~0.2mg/d。补盐治疗：FC必须与钠联用才能对肾小管有效。10%NaCl1-2ml/kg/d，分次口服。手术治疗：遗传性别为女性而外生殖器男性化的患者可根据其外生殖器的男性化程度采取不同的手术治疗方法。一般在6~12个月内行阴蒂切除术。预后估计有无失盐表现；电解质紊乱程度；有无外生殖器异常；性腺发育情况；正规治疗后随访激素水平。预计住院天数：7-14天分级诊治指引病情稳定者（无失盐表现，无合并感染），内分泌科门诊治疗；门诊治疗后仍有电解质紊乱或代谢性酸中毒者，需住院治疗；合并感染或应激情况者，需住院治疗；伴有明显发育提前，需进一步评估者，需住院治疗。入院病情评估（这一部分暂不需要撰写，另外立项）特殊危重指征（进出ICU标准）：肾上腺危象，包括严重电解质紊乱、代谢性酸中毒、低血糖、休克时需转入ICU。合并严重感染，伴感染性休克时需转入ICU。感染控制，内环境及生命体征稳定可转入普通病房。会诊标准有外生殖器异常时请泌尿外科会诊；有肾上腺危象或合并严重感染时需请PICU会诊。并发症及处理合并肾上腺危象时监测生命体征，予扩容、补液抗休克，纠正脱水及电解质紊；积极纠正低血糖；并予肾上腺皮质激素静脉治疗，24小时后逐步减少激素用量，一般静脉激素治疗3天；电解质难以维持稳定者加9a－氟氢可的松口服。同时，予吸氧、降温对症治疗。此外，积极治疗感染等原发病。病情告知要点（必须交待、告知的项目）该病的常见临床表现及转归；治疗及随访方案：长期肾上腺皮质激素替代治疗；定期随访生长发育情况及激素水平等，并根据随访情况调整药物剂量感染或应激情况下易发生肾上腺危象、休克等危重并发症，合并感染时需增加肾上腺皮质激素用量。出院标准：诊断明确，无电解质紊乱或代谢性酸中毒，生命体征平稳，感染控制。出院指导避免感染；按时服药，长期内分泌科门诊随访；定期复查相关激素水平合并感染、应激等情况，患儿纳差、神萎等不适时及时就诊。门急诊标准流程诊断明确，无电解质紊乱等表现，生命体征平稳至内分泌科门诊就诊；合并感染，伴电解质紊乱、代谢性酸中毒、低血糖、低血压、循环障碍等表现时至急诊内科就诊；合并外生殖器异常时泌尿外科会诊。住院标准流程病情稳定，无肾上腺危象或休克等严重并发症者住内分泌科，若无床予重症留观观察；有肾上腺危象或休克等严重并发症者（生命体征不稳定者就地处理）请PICU会诊后，由绿色通道收入PICU。参考文献SpeiserPW,WhitePC.Congenitaladrenalhyperplasia.NewEnglandJournalofMedicine2003:349(8):776-88.KerriganJRetal.Estimationofdailycortisolproductionandclearanceratesinnormalpubertalmalesbydeconvolutionanalysis.JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism1993;76(6):1505-1510.LinderBL,etal.Cortisolproductionrateinchildhoodandadolescence.[seecomment].JournalofPediatrics1990;117(6):892-896.TenS.NewM,MaclarenN.Clinicalreview130:Addision’sdisease2001.JClinicalEndocrinology&Metabolism2001;86(7):2909-2922.RivkeesSA,CrawfordJD.Dexamethasonetreatmentofvirilizingcongenitaladrenalhyperplasia:theabilitytoachievenormalgrowth.Pediatrics2000;106(4):767-773.LiHY,DahirKM,BlevinsLS,Jr.Treatmentofadultpatientswithcongenitaladrenalhyperplasiaduto21-hydroxylasedeficiency:alinicalpracticeaudit.EndocrinePractice2003;9(5):347-352.临床路径时间住院第1天住院第2-6天住院第7天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估有无肾上腺危象及电解质紊乱必要时予以对症治疗维持内环境稳定（参见标准药物治疗方案）安排完善常规检查上级医师查房完成上级医师查房记录必要时行ACTH激发实验进一步确诊随访电解质等以评估有无失盐表现，并评估有无性发育异常对患儿进行有关该病的宣教（长期随访、用药、危害、紧急情况下的治疗等）向患儿及家属交代病情上级医师查房完成三级查房记录确诊后予激素替代治疗评估治疗效果，包括血气分析及电解质检查向家长交代出院后长期随访并调整药物剂量的必要性重点医嘱长期医嘱：内分泌科护理常规二级护理合并严重电解质紊乱、脱水或代谢性酸中毒时，告病危一级护理、心电监护合并低钠血症时，10%NaCl5mlq6hpo临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、皮质醇、促肾上腺皮质激素、睾酮、17α羟孕酮、染色体、感染性疾病筛查肾上腺B超其他检查（酌情）：血甲状腺功能、肾上腺增强CT、性腺B超有脱水及电解质紊乱时予补液等对症治疗长期医嘱：内分泌科护理常规二级护理合并严重电解质紊乱、脱水或代谢性酸中毒时，告病危及一级