前列腺癌系列

前列腺癌现病史：进行性排尿困难一年余，发现PSA异常增高一月余。患者一年余来无明显诱因下出现尿频尿急，夜尿不明显，无尿痛和血尿，无发热，未重视，症状持续无缓解；一月余来患者出现排尿困难、尿线细，尿淋漓不尽。一月前患者在当地医院彩超检查示：前列腺增生42*28*29，中叶向膀胱腔内突出；T-PSA：6.58ug/l,f-PSA：0.933ug/1，F/T:0.15;泌尿系核磁共振（2015-04-06）:提示前列腺增大伴中央腺异常信号影。15-4-16进一步行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术，术后病理提示前列腺癌，Gleason分级3+3=6。门诊以“前列腺癌”收入院。拟行前列腺癌根治术。实验室器械检查腹部彩超（常熟市第二人民医院2015-02-10）:右肾皮质区偏高回声结节，直径14mm.肿瘤标记物（常熟市医学检验所2015-02-10）:未见明显异常。肝肾功能（常熟市医学检验所2015-02-10）:未见明显异常。腹部CT（常熟市医学检验所2015-02-10）:右肾低密度占位病变直径17毫米，有明显强化，考虑MT。SPECT-CT示（仁济医院2015-02-16）:双肾GFR正常。双肾核磁共振（仁济医院2015-02-14）：AML可能，但不能除外RCC。尿常规：尿培养：治疗措施：1.完善相关检查，排除手术禁忌后行择期、限期手术治疗。密切关注患者生命体征、尿量的变化。注意事项：术前详细交代病情、手术风险，告知肿瘤复发、转移可能，根据术后病检决定进一步治疗方案;术后密切观察病情变化、尿量、引流量等。术后六小时病程：患者现无头晕黑嚎、胸闷胸痛、恶心呕吐、腰酸腰痛，无腹痛、腹胀等不适主诉。查体:神清，气平，精神可，生命体征平稳。伤口敷料清洁干燥，腹平软，无压痛及反跳痛。保留导尿通畅，尿色清，尿量正常。右侧负压引流引出淡血性液体少量。处理：继续抗炎补液对症支持治疗，密观各项生命体征变化和引流量、尿量情况。术后1天患者无特殊不适主诉。查体：神清，气平，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿；敷料少量渗出；负压引流畅，色淡红，处理：伤口换药；对症支持治疗，密切关注患者生命体征变化；观察尿量变化术后2天患者无特殊不适主诉。查体：神清，气平，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿；敷料少量渗出；负压引流畅，色淡红，处理：伤口换药；对症支持治疗，密切关注患者生命体征变化；观察尿量变化术后3天患者无特殊不适主诉。查体：神清，气平，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿；昨日尿量可，色清；敷料少量渗出。处理：拔导尿管；对症支持治疗，密切关注患者生命体征变化鉴别诊断：前列腺增生、前列腺癌伴下尿路症状的鉴别诊断：1.前列腺癌：前列腺增大，可出现与增生相似的症状。但直肠指检前列腺部位有质地坚硬、无弹性的结节；血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、PSA可增高；前列腺活检可以发现癌细胞；B型超声检查示前列腺增大，包膜反射不连续，界限不清，可发现低回声结节。神经源性膀胱：可引起排尿困难、尿潴留或泌尿系感染等与前列腺增生相似的症状。但神经原性膀胱病人常有明显的神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动障碍、便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或消失，肛门括约肌松弛、收缩能力减弱或消失。直肠指诊前列腺并不增大。尿流动力学检查具有较高的鉴别诊断价值。膀胱测压逼尿肌无反射、无收缩等。膀胱颈挛缩：亦有膀胱颈梗阻之症状。系因慢性炎症，膀胱颈部平滑肌组织为结缔组织所代替。再排尿时，膀胱颈口不能有效的开放所致。但患者年龄较轻，一般在50岁以前发病。直肠指诊和B型超声检查，前列腺不增大。膀胱镜检查可见膀胱颈部后唇抬高，三角区与膀胱颈的距离变短，尿道内口变形。尿道狭窄：有排尿困难、尿流细或尿潴留等症状。但有尿道损伤、尿道感染的病史；直肠指诊检查前列腺不增大，且明显向上移位；尿道探子检查，狭窄处尿道探子受阻；膀胱尿道造影检查能显示狭窄。膀胱癌：膀胱颈附近的膀胱癌，临床表现为膀胱出口梗阻，常有排尿困难等症状。但病人有无痛性血尿，尿液脱落细胞检查可以发现癌细胞。膀胱镜检查可以直接看到肿瘤的部位、大小、数目及肿瘤浸润程度，如同时取活组织检查，可明确肿瘤性质。1、前列腺癌伴盆腔淋巴结转移2、精索鞘膜积液术后诊断：1、前列腺癌伴盆腔淋巴结转移2、精索鞘膜积液拟施手术：膀胱镜下双侧输尿管双J管置入+盆腔淋巴结活检术+前列腺癌根治术巳施手术：膀胱镜下双侧输尿管双J管置入+盆腔淋巴结活检术+双侧睾丸摘除术.麻醉方式：全麻手术过程：麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒、铺巾。直视下自尿道口顺利插入F27膀胱镜于膀胱中，膀胱内黏膜充血水肿，以三角区明显，未见肿瘤、溃疡，双侧输尿管口开口清晰，喷尿清，找到左侧输尿管口，向左侧输尿管内置入导丝，在导丝引导下向左输尿管内置入F8双“J”管一根.同法再向右输尿管内置AF8双“J”管一根，置入顺利，膀胱内留置F18双腔导尿管一根，气囊注水10ml。患者取平卧位，下腹部垫高，手术区消毒，铺无菌单。取下腹部正中切口，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下和腹白线，钝性分开腹直肌和锥状肌，并切断与耻骨联合附着处腹直肌肌键。上推腹膜返折，沿膀胱右侧壁钝性分离，暴露出右侧盆腔，将腹膜推向内侧，游离右精索，钳夹剪断，近端4号线结扎一道，缝扎一道，远端结扎一道。显露出右侧闭孔神经和骼外血管，见血管及神经周围数个淋巴结椭圆形肿大，成串排列，最大有1.5X2cm，质地偏硬，活动度差。沿膀胱左侧壁钝性分离，暴露出左侧盆腔，将腹膜推向内侧，游离左精索钳夹剪断，近端4号线结扎一道，缝扎一道，远端结扎一道。显露出左侧闭孔神经和骼外血管，见骼外血管壁上十余个淋巴结肿大，成串排列，质地中等，活动度差。分离切除右侧骼外动脉旁肿大淋巴结一个，送快速病理冰冻检查，诊断为盆腔淋巴结转移性腺癌，故术中决定放弃前列腺癌根治术，行双侧睾丸摘除术。在右侧盆腔内分离暴露右腹股沟管，向上分离精索至内环上4.0cm，分开提睾肌，精索未触及肿物，质软，与周围无粘连，提起右侧精索远端，提拉精索断端，向下游离精索及睾丸见右侧精索鞘膜积液，量约20ml，色清，向上推挤睾丸至外环口，挤出睾丸，切断右侧睾丸引带，将右侧睾丸自阴囊内提出切口。同法摘除左侧睾丸及精索，左侧睾丸及精索未见异常，仔细止血创面，无活动性出血。检查手术野无活动性出血，纱布及器械无误，用4号丝线间断缝合恢复腹直肌下端与耻骨的附着，7号丝线间断缝合腹直肌白线，新霉素液冲洗切口后逐层缝合皮下和皮肤。术毕.麻醉满意，手术顺利•术中出血约50ml，未输血，尿量300ml，术后患者生命体征平稳，苏醒后送病房。前列腺癌根治术麻醉成功后，患者取仰卧位，抬高臀部。消毒、铺巾。留置导尿。取下腹下正中切口，逐层切开。显露膀胱间隙。先行两侧盆腔淋巴清扫，将骼外动静脉、闭孔神经周围淋巴组织整块切除。术中未发现明显肿大淋巴结，将切除的淋巴组织急送冰冻切片，报告两侧两侧各一枚淋巴结阳性。清除前列腺表面的脂肪组织，将前列腺两侧的盆内筋膜切开，手指伸入将前列腺两侧游离。将前列腺向下压，显露耻骨前列腺韧带，剪断，用1-0Dexon线缝扎阴茎背深静脉，在前列腺尖部剪断尿道。将导尿管从尿道断端拉出，提起前列腺分离直肠与前列腺的间隙。离断尿道直肠肌，一直分离至膀胱颈。游离两侧精索，从膀胱处离断。移去前列