美国痛风指南解读

美国痛风指南解读演示文稿本文档共53页；当前第1页；编辑于星期二\19点0分（优选）美国痛风指南解读本文档共53页；当前第2页；编辑于星期二\19点0分2011ACR痛风治疗建议SlideII.3分类型与分期本文档共53页；当前第3页；编辑于星期二\19点0分SlideII.42011ACR痛风治疗建议急性痛风治疗一线药物:秋水仙碱,NSAIDs,与GC三药并重重症痛风可联合治疗如何联合:秋水仙碱+NSAIDs/CG;关节内GC+NSAIDs/GC

抗IL-1用于常规治疗效果不理想者降尿酸治疗时的预防治疗时间(?)本文档共53页；当前第4页；编辑于星期二\19点0分2012ACR指南本文档共53页；当前第5页；编辑于星期二\19点0分第一篇降尿酸治疗慢性痛风石性痛风第二篇镇痛治疗抗炎治疗痛风性关节炎发作的抗炎药物预防两个部分因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理本文档共53页；当前第6页；编辑于星期二\19点0分美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD）患病率增加饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多流行病学本文档共53页；当前第7页；编辑于星期二\19点0分亚洲地区发病率逐年升高目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），

5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。痛风就诊病人大约60-100万。高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。根据2012ACR指南：美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者。

流行病学高尿酸血症和痛风，近年来患病率呈上升趋势20年期间我国HUA的患病率增加近20倍朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,2004方圻.中华内科杂志,1983,22(7):434.

杜蕙.中华风湿病学杂志，1999,2(2):75-78本文档共53页；当前第8页；编辑于星期二\19点0分患者宣教和合并症处理饮食指导，提倡良好的生活方式告知患者治疗的目标积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病流行病学本文档共53页；当前第9页；编辑于星期二\19点0分黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他（非布索坦，febuxostat）是首选的降尿酸药物降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少应该降至<6mg/dl，一般应<5mg/dl或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<6mg/dl，但对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下降尿酸治疗本文档共53页；当前第10页；编辑于星期二\19点0分别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从更小的剂量（50mg/d）开始;每2-5周逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD(慢性肾脏病)患者中也可以超过此剂量对于服用剂量大于300mg/d的患者，应该注意搔痒、皮疹和肝酶增高，可以尽早发现严重药疹降尿酸治疗本文档共53页；当前第11页；编辑于星期二\19点0分对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，因为HLA-B*5801阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测降尿酸治疗本文档共53页；当前第12页；编辑于星期二\19点0分如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍不能达标，可以联合使用一个促进尿酸排泄药物（uricosuric）这些药物包括美国市场可得的丙磺舒(若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选)、非诺贝特（off-label使用）、氯沙坦（off-label使用）但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，可以开始降尿酸治疗降尿酸治疗本文档共53页；当前第13页；编辑于星期二\19点0分降尿酸治疗本文档共53页；当前第14页；编辑于星期二\19点0分降尿酸治疗非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗用药周期多长，目前缺乏共识本文档共53页；当前第15页；编辑于星期二\19点0分降尿酸治疗有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。专科医生规范化治疗。小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。本文档共53页；当前第16页；编辑于星期二\19点0分评析“指南”中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。在降尿酸药物选择上，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他，而在中国广泛使用的苯溴马龙未被推荐降尿酸治疗本文档共53页；当前第17页；编辑于星期二\19点0分评析首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行HLA-B*5801检测别嘌醇的使用应该从小剂量开始：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。2010年版中国痛风诊疗指南也提出应该从100mg/d剂量起始，但是在实际工作中，尤其在基层医院和非专科医生中，该点常常被忽视降尿酸治疗本文档共53页；当前第18页；编辑于星期二\19点0分评析对于使用足量黄嘌呤氧化酶抑制剂后仍不能“达标”的患者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该观点也较早被接收合并哪种药物？什么时候开始合并用药？何为“足量”？我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾功能不全的患者应更为谨慎降尿酸治疗本文档共53页；当前第19页；编辑于星期二\19点0分评析非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但是在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌，因此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先选择这些药物但在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来进行降尿酸治疗，而是可以与黄嘌呤氧化酶抑制剂合并使用，以提高降尿酸治疗效果降尿酸治疗本文档共53页；当前第20页；编辑于星期二\19点0分评析国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。“指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实降尿酸治疗本文档共53页；当前第21页；编辑于星期二\19点0分如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿PH值促尿酸排泄药物本文档共53页；当前第22页；编辑于星期二\19点0分评析“指南”未将促尿酸药物作为首选，这符合从“源头”着手治疗的思想部分患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或者不能耐受者，仍可采用促尿酸排泄的药物强调了促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性促尿酸排泄药物本文档共53页；当前第23页；编辑于星期二\19点0分评析尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重要的作用正常人尿尿酸一般<600mg/d，尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物，尿尿酸明显增高时，则不宜采用该类药物治疗促尿酸排泄药物本文档共53页；当前第24页；编辑于星期二\19点0分对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗用药周期多长，目前缺乏共识在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用尿酸酶和合并用药本文档共53页；当前第25页；编辑于星期二\19点0分对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物对于Ccr<50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物肾功能不全者降尿酸治疗本文档共53页；当前第26页；编辑于星期二\19点0分血尿酸监测对于痛风治疗是必需的在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次在达标后（血尿酸<6mg/dl），也要每6个月测定一次尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性血尿酸检测本文档共53页；当前第27页；编辑于星期二\19点0分非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI）提倡健康的饮食，适当运动戒烟，保证充足的水分摄入非药物治疗本文档共53页；当前第28页；编辑于星期二\19点0分饮食控制禁食少食多食高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏（B级）牛、羊、猪肉高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类（B级）低脂或者脱脂奶制品（B级）高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物（C级）天然甜味的果汁糖、甜饮料、甜点（C级）蔬菜（C级）过度饮酒（男性每天2份，女性每天1份）（B级）任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）（C级）饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B级）本文档共53页；当前第29页；编辑于星期二\19点0分评析既往认为酒类中红葡萄酒可以适当应用，甚至有研究认为红葡萄酒对痛风患者是有益的，但该“指南”将所有葡萄酒都列入“少食（饮）”的范围对于乳制品，以往并未强调“低脂”、“脱脂”，但是在“指南”中被提出，应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑“指南”未对东方人饮食习惯中的豆制品、豆浆提出建议非药物治疗本文档共53页；当前第30页；编辑于星期二\19点0分急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗急性发作期，已经使用的降尿酸药物可以继续使用NSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物，对于严重以及顽固的病例，可以联合使用采用激素＋秋水仙碱，NSAIDs＋秋水仙碱，不建议激素+NSAIDs严重、多关节发作建议联合治疗急性痛风的处理本文档共53页；当前第31页；编辑于星期二\19点0分当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂，如使用艾瑞昔布，应该使用大剂量，且风险－收益还不确定急性痛风的处理本文档共53页；当前第32页；编辑于星期二\19点0分口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物小剂量NSAIDs也是预防痛风发作的一线治疗药物秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用急性痛风的处理本文档共53页；当前第33页；编辑于星期二\19点0分秋水仙碱剂量（1.2mg片剂）开始负荷剂量1.2mg1hr后0.6mg12小时后最多可用至0.6mgqd-bid急性痛风处理秋水仙碱剂量（1mg片剂）开始负荷剂量1.0mg1hr后0.5mg12小时后最多可用至0.5mgtid本文档共53页；当前第34页；编辑于星期二\19点0分糖皮质激素－泼尼松开始0.5mg/kg用药5－10天，停药或者开始0.5mg/kg用药2－5天7－10天内逐渐减量，停药急性痛风的处理本文档共53页；当前第35页；编辑于星期二\19点0分评述“指南”进一步明确了秋水仙碱的服用方法长期以来，很多痛风指南（包括2010版中国指南）均建议首次剂量1.0mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg本指南推荐的剂量则明显减少，可以增加患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受到影响“指南”中强调前两次服药后，12小时开始规则用药急性痛风的治疗本文档共53页；当前第36页；编辑于星期二\19点0分评述在NSAIDs选择上，推荐具有特异性的COX－2抑制剂，例如：艾瑞昔布等在合并用药方面，没有推荐糖皮质激素与NSAIDs的联合，主要是考虑到这两种药物共同的消化道副作用根据受累关节的数量和疼痛程度决定治疗方案严重痛风发作患者，指南建议联合治疗初治没有充分应答的患者，应重新评估诊断或含其他制剂。目前Anakinra及canakinumab两种生物制剂没有痛风治疗适应证。急性痛风的治疗本文档共53页；当前第37页；编辑于星期二\19点0分开始降尿酸药物治疗时首选秋水仙碱05mg，qd或者bid或者小剂量萘普生250mg，bid

合用质子泵抑制剂二线药物：对于使用上述药物无效者，可采用小剂量激素泼尼松<=10mg/d预防用药本文档共53页；当前第38页；编辑于星期二\19点0分对于有痛风活动征象者用药6个月体检发现痛风石近期急性痛风发作慢性痛风性关节炎和/或血尿酸水平未达标无痛风石，血尿酸达标后3个月有痛风石，血尿酸达标后6个月预防用药本文档共53页；当前第39页；编辑于星期二\19点0分评述痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防，以及服用降尿酸药物过程中诱发的“二次痛风”的预防尽管部分痛风患者在急性发作期，或者孤立的几次实验室检测中血尿酸可以处在正常水平，但是其病程中一定有高尿酸血症出现，“没有尿酸就没有痛风！”，因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再次发作的预防预防用药本文档共53页；当前第40页；编辑于星期二\19点0分评述以往临床上也都采用了上述预防药物，但是在疗程上均明显不足之所以将糖皮质激素列入二线预防药物，主要是考虑到长期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应预防用药本文档共53页；当前第41页；编辑于星期二\19点0分医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其科学性更高，参考价值更大，值得我们在制定本国指南时参考在ACR指南中特别提到，由于缺乏随机对照研究的资料，“指南”未对单纯的高尿酸血症的治疗提出建议，这充分显示出“指南”制定过程中的客观和严谨启示本文档共53页；当前第42页；编辑于星期二\19点0分亚洲地区发病率逐年升高目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），

5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。痛风就诊病人大约60-100万。高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。根据2012ACR指南：美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者。

流行病学高尿酸血症和痛风，近年来患病率呈上升趋势20年期间我国HUA的患病率增加近20倍朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,2004方圻.中华内科杂志,1983,22(7):434.

杜蕙.中华风湿病学杂志，1999,2(2):75-78本文档共53页；当前第43页；编辑于星期二\19点0分

改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识本文档共53页；当前第44页；编辑于星期二\19点0分高尿酸血症的治疗建议：饮食控制饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识本文档共53页；当前第45页；编辑于星期二\19点0分为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液pH<5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；-pH>6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。

碱化尿液

本文档共53页；当前第46页；编辑于星期二\19点0分

◆大量饮水，保持尿量﹥2000ml

◆碱性药物，使尿pH维持于6.5左右

碱化尿液的必要性pH值对尿酸的影响pH100806040200876