降钙素原在临床感染中的应用

主要内容临床细菌感染/脓毒血症的挑战脓毒血症的定义及临床诊断降钙素原在临床感染中的应用本文档共34页；当前第1页；编辑于星期二\21点45分一、临床细菌感染/脓毒血症的挑战急诊科

怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测

...........血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断

..........本文档共34页；当前第2页；编辑于星期二\21点45分二、脓毒症的定义及临床诊断ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“脓毒症

是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美国胸科学会SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重症监护医学学会感染全身炎症反应综合征脓毒血症严重脓毒血症本文档共34页；当前第3页；编辑于星期二\21点45分临床指征:

不特异SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学:

血培养是诊断脓毒血症的金标准，但监测出来阳

性率不高，微生物培养时间长等。脓毒血症的诊断本文档共34页；当前第4页；编辑于星期二\21点45分有没有更为快速的方法帮助临床对脓毒症做出准确诊断呢？本文档共34页；当前第5页；编辑于星期二\21点45分WBC白细胞计数Endotoxin内毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF肿瘤坏死因子Procalcitonin降钙素原CRPC反应蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........临床常选择的实验室血清学指标本文档共34页；当前第6页；编辑于星期二\21点45分培养

鉴定及药敏

报告

高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断降钙素原

Procalcitonin(PCT)本文档共34页；当前第7页；编辑于星期二\21点45分四、降钙素原在临床感染中的应用降钙素原的生物学特性细菌感染/脓毒症的鉴别诊断脓毒症严重程度判断及预后评估协助管理使用抗生素本文档共34页；当前第8页；编辑于星期二\21点45分（一）降钙素原的生物学特点血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下本文档共34页；当前第9页；编辑于星期二\21点45分降钙素原的检测Cobase411

电化学发光免疫分析法,双抗体夹心：18分1

、30UL样本、生物素化的单克隆抗体（灰色瓶盖）以及钌复合物（黑色瓶盖）的单克隆抗体一起孵育，形成抗原抗体夹心复合物。2、添加包被链霉素的磁珠微粒(透明瓶盖)进行孵育，复合体与磁珠通过生物素和链霉素的作用结合3、将反应液吸入测量池，通过电磁作用将磁珠吸附在电极表面，未与磁珠结合的物质通过ProCell被去除，电极加以电压，使复合物发光，光电倍增器测量发光强度4、Elecsys软件自动通过定标曲线计算得到检测结果本文档共34页；当前第10页；编辑于星期二\21点45分在一次内毒素刺激的人体试验中

不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特异性的增长

在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!本文档共34页；当前第11页；编辑于星期二\21点45分PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-本文档共34页；当前第12页；编辑于星期二\21点45分PCT浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的-干扰素抑制本文档共34页；当前第13页；编辑于星期二\21点45分Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差本文档共34页；当前第14页；编辑于星期二\21点45分手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策

是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用本文档共34页；当前第15页；编辑于星期二\21点45分1、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化本文档共34页；当前第16页；编辑于星期二\21点45分KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTCRP各组PCT水平有显著差别（P<0.05），且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标本文档共34页；当前第17页；编辑于星期二\21点45分KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP（P=0.003）非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克本文档共34页；当前第18页；编辑于星期二\21点45分革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。

目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。

本文档共34页；当前第19页；编辑于星期二\21点45分PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症

单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律本文档共34页；当前第20页；编辑于星期二\21点45分念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染脓毒症

vs细菌感染脓毒症本文档共34页；当前第21页；编辑于星期二\21点45分非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原体0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

2007本文档共34页；当前第22页；编辑于星期二\21点45分（三）细菌感染/脓毒症严重程度判断及预后判断本文档共34页；当前第23页；编辑于星期二\21点45分Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能本文档共34页；当前第24页；编辑于星期二\21点45分细菌感染严重程度判断

在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断本文档共34页；当前第25页；编辑于星期二\21点45分细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程本文档共34页；当前第26页；编辑于星期二\21点45分用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能

PCT>2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克

PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染

升级到重度脓毒症和/或败血性休克

临床评估

不可能

低风险

确定低PCT值6-24小时后

可能

较有可能

非常有可能

中度风险

高风险

非常高的风险

在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT本文档共34页；当前第27页；编辑于星期二\21点45分下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用<0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学

的解释抗生素治疗的

推荐意见临床评估

非常不可能强烈反对6-24小时后监控PCT

不可能反对6-24小时后监控PCT可能推荐考虑PCT过程非常有可能强烈推荐考虑PCT过程

本文档共34页；当前第28页；编辑于星期二\21点45分腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后本文档共34页；当前第29页；编辑于星期二\21点45分

严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后本文档共34页；当前第30页；编辑于星期二\21点45分

（四）PCT在管理使用抗生素中的应用本文档共34页；当前第31页；编辑于星期二\21点45分本文档共34页；当前第32页；编辑于星期二\21点45分非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(6-1