内科肝病科放射诊断肝胆胰课件

内科肝病科放射诊断肝胆胰检查方法X线平片CTMRI血管造影超声（USG）PTCERCPOCG术中胆系造影术后T管造影第一节肝影像检查的目的确定肝内占位的有无、大小、位置与性质，如：肿瘤、脓肿和囊肿等鉴别右上腹肿块了解肝结构及其它病变，如门脉高压的原因及侧枝循环的形成一、肝脏疾病X线诊断平片：大小、轮廓、密度和钙斑血管造影：选择性腹腔动脉造影（间接性或直接性）脾-门静脉造影超选择性肝动脉造影肝疾病X线表现肿瘤原发性肝癌（primarylivercarcinoma）海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）肝转移性肿瘤肝囊肿肝脓肿（abscess）动-门静脉瘘致门静脉分支早期显影（间接性或直接性）脾-门静脉造影胆总管，长6~10cm，宽4~8mm过去的间接显示法难于显示，ERCP和动脉造影使胰腺的诊断得到改善。CTAP：低密度灶（出现于门静脉相的背景上）T1WI：圆形，境界清楚的低信号区，有晕圈（肉芽组织）慢性：壁增厚、毛糙，可有钙化。胆系常见疾病的X线诊断CT增强：病灶略强化或不强化，边界更清楚；CTA：肝动脉供血的肝癌病灶呈现为高密度灶，来去匆匆肿瘤边缘有时有一低信号包膜门静脉增粗，肠系膜静脉和腹膜后静脉扩张肝动脉及肝胆管一般不显示液体潴留或囊性坏死，T2WI信号显著增高，T1WI信号减低肿瘤血管：供血动脉增粗，瘤区血管粗细不均，不规则血管或血湖胆囊：T1WI低信号，T2WI高信号癌瘤处体积增大，轮廓呈局限性隆凸Gd-DTPA增强：血管瘤比肝癌信号增高更快、更高，持续时间更长OCG不显影的因素（续）参数：130kV，300mA，5~10mm原发性肝癌肿瘤血管：供血动脉增粗，瘤区血管粗细不均，不规则血管或血湖动脉拉直、移位和僵直毛细血管期：肿瘤染色，高密度肝实质期：充盈缺损动-门静脉瘘致门静脉分支早期显影肝海绵状血管瘤动脉造影早期显示“血湖”，爆米花状或结节状，可持续数十秒与肝癌的鉴别诊断血管瘤显影早、排空迟，持续时间长于肝癌；血管瘤爆米花样血湖，肝癌肿瘤血管形态不规则、粗细不均、僵直包绕，常有小的动-门静脉瘘；肝癌的动脉常有受侵、僵直，供血动脉扩张等。肝转移性肿瘤多血管性转移瘤：绒毛膜上皮癌、肾癌等，表现为多数染色结节，常呈环形少血管性转移瘤：肺癌、胰腺癌等，动脉期不明显，实质期为多个充盈缺损肝脓肿致病的病原体：阿米巴或细菌右肝多见，单发或多发寒战、高热或弛张热，钝痛，肝大，常有压痛X线表现肝脏增大：膈升高，十二指肠及结肠肝曲下移胸膜反应肺盘状不张，炎症气液平面：腔+气+液三要素动脉造影所见血管压迫移位低密度区+环状染色二、CT与MRI诊断CT检查的适应症肝占位：部位、范围、大小、性质、有无转移？门静脉及腔静脉的瘤栓手术后、介入后复查其它：胆囊、脾，腹膜后腔，腹腔积液CT检查方法禁食5~6小时检查前30’口服1%~2%泛影葡胺500~800ml体位：仰卧，屏气范围：膈顶至肝下角参数：130kV，300mA，5~10mm正常CT表现密度均匀，实质性，50~60Hu，高于脾、胰、肾肝内门静脉、肝静脉：低密度条状或圆形影，增强后成高密度影。肝动脉及肝胆管一般不显示肝脏分段标志及分段的方法MRI适应症肝占位：位置、大小、性质；血管瘤、囊肿、肝癌等的诊断和鉴别三维成像肝血管的显示MRCPMRI检查方法常规：自旋回波T1WI、T2WI序列，横断和冠状面成像其它序列：如梯度回波快速成像水成像造影心电、呼吸门控正常MRI表现质地均匀，信号强度中等。肝内肝外血管（主要是静脉）呈低信号，显示良好，明显优于CT肝段解剖标志胆囊：T1WI低信号，T2WI高信号ERCP：诊断慢性胰腺炎、胰头癌、胆胰管十二指肠连接区癌。脾静脉无信号勾画胰腺背侧缘其它：胆囊、脾，腹膜后腔，腹腔积液平扫可以显示胆囊和含钙结石密度均匀，实质性，50~60Hu，高于脾、胰、肾密度略低于脾脏，可有脂肪间隔方法：30”团注50~100ml水溶性造影剂，1’，3’，5’甚至更长时间扫描出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高信号出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高信号T1WI，局限囊性低信号，增强后清晰；较大者，中央更低密度区胆胰管十二指肠连接区：共同管（Vater壶腹）80%以上胆囊病变USG优于常规CT（间接性或直接性）脾-门静脉造影急性胆囊炎：反射性肠郁张可将增大的胆囊衬托出来。Gd-DTPA增强：血管瘤比肝癌信号增高更快、更高，持续时间更长肝动脉及肝胆管一般不显示胆总管，长6~10cm，宽4~8mm多数堆积，呈多面形，中间透亮，可充满胆囊CT平扫肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾脏肝脏疾病的CT、MRI表现肿瘤原发性肝癌海绵状血管瘤肝囊肿肝脓肿肝硬化原发性肝癌CT表现CT平扫：①绝大多数为低密度灶，少数为混合密度灶（低、等、高）；②大者中央密度更低，可有出血、坏死、囊变；③肿瘤边界多不清，少数可有包膜CT增强：病灶略强化或不强化，边界更清楚；可出现结节或分隔动态扫描：15~25”高密度结节，2~3’恢复低密度CTA：肝动脉供血的肝癌病灶呈现为高密度灶，来去匆匆CTAP：低密度灶（出现于门静脉相的背景上）此外，还有：癌瘤处体积增大，轮廓呈局限性隆凸肿瘤压迫肝门或肝裂，使之变形或移位门静脉癌栓：增粗，密度不均，充盈缺损邻近器官（胃、胰、肾）受压移位附近淋巴结肿大，腹水，腹腔转移肝硬化MRI表现T1WI：肝癌呈低信号，境界常不清，癌瘤中央常有更低信号区T2WI：信号高于肝，常不均匀肿瘤边缘有时有一低信号包膜增强病灶更明显，高或低信号梯度回波，信号越来越弱门静脉癌栓：增高信号块影肝海绵状血管瘤CT表现CT平扫：类圆形低密度区，境界清楚，密度较均匀。较大者，中央更低密度区CT增强：增强尤其是动态扫描是鉴别诊断的重要手段方法：30”团注50~100ml水溶性造影剂，1’，3’，5’甚至更长时间扫描表现：周边强化结节向中央扩展与肝等密度。大者中央可有不强化区。MRI表现T1WI：均匀低信号区，中央可有不均匀更低信号区T2WI：信号很高Gd-DTPA增强：血管瘤比肝癌信号增高更快、更高，持续时间更长肝脓肿CT表现CT平扫：圆形，低密度区，境界清楚，20~30Hu，晕圈CT增强：壁呈环形强化，厚度均匀，可有分隔。中央不强化。MRI表现T1WI：圆形，境界清楚的低信号区，有晕圈（肉芽组织）T2WI：脓腔显著高信号，稍低信号晕圈晕圈可被Gd-DTPA强化肝囊肿CT：单发或多发，边界锐利光滑，圆形低密度区，CT值近于水。无强化MRI：T1、T2时间极长T1WI：信号极低，低于血管瘤和其它肿瘤T2WI：信号极高，高于血管瘤Gd-DTPA无强化崩解不良或停留于食管、十二指肠憩室胆总管，长6~10cm，宽4~8mm胆囊：T1WI低信号，T2WI高信号胆胰管十二指肠连接区：共同管（Vater壶腹）80%以上T2WI为稍高不均匀信号，坏死区更高CTAP：低密度灶（出现于门静脉相的背景上）等密度结石：需CT造影气液平面：腔+气+液三要素肝叶比例失调，尾叶左叶较大，右叶较小胆胰管十二指肠连接区：共同管（Vater壶腹）80%以上正常胰管，右下向左上，渐细，头4mm、体3mm、尾2mm，光滑整齐。脂密度结石：CT值<0CT显示胰腺大小、形态、结构，易于区分实体性与囊性病变，是检查胰腺的首选方法之一肝占位：位置、大小、性质；正常胰管，右下向左上，渐细，头4mm、体3mm、尾2mm，光滑整齐。T1WI：圆形，境界清楚的低信号区，有晕圈（肉芽组织）肿瘤压迫肝门或肝裂，使之变形或移位肝胆管扩张：树枝状、圆形、卵圆形低密度影，增强后易于显示胰头癌多见，表现为胰体偏前管状低密度带脾静脉无信号勾画胰腺背侧缘致病的病原体：阿米巴或细菌过去的间接显示法难于显示，ERCP和动脉造影使胰腺的诊断得到改善。肝脏分段标志及分段的方法阴性结石----透X线，占80%~90%，造影表现为充盈缺损（负影）。慢性：壁增厚、毛糙，可有钙化。CT：单发或多发，边界锐利光滑，圆形低密度区，CT值近于水。剂量不足，体重>80Kg水肿使弛豫时间延长，T1WI信号减低，T2WI信号增高出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高信号出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高信号下端括约肌松弛或胆肠瘘T1WI和T2WI，均匀较低信号，与肝类似附近淋巴结肿大，腹水，腹腔转移门静脉增粗，肠系膜静脉和腹膜后静脉扩张ERCP：胰管狭窄、梗阻、不充盈方法：30”团注50~100ml水溶性造影剂，1’，3’，5’甚至更长时间扫描胆系常见疾病的X线诊断多由胰腺炎、外伤引起，由炎性渗出或血液引起组织反应逐渐形成假性囊肿CT平扫：类圆形低密度区，境界清楚，密度较均匀。肝占位：位置、大小、性质；含钙结石：高密度，环形，层状确定肝内占位的有无、大小、位置与性质，如：肿瘤、脓肿和囊肿等肝硬化CT平扫肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾脏早期肝增大，晚期缩小，凹凸不平肝叶比例失调，尾叶左叶较大，右叶较小肝门肝裂增宽脾大，>5个肋单元门静脉增粗，肠系膜静脉和腹膜后静脉扩张腹水第二节胆X线诊断超声诊断CT诊断MRI诊断一、X线诊断X线检查方法平片：含钙结石，胆囊壁钙化，钙胆汁，胆系积气，胆囊增大造影：口服法胆囊造影（OCG）：胆囊的形态和功能（浓缩、收缩）静脉法胆系造影（IVP）：20~60’，120’，药物有一定的毒性，可出现药物性反应，导致此法逐渐被淘汰术后T管造影：残石、残端、下端通畅术中胆系造影：结石、胆系情况内窥镜逆行性胆胰管造影（ERCP）：肝内外胆管、胰管、胆胰管十二指肠连接区经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）：细针，鉴别梗阻的部位和原因正常X线表现胆囊：右侧第12后肋附近，其大小约7~10cmX3~4cm，底、体、漏斗和颈胆囊管：约长3cm，宽2~3mm，有螺旋皱襞。入口低位，异位肝内胆管：树枝状，逐级汇合成左、右肝管肝外胆管：肝总管，长3~4cm，宽4~6mm胆总管，长6~10cm，宽4~8mm胆胰管十二指肠连接区：共同管（Vater壶腹）80%以上胆系常见疾病的X线诊断胆系结石：阳性结石----不透X线，占10%~20%，平片可见，多位于胆囊内，大小不一，多呈分层状，或环状。多数堆积，呈多面形，中间透亮，可充满胆囊阴性结石----透X线，占80%~90%，造影表现为充盈缺损（负影）。胆囊结石可为圆形或多边形，立位分层。胆管结石呈不规则形、圆形、串珠状、柱状、杯口状缺损，近端胆管扩张胆囊炎：结石性和非结石性急性胆囊炎：反射性肠郁张可将增大的胆囊衬托出来。慢性胆囊炎：平片偶见钙化。OCG：胆囊不显影（正常约20%）；显影浅淡、延迟，缩小或增大；收缩不良IVC：胆管显影好；胆囊显影不良：浅淡、延迟、轮廓模糊或不显影OCG不显影的因素（相当多），如：剂量不足，体重>80Kg呕吐、腹泻幽门梗阻崩解不良或停留于食管、十二指肠憩室小肠吸收不良肝功严重受损OCG不显影的因素（续）妊娠或哺乳期下端括约肌松弛或胆肠瘘严重糖尿病胆囊位置异常或先天性缺如照片野太小胆囊已切除二、CT与MRI诊断CT检查方法：禁食使胆囊充盈平扫可以显示胆囊和含钙结石增强扫描增强扫描的价值区分血管与胆管；强化胆囊壁；更好地显示扩大的胆管；发现肝、胰疾病含钙结石：高密度，环形，层状T1WI：圆形，境界清楚的低信号区，有晕圈（肉芽组织）过去的间接显示法难于显示，ERCP和动脉造影使胰腺的诊断得到改善。急性：壁厚>3mm，胆囊增大，胆汁密度可升高。T2WI为稍高不均匀信号，坏死区更高胰管常不显示，或显示为2~4mm的条影胆胰管十二指肠连接区：共同管（Vater壶腹）80%以上胰头癌多见，表现为胰体偏前管状低密度带剂量不足，体重>80Kg②大者中央密度更低，可有出血、坏死、囊变；方法：30”团注50~100ml水溶性造影剂，1’，3’，5’甚至更长时间扫描（间接性或直接性）脾-门静脉造影静脉法胆系造影（IVP）：20~60’，120’，药物有一定的毒性，可出现药物性反应，导致此法逐渐被淘汰气液平面：腔+气+液三要素液体潴留或囊性坏死，T2WI信号显著增高，T1WI信号减低T1WI和T2WI，均匀较低信号，与肝类似胰腺增大，多为弥漫性，密度稍低PTC：梗阻性黄疸，有助于明确梗阻的部位和性质CTAP：低密度灶（出现于门静脉相的背景上）ERCP：诊断慢性胰腺炎、胰头癌、胆胰管十二指肠连接区癌。出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高信号液体潴留或囊性坏死，T2WI信号显著增高，T1WI信号减低胆囊：卵圆或茄形，在肝的左内段和右前段之间，4X5cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，壁厚1~2mm肝外胆管：1/3显示，<6mm，肝内胆管一般不显示正常CT表现异常CT表现

胆囊病变USG优于常规CT胆囊结石含钙结石：高密度，环形，层状等密度结石：需CT造影脂密度结石：CT值<0胆囊炎急性：壁厚>3mm，胆囊增大，胆汁密度可升高。胆囊周边低密度晕（水肿）慢性：壁增厚、毛糙，可有钙化。胆囊萎缩、增大、正常大小胆管梗阻肝胆管扩张：树枝状、圆形、卵圆形低密度影，增强后易于显示肝外胆管扩张：肝外胆管内径>10mm根据扩张的范围可推测梗阻的部位MRI表现胆囊：T1WI低信号，T2WI高信号胆管：T1WI不易显示，T2WI高信号胆系结石：T1WI信号弱，难以识别；有时在T2WI可在高信号胆汁中显示为低信号胆囊壁增厚：T1WI显示好胆囊肿块：T1WI高于胆汁，T2WI低于胆汁第三节胰

由于胰腺小，位置深，以前认为胰是一个“隐蔽”的器官。过去的间接显示法难于显示，ERCP和动脉造影使胰腺的诊断得到改善。USG、CT能无创显示胰腺，是目前胰腺疾病的首选方法一、X线诊断X线检查方法与正常表现平片：胰腺钙化和结石胃肠钡餐：胃、十二指肠、结肠形态变化，浸润、压迫、推移ERCP：诊断慢性胰腺炎、胰头癌、胆胰管十二指肠连接区癌。可了解胆系疾病，如炎症、结石与胰腺疾病的关系正常胰管，右下向左上，渐细，头4mm、体3mm、尾2mm，光滑整齐。副胰管选择性腹腔动脉造影：诊断胰岛细胞瘤，富血管区PTC：梗阻性黄疸，有助于明确梗阻的部位和性质胰腺疾病X线表现与诊断胰腺炎急性胰腺炎：胰腺增大、密度增高；十二指肠郁张、结肠截断征；膈升高，左胸腔积液，左下肺盘状不张，炎性浸润；缓解后，钡餐示十二指肠曲增大，胃十二指肠受压慢性胰腺炎胰腺常增大，少数纤维化而萎缩钙化、结石：钙化弥漫、细小，胰实质区；结石沿胰管分布ERCP：胰管及其分支可扭曲、变形、扩大、轮廓不规则和狭窄乃至闭塞。胰腺囊肿多由胰腺炎、外伤引起，由炎性渗出或血液引起组织反应逐渐形成假性囊肿平片价值不大胃肠钡餐可见压迫移位胰腺癌胃肠低张造影：十二指肠内侧壁粘膜皱襞平坦、消失、肠壁僵硬、破坏，十二指肠环扩大内缘压迹，双重边缘，反3征，垫压征。梗阻扩张的胆管、胆囊，可在十二指肠相应部位形成弧形、带状压迹ERCP：胰管狭窄、梗阻、不充盈PTC；胆管胰腺段梗阻，梗阻端可圆钝、尖削、削平或不规则三、CT与MRI诊断

CT显示胰腺大小、形态、结构，易于区分实体性与囊性病变，是检查胰腺的首选方法之一CT检查方法口服1.5%泛影葡胺300~500ml，有助于勾画胰腺轮廓平扫，增强扫描正常CT表现跨越脊柱的带状影，从头至尾逐渐变细密度略低于脾脏，可有脂肪间隔脾静脉紧贴胰腺后缘，钩突楔形突向肠系膜（门）静脉后方胰管常不显示，或显示为2~4mm的条影增强胰实质密度均匀正常MRI表现T1WI和T2WI，均匀较低信号，与肝类似脾静脉无信号勾画胰腺背侧缘腹膜后脂肪高信号，勾画胰腺前缘常见病变急性胰腺炎

CT表现胰腺增大，多为弥漫性，密度稍低胰腺轮廓不清，胰周液体潴留假性囊肿形成胰腺脓肿：局限性低密度区，气泡水肿型：浆液渗出型出血坏死型：出血高密度，坏死低密度MRI表现水肿使弛豫时间延长，T1WI信号减低，T2WI信号增高液体潴留或囊性坏死，T2WI信号显著增高，T1WI信号减低出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高信号慢性胰腺炎CT表现胰腺局部增大，常合并胰内或胰外假性囊肿。边界清楚，水样密度约1/