创伤和急诊外科的输血

一．初期评估与复苏（在最短时间内完成） （一）

目的：评估及治疗(zhìliáo)危及生命的情况及复苏病人。（二）

处理顺序(见表1)

表1初期评估与复苏

A.保证气道通畅和稳定颈椎D.意识水平评估B.注意呼吸系统变化E.暴露全身C.控制出血并注意循环系统情况第一页，共四十二页。1编辑课件（三）

确保气道通畅1．清除口腔中呕吐物、血液及异物；2．昏迷病人(bìngrén)避免舌头堵塞气道；3．必要时气管插管和气管切开；4.对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈部。

第二页，共四十二页。2编辑课件（四）

呼吸1.高浓度吸氧；2.

注意呼吸频率、节律；3.有气胸或血胸立即用密封瓶引流；4.开放性胸腔伤口必须用敷料(fūliào)进行初期封闭。

第三页，共四十二页。3编辑课件（五）

控制出血1．大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止血带）；2．穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。（六）

意识水平(shuǐpíng)（清醒、对疼痛刺激反应，无反应）（七）

暴露全部身体（移去创伤伤员衣物，全面检查（八）判断低血容量的程度（见表2）

第四页，共四十二页。4编辑课件

表2成人低血容量分类

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级轻度进行性严重终末期失血量（血容量%）<15%15~30%30~40%>40%70kg体重成人失血量（ml）<750750~15001500~2000>2000脉率(次/min)正常>100>120>140但在休克(xiūkè)

终末期变异第五页，共四十二页。5编辑课件表2成人低血容量分类（续）

Ⅰ级

Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

轻度进行性

严重终末期脉压

正常减小

显著减小

显著减小/缺如收缩期血压

正常

正常

下降显著下降毛细血管再充盈正常延长显著延长缺如呼吸速率

正常

20~3030~40

>45或缓慢叹气样呼吸神志状态清醒焦虑错乱昏迷/丧失(sàngshī)意识尿量>30ml/h

20~30ml/h

5~20ml/h

<5ml/h

第六页，共四十二页。6编辑课件（九）

静脉通道1．

立即建立两条较粗的静脉通道；2．

不要在损伤的肢体上建立静脉通道；3．

必要时迅速静脉插管或静脉切开；4．

中心静脉通道很少有指征用于初期复苏；5．在建立静脉通道的同时，取血标本(biāoběn)作基础血液学和生化测定及交叉配血。第七页，共四十二页。7编辑课件（十）

液体复苏1．液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持(wéichí)组织灌注；2．初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用葡萄糖液；3．急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减少；4．组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳选择；第八页，共四十二页。8编辑课件5．晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失血量的3倍，初次给20~30ml/kg；6．胶体液停留在循环中时间长，用量和失血量相等，初次给10~20ml/kg；7．输液(shūyè)速度越快越好，最好输注加温过的液体;第九页，共四十二页。9编辑课件8.复苏后患者的收缩压维持(wéichí)在80mmHg即可，避免循环过度复苏；9.手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于血管的药物来试图人为升高血压；10．晶体液和胶体液优缺点（见表3）第十页，共四十二页。10编辑课件

表3晶体液和胶体液的优点和缺点

优点缺点

晶体液■副作用少■作用时间短

■成本低■可能引起水肿

■容易获得■重，体积大

胶体液■作用时间较长■成本高

■补充血容量时■可能引起循环超负荷需要输入量较少

■重量和体积较小■可能对凝血产生干扰

■有过敏反应的危险

*没有证据(zhèngjù)表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水第十一页，共四十二页。11编辑课件（十一）输血液体复苏后患者的收缩压如能维持在80mmHg就不必输血；2.大量动物模型支持创伤患者在初期复苏阶段维持在许可的“低血压”状态以减缓出血速度；3.有人建议在急诊室来不及做血型鉴定和配血试验可输O型血液，这不仅会造成O型血液短缺，而且也与目前主张的将患者保持(bǎochí)在“低血压”状态的做法背道而驰；

第十二页，共四十二页。12编辑课件4.对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室。手术室是给创伤患者输血的理想(lǐxiǎng)场所；5.在急救早期就开始输血需在手术室外，花费太多时间。推迟输血时间可以输注同型相合的血比输注O型血更安全；

第十三页，共四十二页。13编辑课件6.目前认为在急救的早期根据血细胞比容（Hct）、生命体征、氧合作用测定、红外光谱测量氧耗量等作为衡量是否需要输血的指标均不理想；7.如在急救的早期需要输血，应选择(xuǎnzé)红细胞输注且用量不宜过大以避免增加患者的循环负荷。第十四页，共四十二页。14编辑课件二、再评估（一）评价对复苏的反应（气道、呼吸、循环等）见表4（二）心血管情况1．血容量的恢复应显示脉率，血压恢复正常；2．循环稳定(wěndìng)的征象包括器官灌注的恢复、意识水平改善和毛细血管再充盈时间缩短。3.目前倾向于在手术止血前将患者维持在允许的“低血压”状态（收缩压80mmHg）。第十五页，共四十二页。15编辑课件（三）尿量1．肾功能对循环的变化(biànhuà)特别敏感，观察液体复苏的反应时监测尿量特别重要；2．成人的正常尿量应>0.5ml/(kg．h)，婴儿为1ml/(kg．h)。第十六页，共四十二页。16编辑课件（四）中心静脉压（CVP）1．

CVP停留在低水平或继续(jìxù)下降提示血容量不足需要继续输液；2．

CVP缓慢上升提示血容量恢复。

第十七页，共四十二页。17编辑课件（五）酸碱状态1．

代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）；2．血容量恢复改善(gǎishàn)了组织灌注，动脉血pH恢复正常（7.36~7.44）；3．

系列动脉血pH测定可提供液体复苏信息；4．

血容量恢复正常的征象。（见表4）第十八页，共四十二页。18编辑课件

表4

血容量恢复正常的征象

■心率下降■血压恢复正常■毛细血管再充盈时间■意识水平改善减短，脉搏恢复正常■尿量增加(zēngjiā)

■CVP缓慢上升■动脉血pH值正常

第十九页，共四十二页。19编辑课件

三、进一步治疗措施（见图1）（一）快速改善1．

失血量﹤20%自身血容量；2．

缓慢输液，维持量；3．

不需要输血，配血备用；4．定期(dìngqī)再评估。

第二十页，共四十二页。20编辑课件（二）暂时改善1．

失血量达血容量的20%~40%或仍有活动性出血；2．

快速输液；3．

开始输血，红细胞为主；4．详细(xiángxì)检查并早期手术。

第二十一页，共四十二页。21编辑课件（三）无改善1．

继续快速输液；2．

紧急输血，红细胞或全血；3．

立即手术干预以控制出血；4．复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所致心力衰竭引起(yǐnqǐ)（罕见）。第二十二页，共四十二页。22编辑课件已出现Ⅱ级或严重低血容量（70kg成人失血大于750ml）

输晶体液20~30ml/kg或胶体液10~20ml/kg

快速改善暂时改善

无改善缓慢输液到维持量快速输液大量输液不立即输血，作交叉配血开始输血紧急输血评估(pínɡɡū)病人情况评估(pínɡɡū)病人情况立即手术详细检查详细检查最终治疗早期手术

图1初期液体复苏后的处理措施

第二十三页，共四十二页。23编辑课件四、进行详细检查（一）病情(bìngqíng)稳定或大出血通过手术已控制出血才可进行详细检查（从头到脚）；（二）如需要，安排χ线检查和其他检查；（三）破伤风免疫注射；（四）判定是否需用抗生素；（五）作出详细判断。

第二十四页，共四十二页。24编辑课件五、最终处理出血(chūxiě)的最终处理是手术，应在病人到达后1小时内开始。第二十五页，共四十二页。25编辑课件儿科病人的处理(chǔlǐ)（一）处理原则与成人一样，但应注意下列几点：1．儿童正常血容量比例较大儿童为80ml/kg，新生儿为85~90ml/kg，最好用身高/体重表估计。2．儿童静脉通路难找，插管部位有大隐静脉、颈外静脉和股静脉。第二十六页，共四十二页。26编辑课件儿科病人的处理3．有休克者不宜静脉插管，6岁以下儿童可采用骨内通路（专门(zhuānmén)设计的骨内针头或骨髓活检针）。4．识别儿童低血容量比成人难，心动过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能引起心动过速）。儿童低血容量(见表5)第二十七页，共四十二页。27编辑课件表5儿童低血容量(róngliàng)分类

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级失血量<15%15%~20%25%~40%>40%脉率增加>150>150增加或心动减慢脉压正常下降明显下降缺如收缩期血压正常下降明显下降测不到毛细血管再充盈时间正常延长明显延长缺如呼吸速率正常增加增加慢、叹气样呼吸神志状态正常激惹嗜睡昏迷尿量<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）第二十八页，共四十二页。28编辑课件儿科病人的处理5．儿童出现(chūxiàn)Ⅱ级以上低血容量征象者，初次补晶体液20ml/kg，必要时重复3次，达60ml/kg。6．初期输液仅有暂时反应或无反应的儿童需要输血，首次给予红细胞10ml/kg，或全血20ml/kg。第二十九页，共四十二页。29编辑课件儿科(érkē)病人的处理7．儿童体表面积/体重比值大，热丢失快，低体温治疗效果差，应注意保暖。（二）重症儿童易并发急性胃扩张，应及时采用胃肠减压。（三）无颅脑损伤的儿童要用止痛药，推荐用吗啡止痛。第三十页，共四十二页。30编辑课件

附:病例介绍病例1：一、病例简介一位既往体健、体重60kg的男子从他正在修理(xiūlǐ)的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损伤：第三十一页，共四十二页。31编辑课件病例1：一、病例简介1．

左跟骨骨折；2．左胫腓骨开放性骨折；3．第1、2腰椎压缩性骨折；4．

左7、8、9肋骨(lèigǔ)骨折；5.头皮6cm深裂口。

第三十二页，共四十二页。32编辑课件病例1：二、问题：1．

你认为他的正常血容量是多少？2．

你估计他失血量是多少？3．初期复苏需用多少晶体液？4．

是否需要(xūyào)输血？用何种血液制品？5．

你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？6．

是否需要手术探查？第三十三页，共四十二页。33编辑课件病例2：

一、病例简介

一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用(bìnɡyònɡ)干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程4h。

第三十四页，共四十二页。34编辑课件病例2：一、病例简介抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。病人神志(shénzhì)错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。第三十五页，共四十二页。35编辑课件病例2：二、问题1．病人属于低血容量分类中哪一类？估计失血量有多少(duōshǎo)？2．对该病人的治疗是先输液还是先输血？3．输液选择何种液体？输血选择何种血制品？第三十六页，共四十二页。36编辑课件病例2：三、治疗经过即刻面罩给氧6L/min，采用2个大静脉针头（医院导管已用完），在10分