肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南全网发布：2011-06-表54访问、述门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉食管胃底静脉曲张出血Esophegealvaricealbleeding,EVB）等。其张的率高是常预较差为外，门血。本指南只是供见方括压题进本要新。基念识1的(1)急性EVB(2)一对防3）。2念(1)静脉曲张出血的诊断：内镜（EsophagastuenospyEGD）检查（出血24-48血血)脉栓张有出位[1]，。代D的初步研究显示，食管胶囊内镜是诊断食管静脉曲张的一项安全而耐受良好的方法[3]，但其未。(2)72h。①h内输血命定压7mmHg10次/＞20次/或；收缩压降低g以上或心率＞0次分继续输持b过h，Hb下3l原。(3曲出的：出制次活出表：或便血；收缩压降g＞0次/Hb下l②后7h～出活性血。三、静脉曲张的自然史胃食管静脉曲张为最常裂。静脉曲张主脉究示(料)静脉力梯度csPressureGradetHVG)定B要G的正常值为3-5mmHg，如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张；如果HV<mg化管张的HVPG至少为10～12mmHg。因此，理论上讲，长期用药持续降低门脉压力，可能减少门脉高压发但的法。均5左ChildA级患者发生静脉曲张为而CdC为化(PBC)在病程早期即血型炎和接纤维的者中68脉为HVG＞年的度大脉硬化dB/C级表静。静脉曲张出血的年发生率为5～15％，最重要的预测因子为曲张静脉的直径大小，其他包括失代偿期肝硬化和红色征。尽管0％的患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止，尽管数疗到6周2右血者如果HVPG＞20g，与压力较低者相比，入院一周内早期再出血的高风险率或止血失败率为83％.29％，1年病死率为64％v.20％。后期的再出血率在未治疗的患者约为60％的～。的直因同的张力易曲内与HVPGHVPG下降会静张上HVPG低于1gHVPG过2。HVPG到1g少患者(HVPG”)不静的、降。与食管静脉曲张相比，胃静脉曲张发生率不高，可见于5%～3％的门脉高压患者，报道2年的出血发生率约25％，胃底静脉曲张者的出血发生率较高。出血的风险因素包括胃底静脉曲张小(者＞1m51m5mmCid分级(CB＞A级)以（GdsV延3是1（1弯延伸至胃食管交界处以下－5m，这种脉曲张较；该被为是管脉的伸，其处置方与管静曲相类。2型（GOV2管又有向胃底延伸的曲张静脉，定义为3型（GOV3）[2]。孤立的胃静脉曲张（IsolatedgcvaricesIGV）不伴食2。（IV，2（2现IGV1。脉一防目的是防形防中-度出发而生。）静的施1.对无静曲的性β-体静偿期肝化者每2-2查一次。对于失代偿期肝硬化患者建议每年检查一次。多中心随机对照试验T）性β受体阻无者处[4]治疗曲9%vs4%，良发慰（1%vs%。2.对轻度(小)者[5][6]如血险大ChildB/C征，推荐使性β-性β-肝纤维治等受β-在1-复果失据测。3.对于肝硬化中dC征阳性性β剂[7]或者内镜下套扎(scvariceallnEVL)治疗[8]血出不ChildA或荐非性β对β剂症者不耐受的患者，可以考虑内镜下套扎治疗,美国和欧洲的指南不推荐预防性使用硬化剂（EndoscopicsclerotherapyI对脉1年的施4显著降低出和率42能B级和C级人有利43关预。（二）一级预防的药物1．非选择性β剂（1始g受剂量，(国外推荐最大剂量160mg/d，国内尚无报道；纳多洛尔（心得乐，萘羟心安：起始20gQd，渐增至最大耐受剂量，(国外推荐最大剂量1d，国内尚无报道)，应长期使用。卡维地洛：具有α性β受始压疗效入。（2）传导阻滞、胰岛素周能ChildC级、急性出血期。（3）不良。（4）应答达标标准：HVPG下降至12mmHg以下和/或基线水平下降>0％。若不能测2物（15-硝（法:二硝山醇可从3/dN从gbid至d。（2）副作。（N但IN作用较差，而且副作用较多，因此不推荐单独使用。3．非选择性β剂酸物加用ISN用更多常性β受体阻滞剂效果不佳的患者可加用硝酸。4物血素抑张滞钙拮剂舒）需究。三病治疗药。（HBV、HCV）是我国肝硬化的主要病原。对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者，HBeAg阳VA≥05贝/lHeg者VA104贝lT高，受毒择物物米韦、替比夫干等新治南只要VA病物[9]议病。期者若VA治疗[10]测肝。抗病毒治纤拉失]而，获得病毒学应答者常伴肝纤维化程度减轻以及门脉压力降低[12]。其他原因的肝病也应进行疗从出。（四）抗肝纤维化治疗致其肝状细激活等用于化疗步。控急血一一处理和监、。1.血容量的恢复体性质，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在6g/dl以上[5]。需要强调的是，血容量的当b10m出及时补（1）压90mmHg（2）搏＜100次/分（3）尿量＞17ml/min；血N+＜140mmol/L（4）临床表现：神志清楚/；脱；2.并的和理主要的括炎往导的。3.抗生素治疗血食防抗助并显示预素再感来高活率[13]因化张患抗。可使用喹诺酮类抗生素，如诺氟沙星、环丙沙星等[]，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类生素。）脉血用治方的萃认静段[15]，β受体阻滞剂在急。血管加压素及其类似物不物物叶素素。静脉使用血管加压素的疗效已在一些临床试验中得到证实。它可明显的控制曲张静脉的出血，但死亡率没有降低[7]，副作用较多，约为32%-36%，这些副作用包括心脏及外周器官药效改素为良反应，其最高剂量持续时间不应超过24小时。垂体后叶素包含血管加压素及催产素，用法020un/in08uitmi脉使用硝酸酯类药物于g。素素久脉HG）力小始2mgqh，后为1gB一般维5。2.生长素及其似物这类药物包括八肽生长抑素类似物（奥曲肽：善宁、十四肽生长抑素（思他宁、伐普肽（vpetde。奥曲肽是人工合成的含并且半衰期更长。荟萃分析及对照研究显示，奥曲肽是控制急性出血的安全而有效的药物[17][18]注g后50ug/r率-%明用用。生长抑素是人工合成的环状1组RCT比对产疗抑疗后的HVPG率[16]是20g静后续2r行脉注。3.H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂H内H值和形成，避免血凝块过早溶解，有利于止的H体莫有。4.局疗他物水(8mg素ml水)定血1kU静注,天～2血酶复合30～40U静滴素K应止。压血气囊压使80%-90%病的出血到控制[19]。应注意并发症，包括吸入炎、气阻管复。内疗内急的单内（化或比奥、了率[20]。（三）内镜下治疗措施内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再术(EV剂酸正丁酯Histor，btlyocyle。1.EVL治疗(1)适应症:；（；科管发；存；（2症:①有上消化道内镜检查禁忌。②血。③肝性病。(3)疗程：套扎间隔10-14天行第2次套扎，至静曲张消失基本失。建议疗结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，以后每6-12个月进行胃镜检查，发现的要加。(4)食24；，噎。2．化疗（1）适应：；②既往有食管静史(防；科管发；合食者。(2)症:病≥期;重碍及的情掌握。(3：第化2次3次。每次硬化治疗间隔时间为1周左右。第一疗程一般需3－5次硬化治疗。建议疗程结束后1个隔3第2第胃必加。(4：①后禁6-8；用染；情门的；密发位。胃较化上出检查见静脉喷射出血者胃曲张静（GV有囊纤素渗，其近糜或具。3组胶治疗(1症：①急性胃静脉曲张出血;②胃静脉曲有（）;（2）出（1入l使碘化油在导管内形成一层油性薄膜，预防组织胶堵塞活检孔道（2）三明治夹心法：先注水化碘油或生理盐水，接着注入配制好的1：1的组织胶和碘化油快速注入静脉内。再注入水化碘油或生理盐水水组点胶液2塞53。1周、、月6个。(3)疗5-。ELS和组织胶治疗方法均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法明[21]，ELEIS织制EBV性EVB先选择药等效者胃疗为EVL的疗效优硬化疗[22]，但日本学者和我国部分学者更推崇硬化治疗[23][4]。两种方法各有EIS管狭窄等在LEL的发率约1。EIS与VL是EVL时晚[25]示EVL和EIS疗再率[26]。胶与TS败和等症[血率为95.2％，静脉曲张完全根除率769％，部分萎缩占17.3％，并发症的发生率5.2％，随访35率12345年的生存率分别9％9％03、81％[24]与TIPS，较TIS9.3％vs5）[28]。情张不套以全控胃张流措。四介治疗1.在治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血中经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术（rcct，T.S）能明显降低门静脉压，因疗EVB。IS门-体术比TS、可控制分、术曲。(1)证①食管、胃底静脉曲张镜者;科发裂血;③终末期肝术脉者.应证:肝能Child-PughC国际标化值（R）高于正择TIPS;门静压病守效。(2证S绝证,下持慎度：①重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能有严重障碍者,；难以纠正的凝血功能异常；未能控者。相禁门海变。S达95～9%率～%率0.5%～1%。临床疗效方面，TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%～99%；TIPS的中远期（≥1年）疗效尚不十分满意。术后再出血1年发生率为20%26%，2年累计复出率326～12个月。2他介方法(1)经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（Balloonccledretordetasnosoblteatin）O作为急诊止血手段有一定限度，如将O动脉栓塞静，高。(2塞术(TncherpncAelEbli)方使（亢一疗（如EVL或EI、T、E静为与E联合应用，可静后发脉相可血。(3)经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneoustnetcvaieal,E胃-。和TSE的实用技术。针（21-3了PTVE。E成（75%95包括TIP指其。E升（5-10cmH2O，可导致术后腹水，侧支再建立、形成新的静脉曲张。另外PTVE复发出血率较高，文献报道，术后6个月、1、2、3年再出血率为55%、66%、80%、90%。将PE，同时改善患者脾功能亢进症状；PTVE与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。五)硬张血20停止之后24小时内复发出血（早期复发出血。特别在HVPG>20mmHg24小内ChldA中ChildB考对ChildC应重5％术低率常增病镜相生未移的。表1 门静响疗 流 力 力血收缩药β) ↓↓ ↑ ↓扩硝） ↓ ↓* ↓镜硬法 － - -TPS手术 ↓ ↓↓ ↓↓*硝血通脉内脏压。二防急静脉曲出血停止的患者次出血死亡的险很大对于未防治疗患者1-2年内平均的出血复发率为60%，死亡率达到33%[4]。因此，二级预防（预防再出血）的治性β受体或EVL者联于非性β受体者[3]二防用EL。6行[2]。物：1．非选择性β受性β受体阻治疗相比，可以减少率[29。T显示联合治疗性β阻联合EVL)较独EVL治疗独EVL治疗的再出40至%[3]C挥引起胃化B硝苯吡、5，证。2需。治表。表2肝疗择荐物方法性血 一线药物：生长抑素（思他宁）或其类似物（善宁）血加压素＋油明初血一心安心得安+醇/酯吡啶再血一心安心得安+醇/酯吡啶素受究的应择脏注等进基床。3用药出如扰毒议扰部群病除VA测不到清HBeAg防化发。防EVBEL次EB效果性β阻滞剂加EVL联合治疗是静脉曲张预性β受者[3议用EV非选择性β发到2－3。EL降2联应用EVL性β受用EVL荐ES的症治患次EVB认或要镜提。三介治疗疗TS6内85%～90%，1年内70%～85%，2年内45%～70%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明IS术后1～均1，脑生过TS因，IS可用于内镜及药物治疗失败者或是肝移植的过度。近年来，聚四氟乙烯(plyttrflorethlnPTE架显了S术血果对于ChildAB级患者药物治疗或，TIS与亡基。PTVE是否可作为预防管-胃静脉曲张裂出血的施，目前无循证医证据，对破裂风险很高张S