儿童医院麻醉科诊疗规范

PAGE-儿童医院麻醉科诊疗规范

麻醉前访视=1\*CHINESENUM3一、病情估计=1\*GB4㈠详细阅读病史：着重了解术前诊断、与手术有关的情况（如：肿瘤的部位、大小、性质、是否出现压迫等）、体温、异常的实验室检查结果、与麻醉有关的既往史、血型及备血情况。=2\*GB4㈡体格检查1．一般检查：发育、营养；是否存在贫血、脱水、休克、浮肿、黄疸、缺氧等情况；心、肺听诊。2．与麻醉有关的检查：=1\*GB2⑴张口度（上下门齿间距）：正常3指宽（患者），2指宽为=1\*ROMANI度张口困难，1指宽为=2\*ROMANII度张口困难，小于1指宽为=3\*ROMANIII度张口困难。=2\*GB2⑵牙齿：是否缺损、松动，松动严重者事先拔除。=3\*GB2⑶咽喉部：是否有畸形、肿快。=4\*GB2⑷颈部活动度：后仰<80°提示颈部活动受限，插管可能困难。=5\*GB2⑸脊柱有无畸形，穿刺部位有无感染病灶。3．与手术有关的检查：病变手术部位、肿瘤大小等。=3\*GB4㈢家属谈话：1．了解既往史、手术麻醉史（包括其父母）、过敏（包括药物）史、高热惊厥史，是否存在咳嗽等上呼吸道感染症状、急症病人的进食情况等。2．向家属说明拟施行的麻醉方法，可能存在的麻醉危险性及其它必须说明的事项，解释家属提出的有关麻醉的任何问题，最后请家属签字以示同意麻醉。=4\*GB4㈣病情估计（ASA分级标准）：=1\*ROMANI级正常健康=2\*ROMANII级有轻度系统性疾病=3\*ROMANIII级有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力=4\*ROMANIV级有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁=5\*ROMANV级无论手术与否都难以维持24小时的濒死病人=2\*DBNUM3二、麻醉选择原则气管内麻醉：颅脑、胸腔、腹腔、盆腔、脊柱、头颈部手术，腹腔镜手术，需俯卧位的手术、食道扩张术及不适于部位麻醉的大手术。硬膜外麻醉：年长儿、病人一般情况良好、手术操作并不复杂的中、下腹部及髋部手术。骶管麻醉：会阴、下肢手术，新生儿幽门环肌切开术、心导管检查术。臂丛麻醉：上臂下1/3以下部位手术。颈丛麻醉：颈部简易手术。蛛网膜下腔麻醉：年长儿的下腹部、臀部及会阴部手术。静脉麻醉：头面、躯干部及不适于部位麻醉的短小（<30min）手术。=3\*DBNUM3三、麻醉前准备=1\*GB4㈠禁食（包括牛奶）6小时，婴幼儿术前2小时可进清饮料一次。=2\*GB4㈡严重贫血者予以输血，至少纠正至Hb9g/dl、Hct27%。血小板减少的择期手术，应治疗纠正至30000～50000/mm3。=3\*GB4㈢对一个月前曾用过较长时间的皮质激素，术前已停用者，手术前一日晚及手术当日进手术室前分别给予醋酸可的松1～2mg/kg。=4\*GB4㈣其它特殊准备见特殊手术的麻醉。=4\*DBNUM3四、术前用药=1\*GB4㈠鲁米那5mg/kg，阿托品0.02mg/kg=2\*GB4㈡新生儿以异丙嗪1mg/kg替代鲁米那。=3\*GB4㈢38.5℃以上发热者或心衰患者免用阿托品，或改用东莨菪碱0.01mg/kg。=4\*GB4㈣危重、昏迷、休克病人可免用或减少镇静剂用量；抽痉或过度兴奋病人可适当增大镇静剂用量。=5\*DBNUM3五、延期手术的原则=1\*GB4㈠肺部炎症（肺炎、支气管炎）、严重上呼吸道感染的择期手术病人。=2\*GB4㈡严重贫血（Hb<8g、Hct<24%）未予以纠正的手术病人（出血性急救手术病人除外）。=3\*GB4㈢发热38℃以上，且发热与其外科疾病无关的手术病人。=4\*GB4㈣与外科疾病无关的呕吐、腹泻病人。=5\*GB4㈤水、电解质、酸碱平衡紊乱未予以纠正的非濒死病人。=6\*GB4㈥术前未充分准备的择期手术病人。

麻醉前准备=1\*CHINESENUM3一、药物准备=1\*GB4㈠麻醉药物：根据预定的麻醉方案，抽取、稀释麻醉药物，一副注射器抽取一种药物，贴好标签，注明药物名称、浓度。=2\*GB4㈡输液液体：一般给予乳酸林格氏液，连接输血器、三通、延长管，排除管道内空气。估计术中出血较多,准备好代血浆。可能输血者，准备好生理盐水。=3\*GB4㈢抢救药物：应处于随时可以拿到、随时可以应用的状态。=2\*CHINESENUM3二、仪器准备=1\*GB4㈠麻醉机：用于全麻病人。连接电源、氧气、笑气，检查气源压力。连接呼吸回路、麻醉气体吸附器，检查、更换钠石灰。开启机器，校正流量及氧浓度，检查回路有无漏气。根据病儿大小选择通气模式，调节呼吸频率、潮气量、吸呼比、PEEP。=2\*GB4㈡监护仪：连接电源及各监测导线。开启机器，根据病人的大小及监测的项目，进行设置及调零。根据病人的大小，选择监测探头及脉压带。=3\*GB4㈢血液加温器：用于输血及需液体加温的病人。加水至规定高度。将加温用回路与输液回路连接，排除回路内空气。连接电源，开机备用。=4\*GB4㈣输液泵：用于需控制输液速度的病人。连接电源。将输血皮条置于输液泵中。开机，根据病人大小设置输液速度及输液总量。=5\*GB4㈤微量泵：用于药物的持续输注。连接电源，开机。将装有药物的注射器安置于微量泵上。按快速输注按钮排除注射器及管道内空气。设置输注速度，备用。=3\*CHINESENUM3三、物品准备=1\*GB4㈠氧气：检查墙式氧气气源、装置是否良好。=2\*GB4㈡面罩及简易呼吸器。=3\*GB4㈢吸痰管及吸引装置。=4\*GB4㈣咽喉镜、气管导管、牙垫：主要用于气管内麻醉(详见气管内麻醉)，但其他麻醉时应处于随时能拿到能应用的状态。=5\*GB4㈤留置针、薄膜。=6\*GB4㈥硬膜外包或骶管包。麻醉机操作=1\*DBNUM3一、麻醉前准备连接并打开气源总阀门（O2、N2O）。选择并安装适合的呼吸罗纹管及皮囊（体重>15kg的病儿选择粗螺纹管及相应皮囊；体重<15kg的病儿选择细螺纹管及相应皮囊）。接通总电源，开机。校正氧浓度、流量。检测呼吸回路有无漏气。设置通气模式及参数（一般，定压：<=20cmH2O;定容：VT8～10ml/kg;呼吸频率：20次/分左右；呼吸比：1:1～2；吸气平台：30%；负压：-2cmH2O）。调节监测、报警系统（PIP<40mmhg，设置相应VE、VT等）。麻醉机处于待机状态（手控模式）。=2\*DBNUM3二、麻醉期操作诱导开始时，打开O2流量开关，调节流量至4L/min，通过面罩手控吸氧去氮。气管插管后，气管导管与麻醉机呼吸回路相连接。气管导管位置确定并固定后，开启呼吸机，行机械通气。打开麻醉气体蒸发罐（安氟醚或异氟醚），吸入浓度为2%，同时吸入50%的N2O（N2O、O2流量各为2L/min）。根据ETCO2、气道压力值调整呼吸参数。手术开始后，根据患儿的HR、BP等调整麻醉气体浓度及相应比例，并行低流量通气（O20.4～1.0L/min;NO20.4～1.0L/min）。手术结束前5～10分钟，视麻醉深浅程度，先后停用安氟醚、N2O。手术结束时，打开麻醉气体吸附器，并将氧流量增至4L/min。待病人自主呼吸恢复，改机械通气为自主呼吸辅以手控呼吸。=3\*DBNUM3三、麻醉后整理关闭气源总阀门（O2、N2O）。关闭O2流量开关。关闭显示器电源开关。断开总电源。拆除并清洗呼吸螺纹管。麻醉监护=1\*DBNUM3一、呼吸功能监测=1\*GB4㈠一般观察：呼吸运动、粘膜肤色、呼吸音听诊。=2\*GB4㈡呼气末二氧化碳（PETCO2）监测适应症：气管内插管病人方法=1\*GB2⑴开机，人工或自动检测调零；=2\*GB2⑵麻醉诱导，气管插管后，将传感器置于气管导管与呼吸回路连接处，连续监测每次呼出气的PETCO2及波形。临床意义及处理=1\*GB2⑴正常值：36～43mmHg=2\*GB2⑵升高=1\*GB3①插管过深——调节气管导管位置至正常；=2\*GB3②通气不足——调节潮气量或频率或吸呼比；=3\*GB3③部分气道梗阻——排除梗阻原因（吸痰等）；=4\*GB3④重复吸入——增大新鲜气体流量；=5\*GB3⑤钠石灰失效——更换钠石灰；=6\*GB3⑥CO2产生过多——加大通气量。=3\*GB2⑶降低=1\*GB3①过度通气——调节频率或潮气量，降低通气量；=2\*GB3②循环障碍（低血压、低排、循环血量减少、肺动脉栓塞、心跳骤停）——循环复苏；=3\*GB3③导管脱出或滑入食道——立即重新插管；=4\*GB3④气道严重阻塞——排除阻塞原因。=3\*GB4㈢脉搏血氧饱和度监测适应症：所有麻醉病例。方法：开机后，将探头置于手指、脚趾末端或耳垂，光源对准指甲、趾甲或耳垂。临床意义及处理=1\*GB2⑴正常值：96%～97%；新生儿91%～92%。（均为吸空气时）=2\*GB2⑵低于正常值=1\*GB3①低氧血症——吸氧加压通气，必要时气管插管。=2\*GB3②外周体温过低——保暖。=3\*GB3③探头接触不良——重新安置探头。=4\*GB4㈣气道内峰压1．适应症：气管内全身麻醉2．方法：通过麻醉机上的压力表或肺功能监测仪监测3．临床意义及处理=1\*GB2⑴正常值：10～15cmH2O=2\*GB2⑵压力增高=1\*GB3①潮气量过大——降低潮气量。=2\*GB3②气道内分泌物——吸引器吸除。=3\*GB3③支气管痉挛——解痉，加深麻醉。=4\*GB3④导管过细——更换导管。=3\*GB2⑶压力降低=1\*GB3①呼吸回路漏气——排除漏气原因。=2\*GB3②管道接头脱落——立即将脱落处连接好。=2\*DBNUM3二、心电图监测=1\*GB4㈠适应症：所有麻醉病人。=2\*GB4㈡方法：选用模拟导联，通常采用肢体Ⅱ导联。=3\*GB4㈢临床意义：早期诊断心律失常、心跳骤停，及早处理。=3\*DBNUM3三、血压监测=1\*GB4㈠无创血压监测=1\*Arabic1．适应症：所有麻醉病人。2.方法=1\*GB2⑴人工袖套测定：测压用袖套有大、中、小之分，根据不同年龄选择，以袖套宽度不超过上臂2/3为宜。=1\*GB3①听诊法：袖套放气时听到的第一声柯氏音为收缩压，柯氏音变调或消失为舒张压。=2\*GB3②指针显示法：袖套充气后使血压表指针上升超过收缩压，然后放弃气指针逐渐下降，当出现第一次指针摆动时为收缩压，此法舒张压不易确立。=3\*GB3③触诊法：袖套充气使动脉搏动消失，放气时扪及动脉搏动为收缩压，但舒张压不易确立。=2\*GB2⑵电子自动测压：可设定自动定时测定或按需手动测定。=2\*GB4㈡有创血压监测适应症：复杂、重危病人及心脏手术病人。动脉穿刺途径常选用桡动脉、肱动脉、足背动脉，婴儿可选择颞动脉或脐动脉。禁忌症：ALLEN’S试验阳性及局部皮肤感染者。方法=1\*GB2⑴桡动脉穿刺前估计掌弓侧支循环（ALLEN'S试验）。=2\*GB2⑵局部皮肤常规消毒后，用22G或24G套管针穿刺，套管针与皮肤成30度角对准动脉搏动方向刺入，当针尾有血溢出时，减小套管针与皮肤的夹角并顺势将外套管推入动脉。=3\*GB2⑶连接测压管道，接上压力换能器与监测仪即可测压。（换能器需事先归零）=4\*GB2⑷妥善固定。=5\*GB2⑸用注射器以每毫升含肝素10单位的生理盐水间断冲洗，以保持测压管道通畅。4．注意事项：换能器位置应与第四肋腋中线在同一水平，测压管道内必须排尽空气。=4\*DBNUM3四、中心静脉压监测（中心静脉穿刺置管）1.适应症=1\*GB2⑴休克、脱水和其它危重病人。=2\*GB2⑵大血管及体外循环心内直视手术。=3\*GB2⑶需大量输血输液的复杂和重大手术。=4\*GB2⑷静脉高营养病人。=5\*GB2⑸周围静脉穿刺困难而需输血补液患儿。2.禁忌症：=1\*GB2⑴血小板减少或其它凝血机制严重障碍者。=2\*GB2⑵局部皮肤感染者。=3\*GB2⑶血气胸病人避免行颈内或锁骨下静脉穿刺。3.方法=1\*GB2⑴穿刺部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉。=2\*GB2⑵穿刺工具：套管穿刺针、单腔或双腔中心静脉导管，小儿常用18G、20G，长度为5cm。=3\*GB2⑶颈内静脉穿刺插管=1\*GB3①平卧，肩部垫枕，头后仰并转向左侧，头低位15度到30度。=2\*GB3②局部皮肤常规消毒。=3\*GB3③中路法：胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30度角进针，方向同侧乳头。后路法：胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点上缘进针，方向对侧乳头。=4\*GB3④用盛有含肝素生理盐水的注射器接上套管针，左手食指定点，右手持注射器边进针边抽回血，见回血后减小穿刺针与额面的夹角，将外套管慢慢推入静脉。=5\*GB3⑤对需长期放置中心静脉导管者，在套管针穿刺成功后，通过外套管放入“J”形钢丝，将中心静脉导管在钢丝的引导下慢慢送入静脉。=6\*GB3⑥退出钢丝，接上注射器，如回抽血液通畅即可接中心静脉测压装置或输液。=4\*GB2⑷股静脉穿刺插管：=1\*GB3①穿刺插管用具与颈内静脉穿刺相同。=2\*GB3②穿刺点确定：腹股沟韧带下方2cm～3cm，股动脉搏动内侧。=3\*GB3③臀部略垫高，穿刺针与皮肤的夹角为30度～45度，边进针边回抽，当回抽血液通畅时将外套管慢慢推入动脉。=4\*GB3④放置中心静脉导管的方法与颈内静脉放置导管相同。=5\*GB2⑸中心静脉压测压装置=1\*GB3①将一直径0.8cm-1.0cm的玻璃管和刻有刻度（cmH2O）的标尺固定在盐水架上，通过三通将导管与输液管道和中心静脉导管连接即可测定中心静脉压。=2\*GB3②条件许可时，可通过换能器与监护仪连接，显示中心静脉压数据和波形。=3\*GB3③三通或换能器位置与腋中线在同一水平。=5\*DBNUM3五、血气分析=1\*GB4㈠适应症重危病人需要严密观察氧合及酸碱情况，并指导治疗。预计对病儿循环、氧合、酸碱平衡影响较大的手术。=2\*GB4㈡血样采集1．血样采集时多选择体表较易扪及或较暴露部位动脉进行穿刺或从动脉留置针中获得。2．采血用注射器必须以肝素抗凝处理，但注射器内不能残留多余的肝素，否则影响PCO2的测定结果。=3\*GB4㈢常用参数正常值和临床意义：1．动脉氧分压（PaO2）：在海平面一个大气压下吸入空气（21%O2）时PaO2为80mmHg～97mmHg，低于80mmHg为缺氧。2．动脉二氧化碳分压（PaCO2）：正常值为40mmHg，低于35mmHg为低碳酸血症，表示通气过度，高于45mmHg属高碳酸血症，反映肺泡通气不足。3．动脉血氧饱和度（SaO2）：SaO2与PaO2之间呈一“S”型氧离曲线，其正常值为92%～99%。4．酸碱度（PH）：正常范围为7.35～7.45，PH<7.35为酸血症，PH>7.45为碱血症。5．二氧化碳总量（TCO2）：正常值为28mmol/L；TCO2增加提示CO2储留或HCO3-增加，TCO2减少则提示CO2减少或HCO3- 减少。6．剩余碱（BE）：参考值范围是±3mmol/L。7．缓冲碱（BB）：正常参考值为43.8mmol/L。=6\*DBNUM3六、肌松监测=1\*GB4㈠适应症：所有使用肌松药的病人。=2\*GB4㈡方法1．刺激电极置于距腕横纹1cm处的尺神经表面皮肤，两电极间相距2～3cm。2．常选用4个成串刺激（TOF），刺激强度为50～60mA。3．观察超强刺激尺神经时产生内收肌和其余四指屈曲，以估计肌松程度：4次抽搐均出现，阻滞程度为75%以下；3次抽搐为75%～80%；2次抽搐为80%～90%；1次抽搐为90%以上；全部消失为100%。=3\*GB4㈢临床意义1．应用肌松药后，阻滞达100%才能气管插管。2．阻滞程度恢复至75%以下时，若继续手术则需追加肌松药。3．手术结束，阻滞程度恢复至75%以下，才能应用肌松抗剂。4．呼吸抑制时，可用以鉴别中枢性呼吸抑制还是外周性呼吸抑制。=7\*DBNUM3七、吸入麻醉药浓度监测=1\*GB4㈠适应症：术中应用吸入麻醉药的病人。=2\*GB4㈡方法：应用麻醉机或呼吸功能监测仪上的吸入麻醉药监测模块监测吸入浓度及呼出浓度。=3\*GB4㈢临床意义1．防止氟类吸入麻醉药浓度过高，抑制心肌。2．麻醉苏醒过程中预计苏醒时间。=8\*DBNUM3八、体温监测=1\*GB4㈠适应症：新生儿、婴幼儿手术及心、脑等大手术。=2\*GB4㈡方法：全麻诱导后，将探头置于鼻咽部，或直肠、膀胱、鼓膜、食道及腋下，持续监测。=3\*GB4㈢临床意义1．术中尽可能保持正常体温。2．体温过高：恶性高热、环境温度过高、体内CO2潴留。3．体温过低：环境温度过低、低温麻醉复温失控、大量输血输液。=9\*DBNUM3九、脑电双频指数监测（BIS）=1\*GB4㈠适应症：全身麻醉病人。=2\*GB4㈡方法1．用酒精棉球清洁额部及颞部。2．将测试电极贴于额部及颞部。3．将电极与仪器相连，仪器自检通过后持续监测。=3\*GB4㈢临床意义：监测意识清醒程度BIS＝95意识清醒BIS＝90意识淡漠、浅睡BIS＝80中等度睡眠BIS＜70深度睡眠麻醉中95%病人不知晓BIS为63麻醉中99%病人不知晓BIS为53。

麻醉=1\*DBNUM3一、气管内麻醉=1\*GB4㈠适应症1．头颅、胸腔、腹部手术。2．俯卧或坐位等特殊体位的全麻手术。3．湿肺病人的全麻手术。4．呼吸道难以保持通畅的病人(如:颌、面、颈、五官等全麻手术)。5．饱胃病人的手术。6．某些特殊麻醉,如:并用降温术、降压术。7．需并用肌松药的全麻手术、腹腔镜手术。8．手术时间长于半小时的全麻手术及不适于部位麻醉或部位麻醉无效的病人。=2\*GB4㈡禁忌症：急性喉炎、喉水肿、肺炎、喉头粘膜下血肿及严重急性上呼吸道感染。=3\*GB4㈢麻醉前准备1．麻醉机的准备：详见第二、三节。2．监护仪的准备：详见第二、四节。3．气管插管用具的准备=1\*GB2⑴气管导管：按下表选择合适的气管导管。小儿气管导管粗细的选择（mm.ID）再准备粗一号、细一号导管各一根。6.0以上选择带气囊导管，6.0以下选择无气囊导管。=2\*GB2⑵喉镜：按不同的年龄选择合适的镜片，一般选用弯镜片，新生儿选用直镜片。=3\*GB2⑶面罩、牙垫、听诊器和人工鼻。=4\*GB2⑷麻醉药物的准备：视各麻醉方案而准备。=1\*GB3①静脉麻醉药：2.5%（或1.25%）硫喷妥钠或异丙酚或咪唑安定或羟丁酸钠或氯胺酮。=2\*GB3②肌松药：万可松或潘龙稀释至1mg/ml或0.5mg/ml。=3\*GB3③吸入麻醉药：安氟醚或异氟醚。=4\*GB3④肌松拮抗剂：新斯的明及阿托品。=5\*GB3⑤麻醉性镇痛药：芬太尼或吗啡。=6\*GB3⑥麻醉性镇痛药拮抗剂：纳络酮。=5\*GB2⑸输液准备：详见第二节。=6\*GB2⑹吸引装置及吸引管。=4\*GB4㈣麻醉诱导：1．开通静脉，根据预定的麻醉方案，缓慢注入静脉诱导药。常用药物有：硫喷妥钠10～15mg/kg、异丙酚2～3mg/kg、氯胺酮1～2mg/kg、芬太尼2～3ug/kg、羟丁酸钠80～100mg/kg。2．待病人意识消失后，面罩手控吸氧去氮。继以静脉注入肌松药：万可松或潘龙0.1～0.15mg/kg（特殊情况下可给司可林1mg/kg）。面罩加压通气时应保持足够的通气量，一定的频率，气道压力小于20mmHg。3．待肌松监测仪显示达100%阻滞时，行气管内插管。4．插管方法：患儿平卧，头后仰，用左手（或右手）拇指、食指交叉将患儿上下齿列分开，右手（或左手）持喉镜将镜片从右侧口角进入口腔，将舌体推向左侧，同时将喉镜向里推进，逐一显露悬雍垂、会厌。换左手持喉镜，将镜片推进至舌根与会厌交界处，上提喉镜带起会厌以暴露声门。用直镜片时，应将镜片推进至会厌喉侧面，直接挑起会厌。右手以握笔式持气管导管，轻柔地插入气管。5．将气管导管与麻醉机呼吸回路相连接，边手控通气，边两肺听诊，判断导管位置正确与否。以气道压力、ETCO2值、气道是否漏气及设定潮气量与实际潮气量是否一致为指标，判断导管粗细是否适宜，若过粗或过细应及时更换。然后至少用两根胶布将导管连同牙垫牢固固定，固定后应再次听诊两肺呼吸音。6．开启呼吸机行机械通气，吸入2%七氟醚及50%笑气。7．若患儿不合作，无法开通静脉者，可吸入诱导：面罩吸入高流量氧与笑气，逐步增大笑气吸入浓度，同时吸入氨氟醚或异氟醚，从0.5%开始,每呼吸3～4次增加0.5%至小儿安静，或肌注氯胺酮4～5，待患儿安静后再开通静脉，以后操作同上。=5\*GB4㈤麻醉维持1．手术开始后，施行低流量麻醉，持续吸入笑气、氧气、吸入性麻醉药，并根据麻醉深浅及手术需要，结合BIS值（全麻患儿控制在40～60），调节吸入浓度。2．根据肌松监测结果（详见肌松药监测部分）及手术进展，按需追加肌松药（首量的1/3～1/5）。3．镇痛不全时，可给予麻醉性镇痛药（如芬太尼等）。4．术中根据ETCO2和气道压力随时调节潮气量和频率，必要时行血气分析。=6\*GB4㈥苏醒与拔管：1．手术结束前10～15分钟，逐步停止麻醉剂吸入，使MAC逐步减少，维持在0.4左右。手术结束前2～3分钟，增大氧流量，打开环路内麻醉气体吸附器。2．手术结束后，肌肉阻滞恢复至70%时，静注肌松拮抗剂（新斯的明0.02mg/kg、阿托品0.02mg/kg）。3．自主呼吸恢复后，停止机械通气，需要时行手控辅助呼吸。4．当病儿自主呼吸规则，通气量达术中维持水平，循环平稳，SPO2达95%以上，可拔管。5．拔管前吸净口腔及气管内分泌物，抽除带囊气管导管囊内气体，然后边挤压呼吸囊，边拔出气管导管。拔管后面罩吸氧，将患儿头转向一侧，以防呕吐、误吸。密切观察患儿呼吸，平稳后送回病房、交班。=2\*DBNUM3二、静脉麻醉=1\*GB4㈠适应症：对肌松要求不高的短小体表手术及特殊检查治疗等。=2\*GB4㈡禁忌症：各种原因所致的呼吸道不通畅、严重呼吸道感染、青光眼、颅内高压、癫痫、心功能不全者。=3\*GB4㈢麻醉前准备：氧气源、咽喉镜、气管导管、机械通气设备、开放静脉、抢救药物（肾上腺素、去甲肾、异丙肾、安定等）=4\*GB4㈣麻醉诱导与维持：可采用以下各种组合。异丙酚+氯胺酮=1\*GB2⑴诱导：异丙酚3mg/kg，氯胺酮2mg/kg。=2\*GB2⑵维持：异丙酚10mg/kg/h持续输注，氯胺酮间隔10~20分钟（或按需）追加1mg/kg。咪唑安定+氯胺酮=1\*GB2⑴诱导：咪唑安定0.1~0.3mg/kg，氯胺酮2mg/kg。=2\*GB2⑵维持：咪唑安定0.1~0.3mg/kg/h氯胺酮间隔10~20分钟（或按需）追加1mg/kg。3．r—OH+氯胺酮=1\*GB2⑴诱导：r—OH80~100mg/kg，氯胺酮2mg/kg。=2\*GB2⑵维持：r—OH每间隔1~2小时追加诱导剂量的1/2，氯胺酮间隔10~20分钟（或按需）追加1mg/kg。=5\*GB4㈤注意事项：1.药物注入速度应缓慢，特别是两种药物注入间隔时间较短时。2.常规面罩吸氧。=3\*DBNUM3三、蛛网膜下腔麻醉=1\*GB4㈠适应症：下肢、会阴部和下腹部手术。=2\*GB4㈡禁忌症：血容量不足、脊髓病变患者，会阴部扩约肌功能障碍以及穿刺部位有感染者=3\*GB4㈢麻醉前准备：1．供氧、吸引及复苏设备必须准备妥当。2．应准备随时可用的血管收缩药，如麻黄碱、新福林和阿拉明。3．测量病人血压并记录在麻醉记录单上。=4\*GB4㈣操作方法：1．病人取坐位或側卧位，头低，背曲。2．穿刺点取L4~5。

3.术者戴无菌手套，严格消毒皮肤并铺巾。4．以1%利多卡因逐层浸润后，用25G笔尖式脊髓针以正中或旁正中入路穿刺，仔细体会各层组织的差别，通过黄韧带及硬脊膜时均有落空感出现，抽出针芯，有脑脊液流出，穿刺成功。5．接无菌注射器,在20秒内缓慢注入药液后拔除穿刺针，敷以无菌敷贴。6．病人立即转为平卧位，监测生命体征。=5\*GB4㈤药物浓度与剂量：选用0.5%的布比卡因，不加肾上腺素，不同体重小儿的用量如下:体重（kg）剂量(mg/kg)容量(ml/kg)<20.60.122~50.50.10>50.40.08四、硬膜外麻醉=1\*GB4㈠适应症：中下腹部、下肢、会阴部及肛门手术。=2\*GB4㈡禁忌症1．中枢神经系统感染。2．严重的全身感染，休克。3．脊柱畸型。4．凝血功能障碍。5．穿刺部位感染。=3\*GB4㈢麻醉前准备1．开放病人静脉。2．麻醉药品。3．确定供氧和吸引设备处于备用状态。4．急救药品及抢救器械。=4\*GB4㈣穿刺点的选择：根据手术范围决定，一般取支配手术区域中央的脊神经所在的相应棘突间隙为穿刺点。=5\*GB4㈤硬膜外穿刺术1．病人入手术室后测量血压并记录，然后取侧卧位，低头曲膝，脊背尽量向后弯曲。2．术者戴无菌手套，常规消毒皮肤，范围包含穿刺点周围20cm。3．直人法：以棘突间隙中点为进针点，以1%利多卡因作皮丘并逐层浸润至黄韧带，继以16号针破皮，硬膜外穿刺针从破皮处垂直逐层进入，仔细体会三层韧带的差别，直至出现突破黄韧带的突破感，穿刺时必须谨慎，切忌粗暴用力。4．旁正中法：穿刺点旁开脊柱中线0.5~1cm，逐层刺入达椎板后退针少许,然后针尖斜向中线并略向头侧进针，直至出现突破感，进入硬膜外间隙。5．硬膜外间隙的确认：拔出针芯，接装有生理盐水的2ml玻璃注射器，如回抽无脑脊液及血液，注入盐水无阻力，即可认为已达硬膜外腔。6．置入硬膜外导管，导管置入硬膜外腔的长度应为3cm。7．测量长度时导管不可触及皮肤，导管前端一经通过穿刺针斜面开口，即不可单独退回导管，以防斜面切断导管。如有异常需退出时，必须与穿刺针一起拔出。8．导管置入后应以无菌胶布妥善固定。=6\*GB4㈥药物浓度与剂量1．利多卡因首次总量为6mg/kg，最大剂量不超过300mg。体重25kg以下小儿浓度为1%，25kg以上为1.1%，27.5kg以上为1.2%，30kg以上为1.3%，32.5kg以上为1.4%，35kg以上为1.5%，40kg以上浓度为1.6%。2．试验剂量为首次总量的1/5量，注入后测量血压并观察有无全脊麻征象。若无全脊麻征象，余量分次注入，每次注药前必须回抽，确定无脑脊液和血液返流，整个注药期间均应注意血压和呼吸的变化，警惕全脊麻的出现。=5\*DBNUM3五、骶管麻醉=1\*GB4㈠适应症：下肢，会阴部及肛门手术。=2\*GB4㈡禁忌症1．中枢神经系统感染。2．严重的全身感染，休克。3．脊柱畸型。4．凝血功能障碍。5．穿刺部位感染。=3\*GB4㈢麻醉前准备1．开放病人静脉。2．麻醉药品。3．确定供氧和吸引设备处于备用状态。4．急救药品及器械。=4\*GB4㈣骶管穿刺术1．病人入手术室后测量血压并记录，取俯卧位，髋下垫枕。预先给基础麻醉的病人应取侧卧位。2．确认穿刺点:先扪及骶尾尖，沿中线向上可触及一弹性凹陷，即为骶裂孔，在其两侧可触及两骨质隆起称骶角，两骶角连线中点即为穿刺点。3．术者戴无菌手套，常规消毒皮肤,范围包含穿刺点周围20cm。4．用1%利多卡因作一皮丘，并逐层浸润至骶尾韧带，用7号穿刺针垂直刺入，针尖抵及骶尾韧带后穿刺针与皮肤成35～45度角进针至出现突破感，再进针0.5～1cm。5．接装有生理盐水的2ml玻璃注射器，如回抽无脑脊液、血液，注入盐水无阻力，即可认为已达骶管腔。=5\*GB4㈤药物浓度及剂量1．年龄在6个月以下者，用0.8%利多卡因10mg/kg；年龄大于6个月但小于8岁者，用1%利多卡因10mg/kg或0.25%布比卡因2~2.5mg/kg；年龄大于8岁者，用1.2%的利多卡因10mg/kg，或0.25%布比卡因2~2.5mg/kg。利多卡因最大剂量不应超过300mg。2．试验剂量为总量的1/5，注入后测量血压并观察有无全脊麻征象及局麻药入血现象。若无异常，注入余量，整个注药期间均应注意血压和呼吸的变化，警惕全脊麻及局麻药入血现象的出现。=6\*DBNUM3六、颈丛阻滞=1\*GB4㈠适应症：适用于颈部短小手术。=2\*GB4㈡禁忌症：禁用于呼吸障碍或穿刺部位有感染病灶的患儿。=3\*GB4㈢定位：病人仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧，乳突尖与锁骨中点连线中点为第四颈椎横突位置(胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处)，此点与乳突尖连线的中点为第二颈椎横突。2、4横突之间为第三颈椎横突，在2、3、4横突处分别作标记，颈上部手术选择C2，颈部手术选择C3，颈下部上胸部选择C4。=4\*GB4㈣穿刺：1．按常规消毒皮肤。2．用7号针连接注射器与颈侧皮肤垂直进针至颈椎横突具有坚实的骨质感，稍退针0.2cm，回抽无血及脑脊液，即可注射局麻药2～3ml。3．然后将针拔至颈阔肌表面，注射局麻药3～4ml，阻滞颈浅丛。=5\*GB4㈤药物浓度与剂量：1%利多卡因或0.25%布比卡因，颈深丛神经阻滞2～3ml，颈浅丛神经阻滞3～4ml。=6\*GB4㈥注意事项：1．可根据手术范围的需要，单独阻滞某一颈神经或同时阻滞数个颈神经。2．严禁双侧深颈丛同时阻滞。=7\*DBNUM3七、臂丛阻滞=1\*GB4㈠经肌间沟1．适应症：适用于上臂、下臂及挠侧手术或肩关节复位。2．禁忌症：=1\*GB2⑴穿刺部位皮肤感染。=2\*GB2⑵呼吸功能障碍。=3\*GB2⑶需双侧阻滞患者。3．定位：病人仰卧位，头偏向对侧，上肢紧贴体旁，手尽量下垂，显露患侧颈部，胸锁乳突肌锁骨头外侧分别为前、中钭角肌，在前、中斜角肌之间的间隙，从环状软骨向后作一水平线与肌间沟交点为穿刺点。4．穿刺：=1\*GB2⑴按常规进行皮肤消毒。=2\*GB2⑵7号针接注射器，于穿刺点垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，直到出现异感，触及横突为止。=3\*GB2⑶回抽无血及脑脊液，即可注药。5．药物浓度及剂量：1%利多卡因或0.25%布比卡因，20kg以下0.75ml/kg，21～30kg15ml，31～55kg20ml。=2\*GB4㈡经腋路1．适应症：适用于前臂及三角肌以下的上臂手术。2．禁忌症：=1\*GB2⑴腋部皮肤感染，肿瘤的病人。=2\*GB2⑵不适用于肩关节手术。=3\*GB2⑶败血症，末梢神经病变。=4\*GB2⑷因感染或恶性肿瘤，腋窝淋巴结肿大。=5\*GB2⑸上肢血流异常。3．定位：病人仰卧，患肢外展90度，屈肘90度，前臂外旋，手背贴床，呈“举手礼”状，在腋窝处摸到搏动最高点作为穿刺点。4．穿刺=1\*GB2⑴按常规消毒皮肤。=2\*GB2⑵7号针与动脉呈20度夹角缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，针随动脉搏动而摆动，穿刺成功后，左手固定针头，右手接注射器回抽无血液，即可注射局麻药。药物浓度与剂量：1%利多卡因或0.25%布比卡因0.8ml/kg，限量300mg。

喉罩的使用=1\*DBNUM3一、麻醉前准备：根据不同的病人选择合适的喉罩，详见下表：喉罩的号码适合的病人（kg）可充气容积(ml)1<52~51.55~105~7210~207~102.520~3012~143>3015~204>3025~305>3035~40=2\*DBNUM3二、诱导：静注异丙酚4mg/kg，或吸入麻醉药直致下颌松弛，瞳孔固定，也可以在完善的表面麻醉下行清醒置入。=3\*DBNUM3三、喉罩的置入：=1\*GB4㈠Brain经典法：抽瘪喉罩气囊，以润滑剂涂抹气囊背侧，喉罩以内面向舌沿病人咽后壁滑入，到不可再进入为止，迅速充气并以胶布固定之。=2\*GB4㈡McNichol法：与经典法不同的是气囊部分充气，插入时以喉罩气囊背侧面向舌，到位后旋转180度，再充气并固定。=4\*DBNUM3四、喉罩的拔除：手术结束，不减浅麻醉，直接拔出喉罩，或者减浅麻醉，当吞咽活动恢复并且可以张口时，抽瘪气囊后拔除，随即吸尽残留分泌物。为防止病人咬瘪喉罩，可在置入喉罩后放入牙垫。=5\*DBNUM3五、注意事项：不可用于饱胃及误吸可能性大的病人；维持麻醉时尽可能保持自主呼吸；避免正压通气，严格控制气道压<20mmHg。

镇静技术=1\*DBNUM3一、深度镇静前，必须禁食。实施时，必须备有供氧、吸引及复苏设备，并连续监测SpO2和生命体征。=2\*DBNUM3二、短时的镇静可以选择单次给药，常用药物及用法如下：药物名称剂量给药方式水合氯醛50~75mg/kg※PO,PR鲁米钠2~6mg/kg#IV，PO，PR安定*0.3~0.5mg/kgIV,PO咪唑安定*0.05~0.2mg/kgIV,IM氯胺酮§1~2mg/kgIV，IM硫贲妥钠5~10mg/kgIV右旋美托咪啶1µg/kgIV异丙酚3mg/kgIV必要时，可以25mg/kg重复给药。极量：小于3岁者为1g，大于3岁者为2g*单用效果不佳时，合用氯胺酮可以有效改善#极量小于100mg§为防止恶梦、复视、肌紧张和精神症状，应与安定类合用=3\*DBNUM3三、需要较长时间的镇静时，可选用静脉持续镇静术：药物名称负荷量维持量异丙酚3mg/kg6~10mg/kg/h右旋美托咪啶1µg/kg0.5~1µg/kg/h咪唑安定0.1~0.2mg/kg*2~5μg/kg/min*单用效果不佳时，合用氯胺酮1mg/kg可以有效改善

麻醉并发症、意外的诊断及处理=1\*DBNUM3一、呕吐、反流及误吸=1\*GB4㈠诊断：急诊、饱胃、肠梗阻、新生儿的病例均易发生，呕吐时常伴有恶心、反复的吞咽动作。一旦反流、误吸即造成急性呼吸道梗阻、支气管痉挛、肺不张、缺氧、心动过速、窒息。=2\*GB4㈡预防1．禁食、水。2．对饱胃病人尽可能推迟手术时间。3．必须即刻手术的病人，置胃管，抽空胃内容物。术前一小时口服或胃管内注入西咪替丁7.5mg/kg，提高胃液PH。4．尽可能采用部位麻醉。5．麻醉诱导力求平稳，采用头高足低位，正压通气时可由助手在环状软骨加压闭合食道，防止反流，或清醒插管。术后待完全清醒后再拔管。=3\*GB4㈢处理：立即使患儿处于头低足高位，头偏向一侧，吸引，清除呕吐物，面罩吸纯氧。误吸，则气管插管后先吸引后通气，可用生理盐水对支气管反复冲洗吸引，纯氧正压通气，纠正低氧血症。另可用激素和抗生素。=2\*DBNUM3二、喉痉挛=1\*GB4㈠诊断：三凹症，喉鸣音（轻度时仅出现在吸气时，中度则呼气时也发生粗糙的喉鸣音），面罩通气困难，缺氧。=2\*GB4㈡处理：一般于停止局部刺激、面罩吸氧或加压给氧后即可解除，持续不止者可给琥珀胆碱1mg/kg行气管插管，紧急时可用粗针头进行环甲膜穿刺。=3\*DBNUM3三、支气管痉挛=1\*GB4㈠诊断：呼吸困难，紫绀，肺部听诊哮鸣音，机械通气阻力增加，二氧化碳蓄积。=2\*GB4㈡处理1．明确诱因，消除刺激因素（如气管导管过深刺激隆突）。2．吸氧、辅助或控制呼吸。3．加深麻醉（增加吸入性麻醉药浓度）。4．静注氯胺酮。5．喷入支气管扩张药（如沙丁胺醇）。6．氨茶碱5mg/kg静脉缓慢注入。=4\*DBNUM3四、急性喉水肿=1\*GB4㈠诊断：常见于气管导管拔除后。轻者声音嘶哑，严重者呼吸困难、三凹症、缺氧、紫绀。=2\*GB4㈡预防：小儿气管导管一般不要带气囊，粗细适宜，质地柔软，无刺激性，拔管时操作应轻柔。麻醉时间较长的病儿，拔管前预防性给予地塞米松。=3\*GB4㈢处理：吸氧，地塞米松、麻黄碱或肾上腺素加抗生素雾化吸入，必要时再次气管插管（导管较原先细一号），情况改善后尽早拔管。=5\*DBNUM3五、急性肺水肿=1\*GB4㈠临床表现1．早期患儿皮肤苍白，心动过速，血压升高。2．间质水肿期：皮肤苍白或紫绀，呼吸困难，肺部听诊可闻及少量湿罗音。3．肺泡水肿期：极度呼吸困难，粉红色泡沫痰，气道阻力增加。4．晚期（休克期）：有效循环血量减少，血压下降，脉搏细弱无力，皮肤苍白、湿冷，神志不清等。=2\*GB4㈡处理1．去除病因及诱发因素。2．维持呼吸道通畅，吸氧。3．气管插管，并行人工呼吸和给予呼气末正压。4．应用抗泡沫剂，吸入45—50%乙醇。5．调节体位，取头高足低位，使部分血液积聚于下肢。6．给予利尿药，减少有效血容量和右室充盈压。7．强心药，西地兰<2y者0.04mg/kg，>2y者0.03mg/kg，快速饱和。改善肺毛细血管通透性：肾上腺皮质激素，常用地塞米松。=6\*DBNUM3六、急性肺不张=1\*GB4㈠临床表现：1．不张区域较小时，一般无临床症状。2．大面积肺不张时可突发气急、咳嗽、紫绀。3．严重时可发生急性循环功能不全。4．肺底部或背部可出现小水泡音，呼吸音及语颤消失。=2\*GB4㈡处理1．去除呼吸道梗阻原因，积极预防感染。2．积极鼓励病人咳嗽咳痰。3．纤维支气管镜，明确梗阻的部位和原因，并解除之。4．正压人工通气（FiO2>=50%）。5．雾化吸入（加用异丙肾上腺素），祛痰药，支气管扩张药。6．肾上腺皮质激素（地塞米松1～2mg/kg）。=7\*DBNUM3七、气胸=1\*GB4㈠临床表现1．轻者无症状。2．一侧肺受压1/5以上可出现呼吸困难，皮肤紫绀和心动过速。3．病情进一步加重时可出现低血压甚至休克。4．听诊可发现呼吸音减弱或消失。=2\*GB4㈡处理1．充分吸氧，纠正缺氧。2．麻醉和手术操作失误致胸膜损伤，应行张肺和修补胸膜。3．胸腔穿刺抽气，在无菌条件下经锁骨中线第二或第三肋间抽气。4．胸腔闭式引流，胸腔抽气后症状不缓解或需多次抽气时应行胸腔闭式引流。=8\*DBNUM3八、呼吸道梗阻=1\*GB4㈠临床表现：可因梗阻部位、程度不同而表现各异，如舌后坠时有鼾声；喉痉挛在吸气时可发出高亢、尖锐的喉鸣音；完全气道梗阻时有强烈吸气动作，却无呼吸声，病儿可出现全身紫绀，血压升高，脉搏增快等。=2\*GB4㈡处理：1．去除阻塞原因，舌后坠时头后仰，托下颌或置入口咽通气道，并吸氧。2．及时清除气道分泌物。3．避免高浓度麻醉药吸入。4．排除机械故障，如解除活瓣失灵、导管扭曲等。5．喉水肿时静注地塞米松，并给予面罩吸氧或加压呼吸。6．喉痉挛时应停止麻醉和一切刺激及操作。=9\*DBNUM3九、抽痉主要是指局麻药中毒引起的抽痉=1\*GB4㈠处理1．即刻停止注药。2．面罩加压吸氧。3．静注安定、硫喷妥钠等止痉药。4．上述方法仍不能缓解时，可行气管内插管，必要时给予肌松药。=10\*DBNUM3十、低氧=1\*GB4㈠临床表现：术中患儿出现氧饱和度下降，心率变化，并出现面色发绀、青紫。=2\*GB4㈡处理1．停各类麻醉药。2．保持呼吸道通畅，吸氧，面罩加压呼吸，必要时插管。3．机械通气病人，加大氧流量，气管内吸痰。若仍无效，立即改用纯氧手工通气，同时检查气管导管位置是否过深，是否脱出，麻醉机、呼吸回路是否故障、漏气，及时加以纠正。=11\*DBNUM3十一、高碳酸血症=1\*GB4㈠临床表现：皮肤潮红，呼吸加深加快，脉搏宏大，偶有心律不齐和血压升高。=2\*GB4㈡处理保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管。机械通气病人增加潮气量或呼吸频率，增大新鲜氧流量，更换钠石灰。3．寻找原因，采取针对性措施。=12\*DBNUM3十二、低血压=1\*GB4㈠诊断：血压下降超过术前血压（或正常血压）20%。=2\*GB4㈡处理减浅麻醉。补充血容量。下肢抬高。必要时用升压药。充分给氧。纠正引起低血压的原因。=13\*DBNUM3十三、高血压=1\*GB4㈠诊断：术中血压较术前（正常血压）升高20%～30%。=2\*GB4㈡处理：1．加深麻醉。2．充分给氧、加强通气，但要避免二氧化碳排出过多。必要时给予降压药。针对病因进行处理。=14\*DBNUM3十四、心跳骤停=1\*GB4㈠诊断1．神志突然消失，大动脉无搏动。2．呼吸停止或叹息样呼吸。3．听不到心音，测不到血压。4．瞳孔散大，无光反应。5．术野血色变紫，渗血或出血不止。=2\*GB4㈡处理1．气管插管。2．人工循环，心脏体外、体内按压。3．建立静脉通路，静注或心内注射肾上腺素，NaHCO3等。4．心电图监测，处理心律失常。5．电除颤。6．脑复苏（低温等）。=15\*DBNUM3十五、呼吸骤停=1\*GB4㈠诊断：术中或麻醉诱导中呼吸停止。=2\*GB4㈡处理1．面罩加压给氧，必要时气管插管。2．针对病因，采取相应措施。=16\*DBNUM3十六、心律失常=1\*GB4㈠处理原则1．心电图监测及早诊断，找出原因或病因。2．性质严重的心律失常必须立即处理。3．心律失常性质并非严重，但伴明显血流动力学改变，也必须立即处理4．纠正病因，如麻醉过深或过浅、二氧化碳蓄积、手术刺激、电解质紊乱、体温变化等。=2\*GB4㈡治疗1．窦性心动过速：纠正低氧、二氧化碳潴留，加深麻醉，追加镇痛药，保持血容量稳定，β-阻滞药（心得安）。2．窦性心动过缓：保证供氧和通气；解除迷走张力过高，静注阿托品0.02mg/kg。3．房室传导阻滞：Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，无低血压或严重心动过缓，不需特殊治疗，伴心动过缓者用阿托品。4．快速房颤：给予西地兰，饱和量<2y0.035mg/kg，>2y0.02～0.03mg/kg.，首次用饱和量的2/3，2～4小时后根据病情可再用1/3量。血流动力学稳定者给普萘洛尔或维拉帕米。血流动力学不稳定者电复律。室性心律失常：利多卡因1mg/kg静注。=17\*DBNUM3十七、神经根损伤=1\*GB4㈠诊断1．病人有脊神经穿刺史。2．有典型根痛表现：受损神经根的分布区域疼痛，胸神经根为束带样痛，四肢则为条形分布，有感觉减退或消失，典型者有脑脊液冲击症，即咳嗽或用力摒气时疼痛加剧或麻木加重。=2\*GB4㈡处理1．脱水：速尿1～2mg/kg静注，重复使用视病情而定；甘露醇1.5g/kg（一小时内静脉滴注)），重复使用视病情而定。2．皮质醇：地塞米松1mg/kg，iv；氢化可的松2～4mg/kg加入200ml葡萄糖注射液静滴，重复使用视病情而定。=18\*DBNUM3十八、脊髓损伤=1\*GB4㈠诊断1．损伤即刻有剧痛，甚至一过性意识丧失，病人即出现弛缓性瘫痪。2．感觉的丧失区的神经支配与穿刺间隙不一致，一般要低1～2个节段。=2\*GB4㈡处理原则:1．穿刺时可疑有脊髓损伤，切忌置入导管或注入局麻药。2．脱水：速尿1～2mg/kg静注，重复使用视病情而定；甘露醇1.5g/kg（一小时内静脉滴注），重复使用视病情而定。3．皮质醇：地塞米松1mg/kg，iv，氢化可的松2～4mg/kg加入200ml葡萄糖注射液静滴,重复使用视病情而定。=19\*DBNUM3十九、全脊麻=1\*GB4㈠诊断：硬膜外注药后出现呼吸抑制或麻痹，心动过缓，血压下降以及意识丧失。=2\*GB4㈡处理原则1．对呼吸麻痹的处理：吸氧，面罩辅助呼吸，直至气管插管，迅速建立有效的人工呼吸。2．维持循环稳定：根据血压下降的情况调节输液速度，可用血浆代用品；酌情使用升压药，先用麻黄碱15～30mg，iv，也可用多巴胺5～10μg/kg/min持续静脉注入，根据血压高低调节滴速。=20\*DBNUM3二十、硬膜外血肿=1\*GB4㈠诊断1．脊髓压迫的症状和体征：背痛，短时间内出现肌无力和扩约肌障碍，可发展至截瘫。2．核磁共振可明确诊断。=2\*GB4㈡处理：早期诊断及时手术，在12小时内行椎板切除术减压者，均恢复满意，手术延时常导致永久残疾。=21\*DBNUM3二十一、硬膜外导管折断=1\*GB4㈠诊断：导管拔除困难且拔除的导管不完整。=2\*GB4㈡处理1．导管断在皮下，可在局麻下作小切口取出。2．导管断端留在体内部分较长，有神经系统异常表现者应考虑手术取出。3．导管断端留在体内部分较短，无神经系统异常表现者，可暂时不取出。=22\*DBNUM3二十二、药物变态反应=1\*GB4㈠临床症状1．麻醉药引起的变态反应发病急速，5分钟即可出现症状，30分钟可达高峰，表现为皮肤潮红和/或红疹样隆起，尤易见于手臂、前胸及面部，有些病人可出现眼睑明显水肿，少数病人可发生喉头水肿。2．低血压是麻醉时发生变态反应的常见症状，其程度与变态反应的严重程度互呈比例。3．心动过速即是低血压的代偿机制，不是组胺使儿茶酚胺的变时效应增强的结果。4．清醒病人发生变态反应时可有恶心、呕吐等症状。=2\*GB4㈡预防1．询问病史，了解病儿既往有无对药物、饮食的变态反应史及其症状。=2\*Arabic2．有变态反应者用药剂量须慎重，品种不宜过杂。=3\*GB4㈢处理1．多数变态反应不属过敏性质，并无严重的临床症状，无需特殊治疗即能自愈。2．严重变态反应，不同病例可有显著不同的症状，如严重低血压、支气管哮喘、周身性或喉头水肿。3．严重变态反应的治疗原则：首先尽一切可能改善病人的低氧血症；借助快速输血补液以保持有效循环血量；应用血管活性药物以提高血压；其次是针对具体情况对症治疗。=23\*DBNUM3二十三、恶性高热=1\*GB4㈠临床表现1．心动过速，心律失常，血压下降。2．紫绀，皮疹，低氧血症。3．呼气末二氧化碳升高。4．肌肉强直(尽管已使用肌松药)。5．高热（>41℃）,并不一定最早出现。6．诱导时出现咬肌痉孪，应高度警惕。=2\*GB4㈡实验室检查1．进行性加重的代谢性酸中毒（BE>10mmol）,呼吸性酸中毒。2．混合静脉血氧饱和度下降，动脉血及混合静脉血CO2上升。3．高钾血症。4．高磷酸血症。5．血肌酸磷酸激酶（CPK）>1000IU。6．肌球蛋白尿和高肌球蛋白血症。=3\*GB4㈢特异性检查1．肌肉活检及氟烷收缩试验。2．Ryanodyne受体的基因检测。=4\*GB4㈣处理1．终止麻醉（特别是立即停止含卤麻醉药的吸入）。2．纯氧过度通气，换用无麻醉药的麻醉机和钠石灰。3．静注丹曲林（dantrolene）3mg/kg,如无好转可重复使用，每次1mg/kg,总量以10mg/kg为限。后以1mg/kg/6h的速度维持24～72小时。4．降温及纠正酸中毒。5．静注普鲁卡因酰胺15mg/kg治疗心律失常，禁用利多卡因及钙通道阻断剂。6．静注呋塞米、甘露醇治疗高钾和脑水肿。7．监测血气、电解质和血肌酸磷酸激酶（CPK）。8．请求协助（欧洲恶性高热组织和美国抗恶性高热学会的Internet咨询站点）。=5\*GB4㈤高危人群的麻醉处理1．高危人群=1\*GB2⑴曾有MH病史或家族史的病人，肌肉活检结果为易感和可疑的人=2\*GB2⑵肌肉疾病患者，如：=1\*GB3①中心核病变（以外周肌肉无力为特点的肌浆病变）。=2\*GB3②Duchenne肌营养不良（x-染色体连锁肌病）。=3\*GB3③King-Denborough综合征（以个矮、肌肉骨骼异常和智障为特点）。=4\*GB3④Fukuyama肌营养不良。=5\*GB3⑤Becker肌萎缩。=3\*GB2⑶诱导时出现咬肌痉孪，应作为高危人群处理。2．麻醉处理=1\*GB2⑴选用无诱发性的麻醉药，如安定类、巴比妥类（可能有保护作用）、阿片类、笑气、氟哌啶（有部分保护作用）、局麻药、非去极化肌松药（拮抗药免用）、依脱咪酯及异丙酚，禁用含卤麻醉药和去极化肌松药。=2\*GB2⑵使用安定类术前药，减轻术前应激反应。=3\*GB2⑶使用无蒸发罐的干净麻醉机。=4\*GB2⑷尽量使用部位麻醉。=5\*GB2⑸监测体温和呼气末二氧化碳。=24\*DBNUM3二十四．苏醒延迟=1\*GB4㈠诊断：全麻后2小时意识仍不恢复。=2\*GB4㈡处理1．麻醉药物过量：加强呼吸道管理和循环管理，可自行恢复；镇痛药过量：可用拮抗剂（纳络酮）。2．纠正水电解质紊乱。3．纠正糖代谢紊乱。4．改善术中低温，如术中长时间低血压、贫血、低体温。

控制性降压一、适应症：=1\*GB4㈠心脏、大血管手术。=2\*GB4㈡颅脑手术。=3\*GB4㈢广泛性渗血的手术。二、禁忌症：=1\*GB4㈠循环功能不全，如低血容量性休克、严重失血、冠状动脉硬化。=2\*GB4㈡某些颅内疾病，如颅内高压、严重脑血管病变。=3\*GB4㈢严重肝、肾功能障碍。三、控制性降压的实施：=1\*GB4㈠术前详细了解病情、手术种类和手术时间。=2\*GB4㈡须在全身麻醉下实施控制性降压。=3\*GB4㈢采用动脉穿刺置管直接监测动脉压。=4\*GB4㈣临床监测包括心电图、体温、电介质、血气分析、红细胞压积等。=5\*GB4㈤常用控制性降压方法：1．对降压幅度要求较小，降压时间较短时，可单纯提高吸入安氟醚或异氟醚浓度。2．对降压时间要求较长者，可选用硝普钠，先以1-2ug/kg/min速度用微量泵缓慢输注，后根据血压高低和手术对血压的要求调整输注速度。四、注意事项：=1\*GB4㈠加强呼吸管理，充分供氧，确保潮气量和每分钟通气量略高于正常。=2\*GB4㈡降压过程应缓慢，在满足手术要求的前提下，降压幅度越小越好，降压时间越短越好。=3\*GB4㈢保持输液通畅，及时补充术中失液和失血。=4\*GB4㈣降压后提升血压应缓慢。

术后镇痛一、常用方法与药物及配置=1\*GB4㈠经静脉病儿自控镇痛（PICA）1．适应症：较大手术，估计术后疼痛较剧的病例；不适宜硬膜外镇痛的病例。2．常用药物及剂量：=1\*GB2⑴吗啡：负荷量50μg/kg，维持量10μg·kg-1·h-1，追加剂量10μg·kg-1·次-1。=2\*GB2⑵曲马多：负荷量2mg/kg，维持量0.3mg·kg-1·h-1，追加剂量0.3mg·kg-1·次-1。3．药物的配置及给药时机=1\*GB2⑴负荷量：用生理盐水将负荷量吗啡或曲马多稀释至2ml，病人回病房后一次注入。=2\*GB2⑵维持量：用生理盐水将维持量吗啡或曲马多及氟哌啶（0.3μg·kg-1·h-1）稀释至1ml/h，共配置100ml，负荷量注入后开始输注，持续48小时。=2\*GB4㈡经硬膜外病儿自控镇痛(PECA)1．适应症：一岁以上的腹部手术病例。2．常用药物及剂量：=1\*GB2⑴吗啡：负荷量20μg/kg，维持量2μg·kg-1·h-1，追加剂量2μg·kg-1·次-1。=2\*GB2⑵曲马多：负荷量2mg/kg，维持量0.3mg·kg-1·h-1，追加剂量0.3mg·kg-1·次-1。3．药物的配置及给药时机=1\*GB2⑴负荷量：用生理盐水将负荷量吗啡或曲马多稀释至3～5ml，于关腹时一次注入。=2\*GB2⑵维持量：用生理盐水将维持量吗啡或曲马多及氟哌啶（0.3μg·kg-1·h-1）稀释至1ml/h，共配置100m，回病房后开始输注，持续48小时。=3\*GB4㈢经口镇痛1．适应症：较小手术，术后疼痛轻微的病例。2．常用药物及剂量：曲马多滴剂=4\*GB4㈣经直肠镇痛1．适应症：较小手术，术后疼痛轻微的病例。2．常用药物及剂量：二、PCA镇痛泵的设置模式：持续维持量+追加剂量1.持续维持量：1ml/h2.追加剂量：1ml/次3.锁定时间：10min4.每小时限量：7ml三、术后随访=1\*GB4㈠由值班者于术后6、24、48小时随访病儿镇痛情况，评定镇痛效果，观察镇静、恶心呕吐、搔痒、尿潴留、肛门排气等情况，并作详细记录。于术后48小时撤除镇痛泵，记录镇痛药总耗量及PCA按压次数。1．疼痛评定标准：=1\*GB2⑴客观疼痛评分法*总和=疼痛评分，总分>4表示镇痛无效=2\*GB2⑵视觉模拟法（VAS）<3分表示镇痛有效。2．镇静评分标准：清醒睁眼0分，语言能唤醒1分，需推醒才睁眼2分，无法唤醒3分。

特殊手术的麻醉=1\*DBNUM3一、先天性膈疝=1\*GB4㈠特殊的问题1．一般为新生儿。2．有严重的肺发育不良。3．常伴肺血管发育不良。4．25%的病人合并有心脏的畸形。=2\*GB4㈡处理要点1．诱导前置胃管，抽去胃内积气。2．快速诱导或清醒插管，面罩加压通气压力不宜过大。3．控制呼吸宜以小潮气量，高频率通气，气道峰压应小于30cmH2O，在可能的情况下，尽量降低吸入氧浓度。4．麻醉的维持避免使用笑气，保证足够的肌松和镇痛，小心使用含卤麻醉药，以防止心排血量和体循环阻力的急剧下降。5．应分别监测动脉导管前后循环的氧饱和度，右手做动脉穿刺监测血压和血气，SpO2探头应置于下肢，尽力维持动脉导管后循环的PO2>100mmHg，A-aDO2<500mmHg，PaCO2<40mmHg以及动脉血pH>7.0。6．避免一切引起肺动脉高压和肺循环阻力增高的因素：如低温、酸中毒、高碳酸血症、缺氧和麻醉过浅，为防止右向左的分流，可静脉用妥拉唑林，首量1～2mg/kg,维持量1～2mg/kg/h。避免使用多巴胺，必要时可用多巴酚丁胺。7．术毕不可吹张肺部，不可强行拔管，可以机械辅助通气。=2\*DBNUM3二．食道闭锁和食道气管瘘=1\*GB4㈠特殊的问题1．30～50%的病人合并有其他畸形，最为多见的是先天性心脏病，上呼吸道的异常也可能发生。2．30%的病人可能是早产或低体重出生儿。3．气管和食道的瘘管常导致返流以及胃肠扩张，引起肺部的感染，呼吸障碍甚至透明膜病，也导致了控制呼吸的困难。=2\*GB4㈡处理的要点：1．术前常规心脏超声检查。2．常规置入胃管吸引后，采用清醒或快速插管。3．气管导管插入深度应超过瘘管部位。4．应仔细听诊两肺和胃部，确保有足够的肺部通气及尽可能少的气体进入胃部，否则应调整气管导管的位置和斜面所对的方向。5.术中必须严密监测呼吸，警惕通气从瘘管中泄漏以及手术操作引起的气道扭曲和压迫，甚至对纵隔的推移。对于肺部有感染，自主呼吸困难的病人，应该在术后给予通气支持。对于肺部有感染，自主呼吸困难的病人，应该在术后给予通气支持。=3\*DBNUM3三、先天性腹裂=1\*GB4㈠特殊的问题1．可能有大量血浆蛋白的丢失，体液、电解质和热量的丢失也很严重。2．可能伴严重的低血糖和酸碱平衡紊乱。3．外露脏器可能无法回纳，勉强回纳可能严重压迫腔静脉和限制呼吸运动。=2\*GB4㈡处理的要点：1．温盐水纱布覆盖外露脏器，积极保温。2．补充白蛋白和电解质。3．每20～30分钟复查一次电解质。4．诱导前和术中应反复抽吸胃管，减轻胃肠胀气，同时禁用笑气。5．回纳外露脏器时，尽量少用肌松药，明确回纳后对呼吸和循环的影响。6．术后应在肌松药配合下控制呼吸，逐渐向自主呼吸过渡。=4\*DBNUM3四、出血性坏死性小肠结肠炎=1\*GB4㈠特殊的问题：1．常为早产儿及低体重出生儿。2．肠腔和腹腔可能有大量渗液，导致称得的体重大于实际的体重。3．有效循环容量可能严重缺失。4．常伴低血红蛋白血症和酸碱、电解质紊乱。5．可能有凝血功能障碍。=2\*GB4㈡处理的要点：1．输注血小板。2．动脉测压，严密监测血气、电解质和血红蛋白。3．静脉压监测，积极扩容，输注血浆或新鲜血，维持MAP在40～45mmHg,尿量至少1ml/kg/h,末梢循环压迫恢复时间小于1.5s。4．开腹后，输液速度至少应有7～10ml/kg/h,维持血球压积在40～45%，每输入33%预计血容量的补液，应补充钙剂（CaCl210～20mg/kg）。5．禁用笑气，保持PaO2为80～100mmHg。6．术后应带管送ICU。=5\*DBNUM3五、体外循环心内直视手术=1\*GB4㈠术前用药：1．左向右分流病儿：术前一小时肌肉注射苯巴比妥钠3-5mg/kg，阿托品0.02mk/kg。2．右向左分流病儿：术前一小时肌肉注射吗啡0.1-0.2mg/kg，阿托品0.02mk/kg。=2\*GB4㈡麻醉前准备：

1.除常规的全身麻醉的术前准备外，还需准备有创血压监测，换能器归零，中心静脉压监测，以及肛门温度和鼻咽温度监测等。2．微量泵、除颤器准备就绪、待用。3．心脏用药、血管活性药物准备就绪。=3\*GB4㈢麻醉诱导和维持：1．病儿入室后先给于心电图、经皮氧饱和度监测，然后在严密监测下行麻醉诱导。2．诱导用药：=1\*GB2⑴氯胺酮1～2mg/kg、硫苯妥钠3～5mg/kg或其它静脉麻醉药。=2\*GB2⑵芬太尼10～20ug/kg。=3\*GB2⑶肌肉松弛剂：万可松、卡肌宁或其他。3．诱导后行挠动脉穿刺测压和颈内静脉穿刺测压及补液，挠动脉穿刺后抽血测ACT和作血气分析。颈内静脉穿刺根据病情需要应用单腔或双腔中心静脉导管。4．放置保留导尿管。5．麻醉以追加芬太尼、肌松剂及间隙吸入安氟醚或异氟醚维持。=1\*GB2⑴切皮前：芬太尼10～20ug/kg，肌松剂1/2量～全量。=2\*GB2⑵体外开始：芬太尼10ug/kg，肌松剂1/2量～全量。=3\*GB2⑶体外结束后：芬太尼量视病情而言，可不用；肌松剂1/2量～全量。=4\*GB4㈣抗凝和拮抗：心脏插管前静脉内注入肝素钠300u/kg，ACT达400秒以上才能开始体外循环。2．体外循环结束后以鱼精蛋白拮抗肝素钠，肝素与鱼精蛋白比例为1:1.5(体内肝素和机内肝素的总量)。注射鱼精蛋白前先注入地塞米松1mg/kg，鱼精蛋白注入速度须慢。=5\*GB4㈤体外后循环功能的维持：根据病情，体外开始后即应用米力农0.3～0.5ug/kg/min和/或多巴胺5ug/kg/min、硝普钠1～2ug/kg/min，上述药物剂量根据病人循环功能状况随时进行调整。=6\*GB4㈥术后监护：手术结束后须转入心脏监护病室，继续监测1～7天，监测期间根据病情可继续应用肌松剂和芬太尼等。=6\*DBNUM3六、 动脉导管结扎术=1\*GB4㈠术前用药：术前1小时肌注鲁米那3～5mg/kg，阿托品0.02mk/kg。=2\*GB4㈡麻醉诱导与维持：1．病人入室后，先给予心电图和经皮脉搏氧饱和度监测，再行麻醉诱导，诱导用药：氯胺酮1～2mg/kg、硫苯妥钠3～5mg/kg或其它静脉麻醉药，芬太尼10～15ug/kg，肌松剂：万可松、卡肌宁或其他。2．诱导后吸入50%N2O、O2和安氟醚，切皮前再追加芬太尼10～15ug/kg。3．挠动脉穿刺测压，对病情较重者行中心静脉压穿刺置管。4．以微量泵持续输入硝普钠1～2ug/kg/min，术中根据收缩压高低调整输入剂量，以保证结扎导管时收缩压维持在60～80mmHg。=3\*GB4㈢术后监护：手术结束后根据病情或以新斯的明拮抗肌松剂后拔除气管导管，或直接转入心脏监护室继续机械通气2～3小时后，再拔除气管导管。=7\*DBNUM3七、脑外科手术=1\*GB4㈠麻醉前准备：术前诊视，了解颅内病变情况，术前用药不宜用呼吸抑制明显的镇痛药，可选用抗胆碱类药物，剂量可偏大。=2\*GB4㈡麻醉方法：宜用气管插管全身麻醉。=3\*GB4㈢麻醉原则：1．稳定颅内压：用药及诱导操作尽可能减少