腹膜透析患者如何营养

腹膜透析患者如何(rúhé)营养

第一页，共五十二页。精选ppt蛋白质能量(néngliàng)营养不良(Protein-energymalnutrition,PEM)是进展期慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure,GRF)和维持透析病人(maintenancedialysis,MD)中十分常见的现象。第二页，共五十二页。精选ppt

腹透人群营养不良的发生率各家报道不一，据不同文献报告MD成年病人蛋白质能量营养不良的发生率为18%-70%，成为MD病人死亡和出现并发症的主要(zhǔyào)原因之一。北京四家医院大样本CAPD人群营养状况的横断面研究结果显示，CAPD病人营养不良发生率达47.78%，证明营养不良确是一个不容忽视的问题。

第三页，共五十二页。精选ppt营养不良的问题(wèntí)1.1饮食(yǐnshí)摄入减少透析病人摄食减少的原因很多，如尿毒症味觉的变化、进食的依从性不好、透析不充分、透析患者因腹透液影响胃排空、腹压增高及葡萄糖吸收等原因影响食欲、有很多食欲调节因子也对摄入不足有影响，以及药物不良反应和社会心理因素等。第四页，共五十二页。精选ppt

北京四家医院对腹透病人调查的结果是CAPD患者蛋白质能量摄入量的影响因素是残余肾功能丢失、焦虑、抑郁和缺乏体育运动，本组病人中不参与(cānyù)任何工作、家务及运动者占51.11%。第五页，共五十二页。精选ppt1.2尿毒症代谢(dàixiè)异常

(1)碳水化合物代谢(dàixiè)异常：尿毒症本身出现碳水化合物代谢(dàixiè)异常，即高胰岛素血症和胰岛素抵抗。此外，由于CAPD使糖负荷加重，使尿毒症原已存在的糖代谢(dàixiè)紊乱加重，并带来高脂血症、肥胖、食欲不振。第六页，共五十二页。精选ppt（2）蛋白质代谢异常：CAPD每日丢失蛋白质5~15g，氨基酸1.7~3.5g。CAPD本身可以造成蛋白质分解代谢增强，其刺激物有内毒素，醋酸盐透析液及管路中存在的硅等物质进入腹腔，刺激腹膜巨噬细胞产生IL-1及其他介质，诱发蛋白质分解代谢。蛋白质营养不良与增加(zēngjiā)的易感染性，形成恶性循环，使摄入减少，促使负氮平衡。

第七页，共五十二页。精选ppt（3）脂肪代谢紊乱：尿毒症本身存在有脂肪代谢紊乱，促进动脉粥样硬化。在CAPD治疗6个月后，可见血清甘油三脂和胆固醇增加，与血透相比CAPD病人更具有致粥样硬化的脂质谱：高胆固醇、LDLC和ApoB,CHO/HDLC比例上升和ApoA1/ApoB比例下降和Lpa水平升高、纤维蛋白原升高，均为引起动脉粥样硬化性心血管病的基础，而出现心力衰竭会引起厌食。由于高代谢状态，促进蛋白分解(fēnjiě)及肠道吸收障碍等均会造成营养不良，另一方面在高转运病人可见动脉粥样硬化源性血浆血脂谱增高，这反映了葡萄糖吸收的增加及腹腔蛋白丢失的增加。

第八页，共五十二页。精选ppt1.

3

酸中毒越来越多的事实证实了，慢性肾功能衰竭代谢性酸中毒促进了营养不良及摄入减少，体内及体外动物(dòngwù)实验证实，酸中毒促进营养不良可通过以下双途径增加肌肉降解，即上调分解代谢相关的（如肌肉蛋白水解酶）和减少限制必需氨基酸氧化的能力，增加蛋白质氧化分解。第九页，共五十二页。精选ppt在慢性肾功能衰竭病人血碳酸氢盐水平平均为15mmol/L,纠正酸中毒后蛋白质分解代谢减少28%~30%。由于酸中毒减少了蛋白质合成，直接或间接(jiànjiē)影响病人的死亡率增加。Stein等发现，CAPD病人使（35mmol/L乳酸）相比，体重增加，血白蛋白水平增加。但值得注意的是，虽然是透析纠正了酸中毒，使得蛋白质利用改善，但蛋白质的摄入又增加了酸负荷。近来主张透析前的最佳HCO3水平应>21mmol/L，CAPD治疗应使HCO3水平维持在24mmol/L。

第十页，共五十二页。精选ppt1.4尿毒症内分泌激素(jīsù)紊乱与细胞因子改变生长激素：IGF是一种(yīzhǒnɡ)促进合成代谢的激素，具有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解和具有很强的促进骨髓肌发育的作用。IGF-1存在与骨髓肌中通过其受体作用于骨髓肌，刺激肌细胞增殖和分化，刺激肌细胞摄取葡萄糖和氨基酸，促进骨髓肌蛋白质合成、抑制分解，从而增加骨髓肌中蛋白质合成。第十一页，共五十二页。精选ppt在尿毒症病人IGF-1水平一般正常(zhèngcháng)，但生长因IGF-1轴明显异常，可能使其介导生长激素的效应受影响。此外，在尿毒症酸中毒的情况下肝细胞生长激素受体和IGFmRNA表达减少，使IGF-1合成代谢作用进一步减低。因而可影响慢性肾功能衰竭病人肌肉萎缩，骨髓肌蛋白储存减少，发生蛋白质营养不良，儿童发育缓慢。Gamze等发现儿童CAPD患者4小时透析液中IGF-1和IGFBP-1.2.3水平升高，而同时血中水平下降，提示IGF-1和IGFBP可能经腹透液持续失丢。

第十二页，共五十二页。精选ppt（1）细胞因子：在肾功能衰竭，细胞因子与营养不良的关系是当前研究的热点。由于腹膜透析的生物不相容性，刺激间皮细胞产生细胞因子，在单核细胞和中性粒细胞活过程中增加了分解代谢。腹膜炎进一步造成细胞因子的生成(shēnɡchénɡ)，产生前列腺素、蛋白聚糖、生长因子、单核细胞趋化因子蛋白-1（MCP-1）、IL1、IL4、IL5、IL6、IL8和TNF，抑制热卡摄入和促进慢性肾功能衰竭。第十三页，共五十二页。精选ppt此外，一些肾功能衰竭并发症也可促进细胞因子上升，近来Bergstom等指出，感染/炎症可促进动脉硬化和分解代谢和低蛋白血症。前炎症因子、IL-6、TNF造成肌肉消耗，低白浆蛋白血症、厌食、减少心肌收缩力和动脉粥样硬化血管病。营养不良虽然不是死亡的直接原因(yuányīn)，但加重心力衰竭和造成易感染，可致预后不良。第十四页，共五十二页。精选pptStenvinkel通过分析100名进展性肾功能衰竭透析病人颈总动脉内膜面积及斑块，发现通过营养不良、炎症(yánzhèng)和氧化应激及遗传因素的影响，出现动脉粥样硬化，而VtE低水平及CRP升高，可促进其发生。营养不良、炎症、

动脉硬化称MIA综合症。第十五页，共五十二页。精选ppt瘦素：尿毒症患者瘦素水平升高，瘦素可以直接作用于视丘下部，调节摄食和能量消耗，病人(bìngrén)食欲下降，摄入减少，分解代谢增加。

第十六页，共五十二页。精选ppt1.5并发症CAPD并发疾病也是造成营养不良的因素，特别是血管疾病和左心室肥厚，常伴随有营养不良并影响预后。炎症、感染、组织损伤也会促进(cùjìn)营养不良的发生

第十七页，共五十二页。精选ppt2.腹膜(fùmó)透析对营养的影响

2.1透析充分性

业已证明，足够的营养摄入依赖于充分的透析，而二者也同样影响病人的预后，从病理生理角度看：尿毒症的毒素会抑制食欲、引起厌食。Bergstom等研究指出，分子重量为1.0~1.5KD的尿毒素会抑制食欲，而由于透析清除了毒素，食欲好转，摄入增加。临床上经验也表明，由于透析不充分，食欲不振，而透析处方适量(shìliàng)调整，增加了透析量，食欲好转。

第十八页，共五十二页。精选ppt对于透析充分性与营养摄入关系的研究提出的问题之一是：是CAPD总的清除率还是残余(cányú)肾功能的存在影响了营养状态。自1990年9月开始的CANUSA研究，由于是多中心、大样本、前谵性的研究，较有信服力地提供了这一问题的证据。

第十九页，共五十二页。精选ppt本研究有由加拿大、美国14个中心680个CAPD病人，入选标准是生存6个月以上，HBSAg或血清HIV（-），排除全身性疾病等。研究的内容有：开始透析时残余肾功能和营养状态(zhuàngtài)的关系，透析开始的营养状态(zhuàngtài)和病人生存率的关系随访2年后，透析充分性变化和营养状态变化之间的关系，最后随访病人517人

第二十页，共五十二页。精选ppt研究结果表明：（1）血浆白蛋白和所有营养参数正相关，且有明显统计学意义，表明血白蛋白可以作为评价营养状态的指标。（2.）透析开始时残余肾功能维持越高，营养状态越好。（3）营养状态良好者2年生存率高。（4）在观察的前6个月透析量增加，有关营养的参数值相应升高。（5）在以后6~18个月期间，由于(yóuyú)残余肾功能的丢失，透析剂量趋于减少，营养状态下降。（6）前6个月可见血浆蛋白与透析清除量的增加无相关性。提示非营养因素，如合并症，腹透液中蛋白丢失，可能是血浆白蛋白低的更重要的原因

第二十一页，共五十二页。精选ppt2.2残余(cányú)肾功能CANUSA的研究(yánjiū)已经很好的证明了：透析开始时，残余肾功能的丢失多者易出现了营养不良，并且导致了不良预后。Young等报告指出，CAPD病人残余肾功能大于40L/W，所有病人nPCR大于1.0g.kg.d，类似报告并不少见。人们也越来越清楚认识到CRF透析人群，维持残余肾功能的重要性。基于以上原因，值得注意的是，临床工作中为维持足够的透析清率，经常会增大透析量，而结果会促进残余肾功能的丢失和损害营养状态。

第二十二页，共五十二页。精选ppt2.3腹膜(fùmó)通透性在开始CAPD患者中的15%病人腹膜(fùmó)通透性增高，伴随有腹透蛋白质丢失和低血浆白蛋白血症，并由此造成营养不良出现。但并不了解透析开始时既有高通透性腹膜(fùmó)还是在透析过程中腹透通透性逐渐增加，两种情况预后是否不同。此外由于具有高通透性腹膜(fùmó)易造成超率衰竭，因而，经常使用高张葡萄糖透析液，致使葡萄糖体内吸收增加，抑制食欲，造成营养缺乏。糖尿病CAPD病人，血白蛋白低水平与这一人群腹膜功能呈高转运型有关。

第二十三页，共五十二页。精选ppt2.4APD治疗(zhìliáo)有关CCPD的营养充分性的研究目前较少，一般CCPD为短交换，因而葡萄糖吸收和蛋白质失去较少，而超滤量大，一组小样本的交叉对照研究：CAPD19人与CCPD13人可见学白蛋白、kt/v或nPCR统计学上无明显不同。但在CCPD治疗(zhìliáo)每一项的值均有较高的趋势。第二十四页，共五十二页。精选ppt1996年PDCoreIndicators研究，包括1317位CAPD与APD病人，两组营养指标无明显不同。研究确认，在透析量相同的情况下，在24个月时间各项生化参数结果相似。一组小样本研究显示自CAPD改为APD透析清除率增加，PNA增加，透析液蛋白丢失减少，血白蛋白略有增加，原因可能是与APD清除率高有关(yǒuguān)。是否在APD由于清除量增加会改善营养和最终改善病人的预后，还需进一步研究。第二十五页，共五十二页。精选ppt3.

营养状态(zhuàngtài)的评估评价营养的方法很多，应采取综合的且易为临床(línchuánɡ)所使用的方法评估透析病人的营养状态，而不是任何一种单一方法，在透析人群，DOQ1指导推荐的主要营养调查指标有通过尿素动力学测定的PNA(ProteinEquivalentofNitroqenAppearance),即与尿素氮出现率相当的蛋白质水平；主观综合分析(SubjectiveGlobalAssessment,SGA)去脂肪去水体重(Fat-FreeEdemeFreeBodyMass,以往称LeanBodyMass)和血浆白蛋白。

第二十六页，共五十二页。精选ppt3.1PNA

尿素氮出现率（UNA）是一个反映蛋白质代谢有用的指标，在中性平衡的情况(qíngkuàng)下代表了蛋白质的摄入。UNA是尿素的净产物，它存在于体液内，其丢失是可以测定的。在代谢稳定的病人，UNA和TNA（总尿素氮出现率）有可以预见的关系。尿素氮的产生直接与蛋白质摄入有关，而其他来源的氮与尿素相比受食物的影响很小，而且，在不同肾功能情况下是恒定的。在稳定的的病人是可以忽略不计的。UNA通常代表透析液和尿中氮丢失的总合。稳定情况下PNA等同与食物摄入量。

第二十七页，共五十二页。精选pptPNA（g蛋白质/24h）=TNA（g氮/24h）

×6.25(6.25g氮产生(chǎnshēng)1g蛋白质)

由于TNA与PNA的恒定关系因素，PNA可从UAN或UA通过公式计算出

第二十八页，共五十二页。精选pptCAPD病人从尿素水平计算食物蛋白质摄入的公式(gōngshì)

作者

公式RandresonPNA(g/d)=15.7+7.47UNA(g/d)PNA(g/d)=15.7+0.209UA(mM/d)Blumenkrantz PNA(g/d)=34.6+5.86UNA(g/d) PNA(g/d)=34.6+0.164UA(mM/d)Berqstrom PNA(g/d)=20.1+7.50UNA(g/d) PNA(g/d)=20.1+0.209UA(mM/d)

第二十九页，共五十二页。精选ppt目前存在的公式有多种，但测出的PNA值没有明显的不同。当蛋白质的丢失大于10~15g时，在计算时要加上蛋白质丢失量。由于体重不同的个体蛋白质的摄入量不同，因此需要用病人(bìngrén)的标准体重（v/0.58）来校正（nPNA）。第三十页，共五十二页。精选pptPNA评估(pínɡɡū)DPI应注意事项：（1）只有病人处于氮平衡状态时，PNA才大致等于DPI，分解旺盛时，PNA大于DPI，而合成代谢明显时，小于实际DPI。（2）DPI过高，正氮平衡明显，由于氮可以从没有计算的粪便、皮肤等途径丢失。PNA会较实际DPI为低。DPI摄入少于1g.kg.d,由于可能有内源性蛋白质分解，PNA大于实际DPI。（3）肥胖(féipàng)、营养不良和水肿的人，PNA会有误。因此，当病人体重小于标准体重的90%或大于标准体重的115%，采用去水去脂肪体重。第三十一页，共五十二页。精选ppt3.2主观综合(zōnghé)营养评估法是在临床(línchuánɡ)上有效地反映维持病人营养状态的有用指标。其优点为，经济且容易开展，仅需简单培训即可开展；缺点是重点在营养物质摄入及身体组成的评估，没有考虑到内脏蛋白质水平，再透析病人中评估的敏感性、精确性和可重复性并没有得到广泛的研究，并且主观指标量化SGA不宜用于儿童患者。

第三十二页，共五十二页。精选ppt1.病史

（1）体重变化：近6个月，近2周

（2）饮食变化：有无饮食限制，维持时间，进食种类

（3）消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻持续时间2.体格检查

（1）皮下脂肪丢失

（2）肌肉萎缩(wěisuō)3.SGA评分：

（1）正常（6-7分）

（2）轻-中度营养不良（3-5分）（3）重度营养不良（1-2分）

第三十三页，共五十二页。精选ppt3.3去脂肪(zhīfáng)去水肿体重（Fat-FreeEdema-

FreeBW）它可以更准反映身体(shēntǐ)内肌肉重量(LeanBodyMass)计算公式： FFEFBW(kg)=0.29×总肌酐（mg/d）+7.38

第三十四页，共五十二页。精选ppt3.4血浆(xuèjiāng)白蛋白

是反映(fǎnyìng)透析病人营养状态的有用指标，大量文献报道了白蛋白与营养状态的密切相关，与死亡危险度明显相关。缺点是反映(fǎnyìng)营养状态欠敏感，并受其他营养因素的影响，但由于经济、易于检查，仍得以广泛应用。

根据DOQI指南推荐，除上述的指标外，在临床上有益于评估营养状态的参数还有：前白蛋白、血肌酐和肌酐指数、血胆固醇、饮食回忆和记录、人体测量、双能X线吸收测量法（DXA）

第三十五页，共五十二页。精选ppt4.腹透病人(bìngrén)营养不良的治疗如前所述，造成腹透营养不良的因素是综合性的，有尿毒症本身代谢改变对营养的影响及透析因素的影响。由于(yóuyú)营养不良的原因是综合性的，因此，防治也应该是综合性和全面性的，从每一个环节上防止营养不良的出现，必然会对改善病人的营养状态有益。第三十六页，共五十二页。精选ppt临床可以做到的有：纠正代谢紊乱：纠正代谢性酸中毒：避免药物引起食欲减少；防止继发性甲状旁腺功能亢进；防止并发症、特别是感染、心血管疾病；选择最适宜的透析时间；透析的处方(chǔfāng)的设置既要获得最大的毒素清楚率又要考虑减少高张葡萄糖的使用；尽可能使用生物相容性更好的腹膜透析液；防止腹膜感染合并症，特别是腹膜炎；定期进行营养监测及营养分析；保护残余肾功能等。对由于摄入不足引起的营养不良，应注意营养补充。第三十七页，共五十二页。精选ppt4.1蛋白质和能量(néngliàng)的供给

经腹透液丢失的蛋白质几乎总是高于血透液。腹透液中丢失蛋白质平均为5~15g/24h,在腹膜炎时甚至(shènzhì)更高，氨基酸的丢失平均为3g/d，一些多肽类物质也可透出。保持足够的营养，首先要保证蛋白质的摄入维持正氮平衡，推荐CAPD病人蛋白质摄入为1.0~1.4g.kgˉ¹.dˉ¹，热卡摄入为30~35Kca.kgˉ¹.dˉ¹，体重计算应选用理想体重，而不是实际体重为好。第三十八页，共五十二页。精选ppt蛋白质摄入以高生物销价蛋白为佳，必要时需要补充必需氨基酸。足够的能量的供应不容忽视，即使饮食蛋白摄入充分，但如没有足够的热卡摄入也会造成负氮平蘅。要考虑CAPD中糖的吸收的因素及其对血脂因素的影响，因此(yīncǐ)对碳水化合物、胆固醇和脂肪的摄入要进行调整。老年人群易出现营养不良，尤其要关注营养的供给。

第三十九页，共五十二页。精选ppt对营养不良的治疗。应采取以下的措施逐步进行：选择最佳的透析：防止合并症：接受饮食指导和教育：鼓励进食，如果无效可给予食物添加剂；若仍无效或不能耐受食物添加剂，应考率予管饲增加蛋白质摄入和肠道外营养支持；透析液中可加入氨基酸，以补充从透析液中丢失的氨基酸；需要时也可通过药物治疗促进合成代谢，如葵酸诺龙，（Nandrolonedecanoate）有报告可在CAPD病人(bìngrén)产生合成代谢作用。

第四十页，共五十二页。精选ppt4.2纠正脂肪(zhīfáng)

代谢紊乱

对所有腹透病人都应注意纠正高脂血症，方法有饮食控制，每日规律锻炼身体，肥胖者应减轻体重，避免服用引起高血脂的药物。药物治疗：HMG-COA还原酶抑制剂能减少总胆固醇和LDLC；维持或增加(zēngjiā)HDLC；胆酸多价螯合剂可减少总胆固醇和LDLC；纤维酸衍生物减少甘油三脂、总胆固醇和LDLC，维持或增加HDLC；菸酸降低Lpa、甘油三脂、总胆固醇和LDLC和提高HDLC；左卡尼丁降低甘油三脂、增加HDLC，但研究认为，在HD治疗的作用较CAPD为好；鱼油可减少甘油三脂，但可增加LDL-ApoB。

第四十一页，共五十二页。精选pptMassy等经过荟萃分析、比较和对照不同抗血脂药的相关作用，发现在CAPD病人，HGM-COA还原酶抑制剂和纤维酸类似药物(yàowù)同时使用，可降低胆固醇。而单用还原酶抑制剂减少LDL和增加HDL。单用纤维酸类似药减少甘油三脂。红细胞生成素在HD和CAPD应用，有助于减少总胆固醇，ApoB.和甘油三脂。

第四十二页，共五十二页。精选ppt4.3纠正(jiūzhèng)酸中毒 CRF或MD病人普遍存在酸血症，MD病人碳酸氢盐水平低常提示代谢性酸中毒的存在。测定动脉血PH值和离子间隙可说明(shuōmíng)酸血症的存在及其严重性，大部分研究均报道，透前或稳定的血碳酸氢盐水平正常化有助于蛋白质、氨基酸和骨髓代谢，可改善蛋白质能量营养状态。第四十三页，共五十二页。精选ppt为改善ESRF病人营养(yíngyǎng)状态需纠正酸中毒，轻度酸中毒可服用碳酸钙纠正，在CAPD病人当透析液乳酸浓度是37.5mmol/L时，血浆碳酸氢盐水平维持恒定；当透析液乳酸含量为40mmol/L时，相当多的病人碳酸氢盐水平超过28mmol/L时。在标准透析液透析下，假如血碳酸盐的水平持续低于正常，应考虑增加透析液中乳酸浓度。另一方面是使用高乳酸浓度的低钙透析液并口服碳酸钙。第四十四页，共五十二页。精选ppt4.4生长因子治疗(zhìliáo)

在一些病人呈分解状态使用重组人类生长激素(shēnɡchánɡjīsù)，可以改善氮平衡。IGF-1可以促进合成代谢和减少蛋白质降解。有研究证明，在尿毒症患者血清IGF-1水平是低的，动物研究表明，存在有受体和后受体缺陷。有报告在经生长激素治疗后，可见氮平衡的短时间改善和去水去脂体重的增加。临床上应用IGF-1改善CAPD的营养不良，同时可见氮平衡出现，而在健康人没有观察到这种效应。

第四十五页，共五十二页。精选ppt4.5腹腔(fùqiāng)内注入氨基酸 1986年Gjessing首先证明，氨基酸从腹膜腔内被吸收。以后开始(kāishǐ)应用氨基酸腹透液透析纠正负氮平衡改善营养。但有可能致酸中毒而影响蛋白质利用。当前由于1.1%氨基酸腹透液问世，把乳酸盐浓度从35mmol增加到40mmol，酸中毒的危险明显减少。

第四十六页，共五十二页。精选ppt腹腔内注入氨基酸腹透液，宜在餐后进行，由于在存有能量的情况下，易促进蛋白质最大的合成。夜间应用氨基酸腹透液，由于没有