系统性红斑狼疮577

系统性红斑狼疮

（SystemiclupuserythematosusSLE）蚌埠医学院附属医院风湿病科陈琳洁本文档共101页；当前第1页；编辑于星期二\5点10分重点内容⒈系统性红斑狼疮的临床特点⒉系统性红斑狼疮的诊断要点⒊系统性红斑狼疮的治疗原则本文档共101页；当前第2页；编辑于星期二\5点10分概述本文档共101页；当前第3页；编辑于星期二\5点10分SLE病名的由来SystemicLupusErythematosus的简称，是由一名美国医师命名最早起源于法国的一名皮肤科医师的报道台湾省根据SLE读音亦有将本病称为“思乐医”新加坡人称为“蝴蝶病”本文档共101页；当前第4页；编辑于星期二\5点10分SLE本文档共101页；当前第5页；编辑于星期二\5点10分发病情况SLE是一种常见的风湿性疾病，发病率为1/1000好发于育龄女性，男女之比约为1:7～10，非生育年龄女性优势不明显本文档共101页；当前第6页；编辑于星期二\5点10分SLE的主要特点本病具有两个显著的特征病变累及多器官体内出现多种自身抗体本文档共101页；当前第7页；编辑于星期二\5点10分

一、病因本文档共101页；当前第8页；编辑于星期二\5点10分尚未完全清楚，一般认为是多因性的主要与下列因素有关遗传因素性激素水平感染某些理化因素日光或紫外光照射某些药物某些食物含有芳香族胺的染发剂、氯化乙烯、石棉等可能与SLE发病亦有一定关系本文档共101页；当前第9页；编辑于星期二\5点10分遗传证据SLE近亲发病率5-12%，异卵双生发病率2-9%，同卵双生发病率23-69%HLA-DR2、HLA-DR3在SLE患者高于正常人群，HLA-DQ的某些亚型与自身抗体密切相关，HLA-Ⅲ类分子C2、C4缺乏时SLE患病率增加本文档共101页；当前第10页；编辑于星期二\5点10分性激素

雌激素对SLE的发病起重要作用育龄妇女多见SLE患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加睾酮治疗女性SLE，可降低疾病活动性在狼疮鼠雄鼠阉割后其SLE发病率增高，发病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病本文档共101页；当前第11页；编辑于星期二\5点10分日光光过敏见于40%患者UV照射使皮肤DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，抗原性增强，使患者产生抗DNA抗体本文档共101页；当前第12页；编辑于星期二\5点10分与SLE相关的环境因子肯定有关的：紫外线染发剂（含芳香族胺）很可能有关的：化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺食物含补骨脂素（芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风）含联胺基团（蘑菇、烟熏食物含L-刀豆素（苜蓿类种子、新芽，其他豆荚类）严重的生理或心理压力感染：寄生虫、细菌、病毒本文档共101页；当前第13页；编辑于星期二\5点10分二、发病机理

本文档共101页；当前第14页；编辑于星期二\5点10分本病是一种以体液免疫功能紊乱为主的自身免疫性疾病，其发生、发展过程中细胞免疫异常也参于其中目前认为Ⅱ、Ⅲ型变态反应是引起本病泛发性结缔组织炎症的主要机理本文档共101页；当前第15页；编辑于星期二\5点10分

体液免疫异常有多种自身抗体产生抗细胞核成份的ANA、抗SM抗体、抗ds-DNA抗体等抗细胞浆成份的抗核糖体抗体、抗心脂抗体等抗细胞膜成份的抗淋巴细胞抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体等本文档共101页；当前第16页；编辑于星期二\5点10分致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮本文档共101页；当前第17页；编辑于星期二\5点10分致病性免疫复合物

增高的原因有:清除IC的机制如补体受体或Fcγ受体异常或早期补体成分低下IC形成过多（抗体量多）因IC的大小不当而不能被吞噬或排出本文档共101页；当前第18页；编辑于星期二\5点10分

细胞免疫的异常有T细胞数量下降Th/Ts的比值下降某些细胞因子如IL-1、IL-2浓度下降等本文档共101页；当前第19页；编辑于星期二\5点10分ImmuneSystemGenesExogenousfactorEndogenous

factorEstrogenLoss

selftolerance(certainantigen)AndrogenBcellsTsuppressor↓Thelp↑“Allergy”CytokinesIncreasedAbproduction

to“autoantigen”GenesAutoantibodiesImmunecomplexformationPoorimmunecomplexclearanceExcessimmunecomplexdepositoinInflammationPathologySLE发病机制示意HumoralImmunityCellularImmunityGenesC4A↓；rbcCR1↓；MPSphagocytosis↓本文档共101页；当前第20页；编辑于星期二\5点10分三、病理本文档共101页；当前第21页；编辑于星期二\5点10分病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍本文档共101页；当前第22页；编辑于星期二\5点10分受损器官的特征性改变苏木紫小体

细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块洋葱皮样改变

小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉本文档共101页；当前第23页；编辑于星期二\5点10分消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦临床表现本文档共101页；当前第24页；编辑于星期二\5点10分起病情况暴发性急性隐匿性常先累及一两个系统，然后扩展到多系统发病前常有诱因存在本文档共101页；当前第25页；编辑于星期二\5点10分㈠全身症状约90%的患者有发热，以长期低、中度发热为多见常伴有周身不适、乏力、食欲不振、消瘦等偶有无痛性淋巴结肿大本文档共101页；当前第26页；编辑于星期二\5点10分蝶形红斑——最典型的皮损盘状红斑皮肤与粘膜病变㈠本文档共101页；当前第27页；编辑于星期二\5点10分广泛或局限性斑丘疹——见于约60%患者，多见于日晒部位光过敏现象——见于约40%患者皮肤与粘膜病变㈡本文档共101页；当前第28页；编辑于星期二\5点10分口、鼻腔溃疡——无痛或有轻微痛感30%左右曾有皮肤与粘膜病变㈢脱发——发生于约40%的患者本文档共101页；当前第29页；编辑于星期二\5点10分雷诺氏现象甲周血管炎皮肤与粘膜病变㈣本文档共101页；当前第30页；编辑于星期二\5点10分蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑本文档共101页；当前第31页；编辑于星期二\5点10分蝶形红斑盘状狼疮本文档共101页；当前第32页；编辑于星期二\5点10分手背和甲周红色皮疹日晒后大疱样皮疹本文档共101页；当前第33页；编辑于星期二\5点10分手指血管炎手指坏疽本文档共101页；当前第34页；编辑于星期二\5点10分环形皮疹

亚急性皮肤型红斑狼疮鳞屑丘疹样皮疹

本文档共101页；当前第35页；编辑于星期二\5点10分特殊皮肤类型亚急性皮肤性红斑狼疮皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕

深层脂膜炎型累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行本文档共101页；当前第36页；编辑于星期二\5点10分问题一：出现蝶形红斑，就一定是红斑狼疮吗？ 问题二：SLE病人都会有蝶形红斑吗？皮肤与粘膜病变㈠本文档共101页；当前第37页；编辑于星期二\5点10分

关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼本文档共101页；当前第38页；编辑于星期二\5点10分浆膜炎本文档共101页；当前第39页；编辑于星期二\5点10分肾损害初诊病人约50%有尿检异常肾活检80%～90%有异常尸检几乎100%有异常病程中有明显肾损害表现者约75%是SLE常见死亡原因之一本文档共101页；当前第40页；编辑于星期二\5点10分肾损害的临床表现蛋白尿血尿（肉眼或显微镜下）各种管型尿水肿高血压氮质血症晚期常发生尿毒症本文档共101页；当前第41页；编辑于星期二\5点10分SLE肾损害的临床分型急性肾炎急进性肾炎隐匿性肾炎慢性肾炎肾病综合征远端肾小管性酸中毒尿毒症本文档共101页；当前第42页；编辑于星期二\5点10分狼疮性肾炎的病理分型WHO将狼疮性肾炎分型如下：Ⅰ型——正常或轻微病变型Ⅱ型——系膜病变型（最常见）Ⅲ型——局灶增殖型Ⅳ型——弥漫增殖型（预后最差）Ⅴ型——膜性病变（多有肾病综合征表现）Ⅵ型——肾小球硬化型本文档共101页；当前第43页；编辑于星期二\5点10分狼疮性肾炎（膜型）狼疮性肾炎（系膜型）肾损害的病理肾免疫荧光呈“满堂亮”正常肾小球本文档共101页；当前第44页；编辑于星期二\5点10分终末期狼疮性肾炎本文档共101页；当前第45页；编辑于星期二\5点10分

心血管表现

心包炎心肌炎心内膜炎心瓣膜疣状赘生物本文档共101页；当前第46页；编辑于星期二\5点10分

肺、胸膜病变急性狼疮性肺炎10%胸膜炎、胸腔积液35%肺间质病变肺间质纤维化本文档共101页；当前第47页；编辑于星期二\5点10分肺间质纤维化萎缩肺间质纤维化本文档共101页；当前第48页；编辑于星期二\5点10分神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐本文档共101页；当前第49页；编辑于星期二\5点10分NP狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征本文档共101页；当前第50页；编辑于星期二\5点10分视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血本文档共101页；当前第51页；编辑于星期二\5点10分消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号与肠壁和肠系膜的血管炎有关本文档共101页；当前第52页；编辑于星期二\5点10分血液系统贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大本文档共101页；当前第53页；编辑于星期二\5点10分抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS本文档共101页；当前第54页；编辑于星期二\5点10分

五、实验室和有关辅助检查本文档共101页；当前第55页；编辑于星期二\5点10分一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNPSmRNPSSBSSA本文档共101页；当前第56页；编辑于星期二\5点10分一般检查贫血WBC减少血小板减少活动期血沉增快蛋白尿、管型尿等Coombs试验阳性本文档共101页；当前第57页；编辑于星期二\5点10分免疫学检查

自身抗体抗核抗体（AntinuclearAntibody，ANA）是结缔组织病的初筛试验1-2%的正常人低滴度阳性许多药物可引起ANA阳性慢性肝病、肺病、内分泌病某些白血病、淋巴瘤、实体瘤许多感染可引起ANA阳性：疟疾、结核、麻风、血吸虫病、克雷伯菌、EB病毒、HIV感染本文档共101页；当前第58页；编辑于星期二\5点10分免疫学检查自身抗体抗双链DNA（dsDNA）抗体是SLE较特异的抗体是SLE疾病活动的指标与SLE肾损害相关抗Sm（Smith）抗体是SLE特异性抗体对SLE的回顾性诊断有帮助本文档共101页；当前第59页；编辑于星期二\5点10分免疫学检查自身抗体抗RNP抗体高滴度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件临床常与雷诺氏现象相关联抗rRNP抗体是SLE较特异的抗体阳性患者常有狼疮性神经系统损害本文档共101页；当前第60页；编辑于星期二\5点10分免疫学检查自身抗体抗SSA（Ro）抗体在干燥综合征、SLE均可阳性与SLE皮疹及光过敏有关SSA可通过胎盘出现新生儿狼疮抗SSB（La）抗体是干燥综合征特异的抗体本文档共101页；当前第61页；编辑于星期二\5点10分免疫学检查自身抗体抗磷脂抗体与SLE反复动静脉血栓或栓塞、习惯性流产有关补体提示免疫复合物的形成有助于SLE的诊断提示狼疮活动狼疮带试验（LBT）肾活检本文档共101页；当前第62页；编辑于星期二\5点10分免疫学检查其它自身抗体抗红细胞膜抗体抗血小板抗体抗淋巴细胞抗体抗神经元抗体等均可能出现阳性此外抗组蛋白抗体约15%的SLE患者RF阳性本文档共101页；当前第63页；编辑于星期二\5点10分抗核抗体（均质型）抗核抗体（核周型-下图）本文档共101页；当前第64页；编辑于星期二\5点10分抗核抗体（斑点型）本文档共101页；当前第65页；编辑于星期二\5点10分抗核抗体（核仁型）本文档共101页；当前第66页；编辑于星期二\5点10分病理检查

皮肤狼疮带试验（lupusbandtest，LBT）活检小块皮肤，用直接免疫荧光法观察可发现在表皮与真皮交界线上有IgG、IgM、IgA及补体的沉积，呈颗粒状或线状荧光带阳性率皮损部位90%正常暴露部位50～70%本文档共101页；当前第67页；编辑于星期二\5点10分狼疮带试验（LBTIgG）狼疮带实验（LBTC3）本文档共101页；当前第68页；编辑于星期二\5点10分肾活检——可作光镜、免疫荧光、电镜、特异性组织化学染色等活动性病变—肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎慢性病变—肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩等本文档共101页；当前第69页；编辑于星期二\5点10分其它检查

CT狼疮梗死性、出血性脑病X线肺部浸润、胸膜炎超声心动图心包炎、心肌及心瓣膜病变本文档共101页；当前第70页；编辑于星期二\5点10分六、诊断本文档共101页；当前第71页；编辑于星期二\5点10分SLE分类标准

1.颧部红斑2.盘状红斑3.光敏感4.口腔溃疡5.非侵蚀性关节炎6.浆膜炎、胸膜炎或心包炎7.肾脏病变(蛋白尿>0.5克或>+++或细胞管型)8.神经系统异常(抽搐或精神症状)9.血液学异常(溶血性贫血伴网织红细胞增多或白细胞<4.0×109/L或淋巴细胞<1.5×109/L或血小板<10×1012/L,至少二次)

10.免疫学异常（LE细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或Sm抗体阳性或华康氏试验假阳性）11.ANA阳性符合上列标准的4项或4项以上可以诊断本文档共101页；当前第72页；编辑于星期二\5点10分狼疮的诊断标准D盘状狼疮蝶形红斑浆膜炎肾脏异常非侵蚀性关节炎日光过敏造血系统损害口腔溃疡免疫学异常抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAP＋BRAIN）神经系统异常本文档共101页；当前第73页；编辑于星期二\5点10分SLE活动严重程度的判定⑴癫痫发作、精神异常、脑血管病

⑵多关节炎、关节痛

⑶蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变

⑷皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡

⑸胸膜炎、心包炎

⑹溶血性贫血、血小板减少白细胞减少、淋巴细胞减少

⑺发热、疲乏等全身症状

⑻血清C3、C4水平下降

⑼抗ds-DNA滴度升高

⑽血沉加快上述指标要作连续动态观测才能准确地判断SLE活动度本文档共101页；当前第74页；编辑于星期二\5点10分SLE-DAI抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎发热1分血小板减少白细胞减少狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发2分8分4分本文档共101页；当前第75页；编辑于星期二\5点10分狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮本文档共101页；当前第76页；编辑于星期二\5点10分

七、治疗本文档共101页；当前第77页；编辑于星期二\5点10分㈠治疗原则要了解病情的活动程度及并发症、合

并症情况应遵循个体化给药原则尽量避免并及时处理某些诱发因素要正确评判各种自身抗体的检测结果本文档共101页；当前第78页；编辑于星期二\5点10分轻型和重型SLE

轻型

发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累

重型具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。本文档共101页；当前第79页；编辑于星期二\5点10分㈡非甾体抗炎药（NSAID）适应证仅有疲劳、发热、皮疹、关节痛和早期浆膜炎等表现的轻症患者用法用NSAIDs或辅以氯喹治疗宜选用副作用较小，特别是对肾脏损害较轻的COX2选择性抑制剂本文档共101页；当前第80页；编辑于星期二\5点10分㈢抗疟药物的应用作用机制抗疟药物氯喹及羟基氯喹均有抗光敏和稳定溶酶体膜的作用，是治疗盘状狼疮的主药，亦可用于控制SLE的皮肤、关节损害及光过敏用法氯喹的剂量为0.25g/d，羟基氯喹为0.2～0.4g/d，氯喹在1～2月达到疗效高峰；羟氯喹要3～6个月后起作用本文档共101页；当前第81页；编辑于星期二\5点10分应用抗疟药注意事项因可引起视网膜病变，服药后6个月应作眼底检查一次，以后每隔3个月一次氯喹累积量达450g或羟基氯喹达200g时应停服，以免眼部并发症发生本文档共101页；当前第82页；编辑于星期二\5点10分

㈣糖皮质激素的应用肾上腺皮质激素（激素）仍是目前治疗SLE的主要药物激素应用的一般原则用药要早初量要足减药要慢维持要长本文档共101页；当前第83页；编辑于星期二\5点10分糖皮质激素剂量小剂量<15mg/日强的松维持治疗<20mg起genomicaction，30分钟后起效中剂量30mg/日强的松症状较轻随剂量增加，genomicaction增加，直至200大剂量>40mg/日强的松疾病活动期mg，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响药物动力学或/和通过其他机制产生治疗作用冲击量>1000mg/日甲松龙病情危重几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势。本文档共101页；当前第84页；编辑于星期二\5点10分选药注意事项常选用强的松有肝脏损害者宜选用强的松龙不能口服者可用甲基强的松龙静滴，静注或肌注病情处于急性进展期，变应性炎症显著者亦可短期应用地塞米松用法强的松的剂量一般为每日1mg/kg，轻型可按每日0.5mg/kg，病情严重者可增至每日1.5～2mg/kg本文档共101页；当前第85页；编辑于星期二\5点10分超大剂量激素冲击疗法的指征对于急性暴发性SLE经大剂量1～2mg/kg/d激素治疗无效者有急进性肾炎综合征或近期内肾功能进行性恶化者肾活检为弥漫增殖性狼疮性肾炎（LN）或伴新月体形成者SLE脑病或危象威胁生命本文档共101页；当前第86页；编辑于星期二\5点10分超大剂量激素冲击疗法用法甲基强的松龙（MP），每次7～15mg/kg或500～1000mg/d加入5％葡萄糖液300ml中静脉滴注，约1小时滴完，每日1次，连续3天为1疗程，必要时隔1～2周重复1～2个疗程本文档共101页；当前第87页；编辑于星期二\5点10分超大剂量激素冲击疗法的并发症感染水钠潴留低血钾心功能不全、心律失常胃肠道出血一过性肾功能不全精神障碍本文档共101页；当前第88页；编辑于星期二\5点10分㈤细胞毒免疫抑制剂的应用

作用机制

抑制B细胞产生抗体减少抗原抗体复合物在肾小球的沉积应用原则不作首选不单独使用品种环磷酰胺（CTX）、环孢菌素（CSA）、硫唑嘌呤（AZA）、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤（MTX）等以CTX最为常用本文档共101页；当前第89页；编辑于星期二\5点10分CTX的应用CTX适用证对于单用激素疗效不佳或耐受者对激素有依赖活动性LN，肾功能进行性恶化肾活检为弥漫增殖性肾炎者本文档共101页；当前第90页；编辑于星期二\5点10分具体用法口服法：每日50～150mg或1～3mg/kg，分2～3次口服静注法：每次200mg加生理盐水20ml静注,每周2～3次，总剂量6～8g冲击法：一般用量8～12mg/kg加入10％葡萄糖液或生理盐水100～250ml中静脉滴注,每周1次；或每日1次连用2天,每2周重复1次；累积总剂量≤150mg/kg本文档共101页；当前第91页；编辑于星期二\5点10分CTX毒副作用明显的消化道症状引起严重脱发抑制骨髓的造血功能，引起血象减低抗感染免疫力下降代谢产物对肝脏亦有一定的毒性对性腺的毒性本文档共101页；当前第92页；编辑于星期二\5点10分㈥其它疗法1、血浆置换机制通过去除血浆中高水平的循环免疫复合物及其他炎性物质、解除单核-巨噬系统的封闭状态恢复其清除免疫复合物的功能用于药物治疗无效、病情严重者应联用应用CTX冲击治疗，以使患者获长期的缓解。副作用有低血钙、血浆过敏反应、心血管反应等本文档共101页；当前第93页；编辑于星