功能失调性子宫出血中西医结合治疗

关于功能失调性子宫出血中西医结合治疗第1页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三功血

功能失调性子宫出血病，简称功(DysfunctionalUterineBleeding,DUB）临床分类：按有无排卵分类

无排卵功血：多见于青春期、更年期有排卵功血：黄体功能不健排卵期出血月经过多第2页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三正常月经周期出血机制(传统观点)

经前黄体萎缩

p↓

E2↓

溶酶体膜破坏

磷脂酶A2↑花生四烯酸↑蛋白水解酶↑子宫内膜15羟前列腺素脱氢酶活性↓胶原酶↑间质细胞

PGF2α↑

子宫内膜螺旋小Ａ收缩

血流淤滞子宫内膜功能层血管壁

缺血，缺氧受损，扩张

出血,内膜脱落

AMPS↓第3页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

正常月经周期出血、止血机制研究进展卵巢黄体萎缩

P↓E2↓

Ｐ↓

EＴ↑ETR↑

ET1mRNA↑

TGFβ↓

ＮEP↓MMPmRNA↑经前螺旋经后基底小Ａ收缩小Ａ收缩

月经出血,止血止血

调节作用内膜修复再生

降解细胞

外基质

内膜降解

脱落

ANG-R↑

激活因子

细胞增殖

血管新生收缩

止血内膜再生

PGE2

扩血管↓

ＰIH-rpt↓ET↑经期血小板ANGⅡ↑内膜破坏第4页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三月经期

正常月经周期止血机制

子宫内膜,微血管同步化改变

E2,P顺序性共同作用

功能层

PGF2、TXB2PGEPGI2

微血管扩张,破裂

经血

经血月经24hr→5~6d

功能层内膜修复创面血小板粘附,聚集,凝血

血管收缩,新生

月经2~3天内膜脱落净

血止

第5页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血出血机制子宫内膜微环境异常功血的机制：子宫内膜脱落子宫血管舒缩子宫内膜重建

第7页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血出血机制

子宫内膜血管形成障碍

血管发育异常子宫内膜血管内皮细胞增生活性特异性增强中、晚期分泌期螺旋动脉血管平滑肌细胞（VSMC）增生指数明显降低性激素受体螺旋动脉血管平滑肌细胞（VSMC）增生减弱甚至停滞可导致形态学异常VSMC产生螺旋动脉卷曲、扭曲

第8页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血出血机制

子宫局部生长因子及受体异常增生中、晚期及分泌期子宫内膜局部硷性成纤维生长因子（bFGF）及其受体明显VSMC增殖子宫内膜细胞的增生血管发育的异常、内膜修复影响子宫内膜VEGF水平血管内皮细胞tpA合成血管通透性—血管纤溶系统激活子宫内皮细胞释放NO—血管扩张子宫内膜腺上皮ET表达明显--螺旋动脉收缩第9页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血出血机制

血管舒缩功能障碍子宫局部血管活性物质包括：ET、NO、AT、PGF2α月经包括螺旋动脉动脉收缩、子宫内膜功能层脱落基底层血管收缩（促发止血）扩张系列复杂的过程子宫内膜NO水平血管的扩张血小板凝集抑制月经过多子宫平滑肌细胞舒张ET的减少基底层血管收缩子宫内膜再生修复障碍子宫内膜ATⅡ受体水平表达均明显螺旋动脉发育较差，血管收缩力出血时间长、月经过多和不规则出血PGF2α螺旋动脉动脉收缩第10页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血出血机制

雌孕激素受体异常有排卵功血：子宫内膜ER、PR浓度在分泌晚期升高ER升高致流血量增加无排卵型功血：内膜具高水平的ER致月经流量增加第11页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血出血机制

子宫内膜上皮细胞凋亡率增加子宫内膜的凋亡受E2、P水平的调控P水平的下降可诱导凋亡发生子宫内膜功能层腺上皮细胞凋亡发生率：增生早、中期增生晚期、分泌早、中期分泌晚期凋亡经期凋亡发生功血患者子宫内膜上皮细胞凋亡率较高P水平E2水平诱导凋亡发生导致子宫内膜不规则脱落

第12页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三功血与激素关系的出血类型雌激素撤退性出血：

无优势卵泡发育、优势卵泡闭锁卵泡期全部或部分切除性腺或切除性腺者单投入外源性雌激素停后刺激内膜生长一定厚度第13页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三功血与激素的关系出血类型雌激素突破性出血：相当量或小量雌激素、长期刺激无孕酮作用，影响内膜生长间质、血管、腺体发育不同步溶酶体不稳定，释放水解酶雌激素波动>50％引起的出血雌激素绝对或相对不足第14页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三功血与激素关系的出血类型

孕激素突破性出血：保持内膜稳定性的P/E2比例为10：1

P/E2比例异常引起的突破性出血雌激素量在阈值以下第15页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三病因病机

青春期功血

青春期出现与成熟：精神、型体、生理→成熟阶段，特点:H：对-EP敏感性GnRH合成、释放P：分泌Gn模式改变—LH

、脉冲式分泌及昼夜波动与FSH分泌同步O：与肾上腺皮质激素、降黑色素调节作用有关

H—-EP抑制作用—GnRH

-FSH

LH排卵

E2

青春期功血发病机理：H—P—O轴调节不完善

第16页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第17页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三青春期无排卵功血特点FSH呈低水平，缺少正反馈，无LH峰值各级卵泡生长，无排卵，卵泡自行闭锁

E2水平高低不一，但E2相对是足够的P水平低下子宫内膜增生或增生过长，内膜脱落不完全月经周期、经期、经量均无明显规律性、自限性出血多可伴贫血第18页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三更年期功血发病机理

第19页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血病理

无排卵功血:卵巢：各级生长卵泡,无排卵、黄体卵泡成团、卵泡膜细胞增生黄素化、白膜增厚内膜：增生期,增生过长,不典型增生第21页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血诊断

病史,体征排卵功能测定:BBT,VS,CMS,FSH,LHT,PRL.BScan：卵泡、排卵、内膜厚度诊刮其他内分泌功能:甲状腺,肾上腺.血象

第22页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血治疗—止血西药治疗：

一般止血药性激素止血

第23页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三一般止血药抗纤溶药：抗纤溶酶药，甲灭酸、萘普生6氨基己酸有效（功血者第2天内膜组织纤维蛋白酶原激活活性增加）止血敏：消炎痛：前列腺素合成抑制剂第24页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三性激素治疗原则一般分止血、调节周期、诱发排卵三阶段青中年：诱发排卵更年期：控制出血量调整周期防止内膜癌变第25页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血治疗--性激素止血内膜生长法:内膜修复止血，青春期功血

内膜脱落法：内膜脱落后，再修复止血（青春期功血、育龄期、更年期功血）内膜萎缩法：更年期功血

第26页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三激素药物的治疗作用-孕激素对抗内膜增生：诱导内膜产生17β-OHSDαse→E2→E1

抑制ER受体-E2活性↓减少有丝分裂及内膜增生阻抑增生过长内膜萎缩血管扩张、子宫内膜血流量↓第27页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三激素药物的治疗作用-孕激素内膜分泌反应：内膜间质呈假蜕膜层覆盖细胞溶酶体膜稳定改变组织脆性PGs前体花生四烯酸

PGF2a/PGE2血管收缩撤药性流血：内膜基底—海绵层交界处脱落完整，缩短出血时间

第28页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三激素药物的治疗作用-孕激素内膜血管平滑肌、内膜细胞无PR，仅ER

E2可使子宫血管扩张，增加子宫内膜血流量

P对抗E2、降低ER，减轻E2对子宫血管内膜血流量第29页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三孕激素制剂

种类性能制剂规格作用时间

E2活性T活性抗E抗TP活性黄体酮--+-10-20mg/支1-2d口服微粒黄体酮--+-强100mg/粒已酸孕酮--+-强125-250mg/支10-14d醋酸甲孕酮-±+-强50-150mg/支14dMPA--+-强2mg/片1-3d醋酸甲地孕酮-±--强1mg/片1-3d氯地孕酮--++强2-6mg/片1-3d醋酸环丙孕酮---+强1mg/片1-3d炔诺酮±++-强0.625mg/片1-3d18甲基炔诺酮-++-强0.3mg/片1-3dTibolone（Livial）±±-

-强2.5mg/片

第30页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三激素药物的治疗作用-雌激素

雌激素：内膜增生修复内膜细胞PR↑毛细血管水平凝血纤维蛋白原↑凝血因子↑促进血小板聚集↑降低毛细血管通透性

第31页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三雌激素制剂

种类效能制剂规格作用时间生理替代量

倍美力弱0.3mg，0.625mg/片2d1.25mg/d

1.25mg/粒

微粒17-βE2强1-2mg/粒2d1-2mg/d苯甲酸E2较强1-2mg/支2-3d0.5mg/dEE强0.125mg，0.05mg2d0.125-0.05mg/d0.005mg/片CEE强2mg，3.3mg/片1m2-3.3mg/dE3醚强2mg，5mg/片2-4w2mg，5mg/2-4wDes强0.5mg，1mg/片2d1mg/d补佳乐强1mg/片2d2mg/d

第32页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三激素药物的治疗作用-雄激素雄激素：减轻盆腔充血，减少出血量

抗促性腺激素及E作用

第33页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三性激素复合制剂

种类制剂规格作用时间用法复方黄体酮1ml/支2-3d1mgqd*3-5d三合激素1ml/支2-3d1mgqd*3-5dDian-35CPA2mg2d1片qd*21dEE0.035mgOrganon地索高诺酮0.15mg2d1片qd*21dEE0.03mg2d第34页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三止血原则8小时内有显效；48~72小时内血止选用药物及首剂量视体内雌激素水平、流血量、流血天数而定血止后每隔3天，减少1/3量递减至维持量治疗效果差者，需进一步检查（包括做妇科检查），常规做超声检查、尤其更年期往往先诊刮，需除外器质性疾病第35页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第36页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

性激素止血孕激素：长期雌激素作用或雌激素水平偏高,月经过多等炔诺酮，安宫黄体酮，甲地孕酮

雌激素：雌激素水平偏低，经量偏少、淋漓不尽的中青年黄体酮：复方黄体酮：月经淋漓不尽，予以撤退性出血--药物性刮宫作用

T，P疗法：更年期经量多，经期淋漓不尽药物性刮宫作用雌孕激素合并或序贯疗法：止血效果好妈富隆：高效低剂量复合甾体避孕药（地索高诺酮150mg，炔雌醇30μg）1#、qdx21d、po、MC3d起，下一周期经量多>80ml，则服法同前治疗第37页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三性激素止血的副反应炔诺酮：肝损、血栓、心血管发病率增加脂蛋白系统受损、体重增加等雌激素：内膜增殖、增加子宫内膜血流量内膜脱落不完整出血量多，时间长

第38页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三促排卵雌激素：小剂量、周期疗法

克罗米芬：有一定雌激素水平者

hCG针：有一定雌激素水平，卵泡成熟E、P正反馈缺乏者

第39页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血治疗-调整周期

一般用生理剂量2-3周期

雌孕激素序贯法：青春期或雌激素水平偏低者

雌孕激素合并疗法：体内雌激素水平偏高，病程长者

孕雄激素合并用法：中年或更年期子宫内膜增长过长者

第40页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

采用“塞流，澄源，复旧”即急则塞流固脱血少后澄流清本血止后调理复旧

中医治疗原则第41页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

无排卵功血治疗--止血

血热妄行型：治则：养阴清热，凉血固经方药：清热固经汤加减清滋之品：丹皮、生地、地骨皮、白薇、炒黄芩苦寒泻降伤阴之品参慎用第42页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三气不摄血型治则：温阳益气，固经摄血方药：补中益气汤合理中汤加减

参第43页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血治疗--止血

气血瘀滞型治则：活血化瘀，祛瘀生新方药：桃红四物汤合失笑散加减

第44页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三止血药收敛止血、凝血仙草：三七白芨血余碳陈棕碳乌碳第45页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三无排卵功血

中药人工周期及促排卵的辨证论治

治则:补肾--活血化瘀--补肾—活血调经

第46页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第47页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三促卵泡汤

肾阳虚

熟地，淮山药菟丝子,巴戟肉仙灵脾，仙茅当归，川芎

肾阴虚

熟地，淮山药

菟丝子，苁蓉女贞子，旱莲草制首乌

第48页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三促排卵汤

肾阳虚

当归，丹参桃仁,茺蔚子川断，香附鸡血藤，桂枝

肾阴虚

当归，赤芍熟地,泽兰桃仁，杞子香附

第49页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三促黄体汤

肾阳虚熟地，淮山药苁蓉,菟丝子葫芦巴,琐阳首乌，川断阿胶，当归

紫石英、蛇床子

肾阴虚

熟地，菟丝子苁蓉，首乌龟板,女贞子旱莲草，杞子丹皮

第50页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三黄体功能不健

（LutealPhaseDeficiency，LDP）

LDP病因病机：黄体分泌P数量异常和（或）子宫内膜孕酮受体对P反应不良在H-P-O轴水平上影响卵泡发育，成熟排卵因素，黄体合成类固醇激素、inhibin、PGS异常oxytocin、GF自分泌、旁分泌调节异常第51页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三活血调经汤

肾阳虚当归，熟地

白芍,丹参茺蔚子，赤芍泽兰，香附肾阴虚

当归，熟地赤芍,丹参泽兰，茺蔚子香附

第52页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第53页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三病理按Noyes法分类子宫内膜分泌时相成熟延迟>2d以上分泌不足，不同步MC5-7d，子宫内膜增生相和分泌相并存激素受体ERC，PRC，PRN第54页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三诊断

第55页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三处理

西医治疗第56页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三中药治疗

第57页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三月经过多

（menorrhea）

正常月经：

子宫松弛血小板积聚↓--子宫血流量↑利孕卵着床（LP）

第58页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三月经过多发病机理

经血、子宫内膜TXB2↑纤溶酶活性↑PEG2血小板积聚↑

血粘度↑

毛细血管网紊乱↑

血栓形成

消耗大量凝血因子

血凝↑纤溶↑

血瘀

血管脆性↑

皮肤瘀块舌质瘀点经血多夹块

FDP↑

纤维蛋白沉积受阻

内膜血管闭合

凝血↓

纤溶亢进

月经过多

PGE2↑PGE2↓

PGF2α↑

子宫收缩乏力

血管舒张

气阴二虚阴虚内热

瘀阻胞络瘀阻胞络

tpA↑

月经过多

第59页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

诊断病史：生育年龄，流产，装环，产后等引起月经正常：BBT双相，经量>80ml/周期继发性贫血症状，RBC↓，Hb↓妇检，B超正常血管脆性试验（+）经前诊刮：分泌期子宫内膜、血管内瘀血第60页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三治疗

西药

中药：辨证论治

物理疗法诊刮止血

第61页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三中药辨证论治

气阴二虚瘀阻胞络

证侯：经量多，色淡瘀块，面色不华，怠倦乏力，头昏目眩，心悸气短，少腹坠感腑行不实舌脉证：舌胖，质淡有齿印，脉细数软PGSTXB2↑，PGE2↑

治则：益气养阴，固经摄血祛淤止血方药：举元煎加减宫泰冲剂阴虚内热瘀阻胞络

证侯：经量多，色暗红，瘀块,烦躁思怒，口渴引飮，五心烦热，腑行干结