肺栓塞护理查房演示文稿

肺栓塞护理查房演示文稿本文档共86页；当前第1页；编辑于星期三\16点28分优选肺栓塞护理查房本文档共86页；当前第2页；编辑于星期三\16点28分肺栓塞的现状发病率高：仅次于CAD和HBP。易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。不经治疗死亡率高：达20%-30%。明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%本文档共86页；当前第3页；编辑于星期三\16点28分

查房内容

病史汇报肺栓塞的相关知识针对该患者提出主要的护理诊断及措施肺栓塞的健康指导本文档共86页；当前第4页；编辑于星期三\16点28分一病史汇报本文档共86页；当前第5页；编辑于星期三\16点28分病史汇报林XX，女，65岁，右乳腺癌改良根治术术后2天（）上厕所时突发意识丧失，呼之不应、大汗淋漓，血压75/47mmHg、心率90次/分，呼吸28次/分，氧饱和度70%，随即出现呼吸、心跳骤停心肺复苏后转ICU，转入时再次心肺复苏转入诊断：心肺复苏术后，右乳腺癌诊疗计划:完善三大常规、生化2、心肌酶谱2、电解质2、心电图等相关辅助检查，呼吸机辅助呼吸，冰帽脑保护，多巴胺与异丙肾维持血压、补液扩容等对症支持治疗本文档共86页；当前第6页；编辑于星期三\16点28分病史汇报：上级医师查房深昏迷，双瞳无光反射，体温升高，大剂量血管活性药物维持循环心跳停止原因不明，结合病史，考虑心源性因素可能性大，患者有手术史，D-二聚体极高，不排除肺栓塞可以行四肢血管彩超，了解血管有无血栓等情况2013.03.0608:30死亡本文档共86页；当前第7页；编辑于星期三\16点28分心肺复苏术后

MODS

呼吸循环衰竭、肝功能损害肾功能损害、代谢性酸中毒电解质紊乱、凝血功能障碍右乳腺癌修正诊断本文档共86页；当前第8页；编辑于星期三\16点28分血液分析日期WBCNERBCHBHCTPLT2013.2.256.12724.6313539.82382013.3.329.1972.92.98326.51752013.3.412.9785.12.587422.3123肝肾功日期BUNCRUAASTTBILALB2013.2.254.946.430717.412.1492013.3.36.1103.2586409.114.7

332013.3.412.1253.4597496.18.525.4本文档共86页；当前第9页；编辑于星期三\16点28分血气分析日期2013.3.12013.3.32013.3.3时间15.1814.1216.00PH7.527.277.14PCO2294134PO218132138Lac1.57.8＞15HCO323.718.811.6BE0.8－8.1－17.4AaDO2－9125478本文档共86页；当前第10页；编辑于星期三\16点28分电解质日期KNACLCO2CPAG2013.2.254.49140.510522.5132013.3.33.216313418.8102013.3.4417214311.318肌酶谱日期LDHHBDHCKCKMBTnI2013.3.3484.26297361671.882013.3.41583.91351283510413.89血凝日期PTINRAPTTFIBD二聚体2013.2.2511.10.9431.83.33－2013.3.314.11.19374.39352602013.3.413.11.1137.84.51－本文档共86页；当前第11页；编辑于星期三\16点28分本文档共86页；当前第12页；编辑于星期三\16点28分本文档共86页；当前第13页；编辑于星期三\16点28分本文档共86页；当前第14页；编辑于星期三\16点28分本文档共86页；当前第15页；编辑于星期三\16点28分二肺栓塞相关知识本文档共86页；当前第16页；编辑于星期三\16点28分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;

包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞本文档共86页；当前第17页；编辑于星期三\16点28分静脉血栓栓塞症(VTE)：深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）肺栓塞（PE）全身静脉系统栓子右心内或外源性栓子肺血栓栓塞症（PTE）

PE最常见类型血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）PTE和DVT是同一种疾病不同阶段不同部位DVT和PTE是同一种疾病本文档共86页；当前第18页；编辑于星期三\16点28分PE与DVT在DVT患者中，肺扫描显示通常有50%的患者有无临床症状PE90%的PE来源于下肢DVT确诊PE者70%发现有DVTDVT和PE具有相同的危险因素本文档共86页；当前第19页；编辑于星期三\16点28分肺栓塞的危险度分层临床表现：休克或低血压右心功能不全：右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重心肌损伤：心肌肌钙蛋白T或I阳性高危肺栓塞只要出现休克或低血压，无论是否有右心功能不全和心肌损伤肺栓塞早期死亡风险>15%溶栓或血栓摘除术中危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标至少有一个阳性肺栓塞早期死亡风险3%-15%住院治疗低危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标都为阴性肺栓塞早期死亡风险<3%早期出院或院外治疗本文档共86页；当前第20页；编辑于星期三\16点28分本文档共86页；当前第21页；编辑于星期三\16点28分危险因素发生静脉血栓的重要因素血流的瘀滞血管壁的损伤高凝状态本文档共86页；当前第22页；编辑于星期三\16点28分

危险因素血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。本文档共86页；当前第23页；编辑于星期三\16点28分

危险因素继发危险因素：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术植入人工假体等骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症长途旅行本文档共86页；当前第24页；编辑于星期三\16点28分危险因素

遗传性因素抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等本文档共86页；当前第25页；编辑于星期三\16点28分肺栓塞发病机制

对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血本文档共86页；当前第26页；编辑于星期三\16点28分肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症本文档共86页；当前第27页；编辑于星期三\16点28分肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降本文档共86页；当前第28页；编辑于星期三\16点28分肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加本文档共86页；当前第29页；编辑于星期三\16点28分肺栓塞（PE）的临床症状

典型肺梗死三联症状呼吸困难胸痛咯血仅占1/3特别强调“不能解释”的呼吸困难“胸痛”硝酸甘油等不能缓解警惕“晕厥”临床症状体征发热紫绀呼吸次数增加窦性心动过速P2

亢进收缩期杂音三尖瓣返流性杂音胸膜摩擦音晕厥猝死临床表现缺乏特异性注意鉴别诊断本文档共86页；当前第30页；编辑于星期三\16点28分本文档共86页；当前第31页；编辑于星期三\16点28分诊断策略与证据--实验室检查常规筛选检查:动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）特殊影像学检查：超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）名目繁多，注意结果解读本文档共86页；当前第32页；编辑于星期三\16点28分血液学检查--缺乏特异性价值WBC↑（＜15×109/L

）血沉↑胆红素↑谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或↑本文档共86页；当前第33页；编辑于星期三\16点28分动脉血气分析低氧血症(PaO2﹤80mmHg88%)低碳酸血症(93%)P(A-a)O2增大(86%~95%)P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响本文档共86页；当前第34页；编辑于星期三\16点28分肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一组确诊肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%动脉血气分析本文档共86页；当前第35页；编辑于星期三\16点28分一组43例证实肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大块肺栓塞,PaO2>80mmHg

结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞动脉血气分析本文档共86页；当前第36页；编辑于星期三\16点28分心电图PE心电图表现呈一过性，应动态观察SIQⅢTⅢV1-4T波倒置IRBBB或CRBBBavL导联S波>1.5mm；胸前导联过渡区左移至V5导联肢体导联QRS波群低电压（<5mm）TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗钝挫折ECG示SIQIIITIIII导II导III导本文档共86页；当前第37页；编辑于星期三\16点28分心肌肌钙蛋白T（CTnT）

用于PE危险分层阳性多见于院内死亡者低血压者心源性休克者为30天病死率的独立预测因素本文档共86页；当前第38页；编辑于星期三\16点28分D-二聚体正常参考值为<500μg/L阳性不能区分PE、DVT，感染、肿瘤等酶联免疫吸附法（ELISA）敏感度高低或中度临床可能性的患者阴性可排除半定量乳胶凝集法敏感度低国内多数医院采用低度临床可能性患者阴性可排除阴性不排除PET本文档共86页；当前第39页；编辑于星期三\16点28分胸部X线平片胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大本文档共86页；当前第40页；编辑于星期三\16点28分加压静脉超声(CUS)及心脏超声CUS对于近端DVT,CUS的灵敏度超过90%而特异度约为95%CUS检测近端DVT阳性可确诊PE在临床可能性低或中度患者，V/Q显像呈低或中度可能性且CUS阴性可排除PECUS可减少SDCT的总假阴性率，还可用于有CT禁忌证的患者心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加肺动脉压增高本文档共86页；当前第41页；编辑于星期三\16点28分肺通气/灌注（V/Q

）扫描肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）本文档共86页；当前第42页；编辑于星期三\16点28分肺通气/灌注（V/Q

）扫描诊断肺栓塞最有价值的无创性方法之一肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或者接近正常正常者中仍有4%-5%为亚临床的PE。本文档共86页；当前第43页；编辑于星期三\16点28分CT检查CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象肺动脉中充盈缺损中心型、偏心型、附壁型或漂浮型直接征象阳性可确诊PTECTPA间接征象胸膜增厚及胸腔积液肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区肺内实变影“马赛克”征螺旋CT血管造影可清楚地显示4-5级肺动脉分支，直径2mm，正常不能除外亚段水平的梗塞本文档共86页；当前第44页；编辑于星期三\16点28分CTA（CT血管造影）本文档共86页；当前第45页；编辑于星期三\16点28分CTA（CT血管造影）本文档共86页；当前第46页；编辑于星期三\16点28分磁共振（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；可将肺动脉7-8级分支清楚地显示，可以显示分布于肺动脉小分支内的栓子，并可显示外周肺动脉血栓适用于碘造影剂过敏的患者部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”本文档共86页；当前第47页；编辑于星期三\16点28分肺动脉造影（PAA）肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象无绝对禁忌，在非侵入性检查结果不明确时应用死亡率为0.2%本文档共86页；当前第48页；编辑于星期三\16点28分肺动脉造影诊断局限性尽管为“金标准”，但结果并非确凿无疑对亚段水平血管栓塞尚难以显示有研究：840名临床疑有PE，肺动脉造影正常随访3个月，发现有16名患者发生DVT有胸部症状但肺动脉造影正常者应适当抗凝本文档共86页；当前第49页；编辑于星期三\16点28分PTE的诊断疑诊如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：动脉血气分析心电图检查

X线检查超声心动图血浆D-二聚体本文档共86页；当前第50页；编辑于星期三\16点28分PTE的诊断确诊在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气／灌注扫描螺旋CT和电子束CT

磁共振显像（MRI）肺动脉造影本文档共86页；当前第51页；编辑于星期三\16点28分PTE的诊断求因寻找PTE的成因和危险因素，对某一病例只要疑诊PTE，应进行进一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。本文档共86页；当前第52页；编辑于星期三\16点28分PTE的治疗一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器本文档共86页；当前第53页；编辑于星期三\16点28分一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理：监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗呼吸循环支持治疗：有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺本文档共86页；当前第54页；编辑于星期三\16点28分治疗方法与策略治疗目标为抢救生命、稳定病情、再通血管。治疗方式包括急性期治疗、长期抗凝和预防等对于具有PE高危和中危因素，但等待诊断的患者，可立即予以抗凝治疗对于已确诊的PE患者，应根据危险分层选择合理的治疗方式，除一般心肺支持外，还可以采取减轻或解除血栓负荷、抗凝及预防性置入腔静脉滤器等措施本文档共86页；当前第55页；编辑于星期三\16点28分治疗方法与策略减轻/解除血栓负荷溶栓外科手术取栓 经导管取栓/碎栓抗凝治疗下腔静脉滤器本文档共86页；当前第56页；编辑于星期三\16点28分治疗方法与策略抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服）抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。本文档共86页；当前第57页；编辑于星期三\16点28分抗凝--肝素的应用方法负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板本文档共86页；当前第58页；编辑于星期三\16点28分抗凝--低分子肝素血小板减少症发生率较普通肝素低，可在疗程大于7d时每隔2—3d检查血小板计数建议普通肝素、低分子肝素至少应用5d，直到临床症状稳定方可停药对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间本文档共86页；当前第59页；编辑于星期三\16点28分抗凝--低分子肝素使用低分子肝素一般情况下无需监测；但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Xa因子活性来调整剂量对于有高度出血危险及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物本文档共86页；当前第60页；编辑于星期三\16点28分抗凝--华法林肝素应用后第1－3天内开始口服初始剂量：2.5～3.0mg／d治疗目标：INR达监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR抗凝时间：3－6个月副作用：出血本文档共86页；当前第61页；编辑于星期三\16点28分溶栓适应证2个肺叶以上的大块PTE者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体循环低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的PTE患者PTE后出现窦性心动过速的患者本文档共86页；当前第62页；编辑于星期三\16点28分溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓本文档共86页；当前第63页；编辑于星期三\16点28分溶栓治疗禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证；相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创伤、重度高血压、严重肝肾功能不全等。

本文档共86页；当前第64页；编辑于星期三\16点28分溶栓治疗

并发症：最严重的并发症是出血，发生率约为5％其它副作用有：发热、过敏反应、低血压、呕吐等本文档共86页；当前第65页；编辑于星期三\16点28分溶栓方法药名给药方法尿激酶欧洲方案：先予以负荷剂量4400IU/kg在10分钟内输入，再以维持量4400IU/kg·h维持12-24小时中国专家共识（2010）建议：20000IU/kg·2h静脉滴注链激酶先以负荷剂量25万IU在30分钟内输入，再以维持量10万IU/h维持12-24小时rtPA以100mg输注2小时或0.6mg/kg在15分钟内输入（最大剂量为50mg）绝对禁忌证：活动性内出血，近期的自发颅内出血本文档共86页；当前第66页；编辑于星期三\16点28分三护理诊断及合作性问题并发症心脏骤停气体交换受损与通气比例失调有关心输出量减少与肺血管阻力增高有关恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关有受伤的危险出血与抗凝治疗有关疼痛与肺部血栓引起局部血管腔堵塞、组织缺血、缺氧有关潜在并发症重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞本文档共86页；当前第67页；编辑于星期三\16点28分

四护理措施本文档共86页；当前第68页；编辑于星期三\16点28分

（一）并发症心脏骤停

立即抢救：行胸外心脏按压和球囊辅助呼吸，并迅速通知医生。如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。迅速准确地配合抢救并做好记录。本文档共86页；当前第69页；编辑于星期三\16点28分（二）保持氧气供需平衡卧床休息，减少机体氧耗绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周给氧有呼吸困难，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2。本文档共86页；当前第70页；编辑于星期三\16点28分（三）抗凝与溶栓治疗的护理

按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。肝素或低分子肝素：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置动脉留置针以便取血。

本文档共86页；当前第71页；编辑于星期三\16点28分（四）镇静止痛

肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用本文档共86页；当前第72页；编辑于星期三\16点28分（五）监测呼吸及重要脏器的功能状态对高度怀疑或确诊PTE的病人，需住监护病房，对病人进行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗。呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。本文档共86页；当前第73页；编辑于星期三\16点28分意识状态：有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人右心功能不全的表现：有无颈静脉充盈度增高肝大、肝颈静脉回流征阳性下肢水肿静脉压升高当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。本文档共86页；当前第74页；编辑于星期三\16点28分心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，监测心电图的动态改变，有利于肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常，需严密监测病人的心电改变。本文档共86页；当前第75页；编辑于星期三\16点28分

（六）体位护理

急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床休息。卧床期间,定时更换体位。合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20～30°,膝关节屈曲15